腰椎椎弓根钉内固定 椎间融合PPT课件.ppt

腰椎椎弓根钉内固定 椎间融合淮安市中医院骨伤科秦树连 1 腰椎椎弓根钉内固定术是治疗腰椎间盘突出 腰椎不稳 腰椎滑脱的常用手术路径 其手术目的主要有两个 一是切除椎体后缘及椎关节增生的骨刺 切除突出的椎间盘 直接解除对神经根脊髓及椎动脉的压迫 二是通过椎弓根螺钉内固定 椎间盘植骨 使椎间盘融合 达到稳定腰椎 消除对神经根 脊髓 交感神经及椎动脉的动态刺激 椎弓根螺钉内固定术具有稳定性高 三柱固定 固定节段少 影响脊柱活动度小等优点 2 一 名词解释 椎管狭窄 临床上以退变性椎管狭窄为最多见 包括 1 椎间盘蜕变2 随之而来的是椎体唇样增生3 后方小关节也增生 肥大 内聚 突入椎管4 椎板增厚5 黄韧带增厚 甚至骨化 3 其他原因也可引起椎管狭窄 1 腰椎滑脱2 中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄3 继发性 如全椎板切除后形成的瘢痕4 腰椎爆裂骨折 椎体向椎管内移位 4 椎间盘的解剖 椎间盘由软骨板 纤维环和髓核构成 1 软骨板即椎体的上下软骨面 作为髓核的上下界 与相邻椎体分开 该软骨具有承力 防止椎管受压作用 只要软骨板保持完整 椎体就不会因压力发生吸收 同时软骨板具有半渗透膜作用 在渗透压下 某些物质可扩散至无血管的椎间盘 5 椎间盘的解剖 2 纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成 纤维环各层呈斜形和环形方向走行 彼此交错 相邻两层之间借粘合物质相连 有弹性 是椎间盘负重的主要组织 与上下软骨板和脊柱前 后纵韧带紧密相连 6 椎间盘的解剖 3 髓核椎间盘中心部分为髓核 由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成 给占椎间盘的50 60 髓核一般位于纤维环的中部 偏后 其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定 可随外界的压力改变位置及形状 髓核的特殊结构使其具有缓冲力 人体大脑震荡有保护作用 又可有一定活动度以保证具有弹性 7 椎间盘的解剖 8 二 组织解剖 腰椎共有5块 腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚 主要由松质骨组成 外层的密质骨较薄 椎体呈横肾形 上下面平坦 周缘有环形的骺环 环中骨面粗糙 为骺软骨板的附着处 前面较后面略凹陷 9 二 组织解剖 10 组织解剖 椎间盘的作用 对脊柱具有连接 稳定 增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用 11 三 临床表现 典型症状是间歇性跛行 即走路一段距离后 出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木 疼痛 酸胀 无力等感觉 大多在股外后至小腿外后或外前 停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失 或再向前走一段距离后 上述症状又出现 多以单纯中央型椎管狭窄症多见 12 三 临床表现 L4 L5或L5 S1是椎间盘好发的阶段坐骨神经由腰4 骶3脊神经组成腰4 5脊神经支配腰 坐骨神经 小腿前 外侧 主要 足底 主要 腰5 骶1脊神经支配小腿后侧 外侧 次要 足底 足外侧腰1 4脊神经支配大腿 小腿前侧及内侧 13 三 临床表现 主要临床表现 14 脊柱手术三大原则减压固定融合 15 固定原则重新再分配脊椎载荷限制局部运动从而维持稳定在稳定的环境中 促进坚固的骨融合 16 脊柱融合术原理 以病变椎体为中心 在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合 使其成为一个整体 17 作用 限制运动 维持解剖 防止畸形发生 18 椎弓根钉内固定是通过撑开 加压 防旋转等三维矫正能力 保证融合阶段的稳定 提高骨性融合率 并与后路减压同时进行 使减压 融合 固定一期完成 同时可以恢复椎间隙的高度 调整生理弯度 19 椎间盘融合器 IFC 的植入保证减压的彻底性 提高融合率 并且维持椎间隙的高度和生理弯度 术后可以早期下床活动 20 四 基础操作 1 麻醉方法 硬膜外麻醉或静吸复合麻醉 2 手术体位 俯卧位 双上肢向前平放 膝 踝 胸 耻骨联合放软垫 3 手术切口 腰椎后路正中切口 4 特殊物品 髓核钳 专用包 单 双极 C 臂X线透视机 负压球 棉片 骨蜡 5 20毫升注射器 小刀片 21 四 基础操作 体位摆放满意的手术体位是手术成功的重要保证 安置体位时 躯体应保持平衡 防止旋转和扭曲 这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径 避免误伤神经 重要血管等组织 头面部置软枕 双臂向前平放 外展至70 不超过90 取前臂稍屈并内旋位 以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤 肘部放置棉垫加以保护 防止尺神经受压 胫骨下放一软枕 高度以脚尖能自然悬空为准 另外 腹部悬空很重要 这样能维持正常的呼吸功能 同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血 才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血 22 23 五 手术方法 1 消毒皮肤 铺单方法 同腹部铺单 4块治疗巾 先臀部后上侧 先对侧后近侧 下方 上方各铺大方单和中单 最后铺大敷单 术野贴手术薄膜 递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤 干纱布擦干 贴手术薄膜 固定单双极和吸引器 24 五 手术方法 25 五 手术方法 26 五 手术方法 2 以病椎为中心 向上 下各2 3个棘突纵行切开皮肤 皮下及腰背筋膜 递23号刀切皮 有齿镊 电刀切开 干纱布拭血 皮钩牵开暴露 3 于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处 递电刀切开 4 骨膜下分离侧骶棘肌 于椎板与肌肉间填塞干纱布 显露椎板 递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离 27 五 手术方法 28 五 手术方法 5 探查 确认有病变的椎间隙 递扣克钳 探查有病变的间隙 6 根据Roy Camille或Magerl定法 在病变椎间隙上 下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉 递定位针 注意分清左右侧 小骨锤 29 五 手术方法 Roy Camille法 上 下关节突中央的垂直线交点下1 处垂直进入注意 神经根与椎弓根很接近 在其内下方 故在椎弓根的内下是最危险的部位 则在外上部钻孔比较安全 30 五 手术方法 31 五 手术方法 7 确定椎弓根螺钉的位置 方向 深度 并确定探查 减压 固定椎体节段是否正确 递纱布填于切口 术野盖中单或C 臂X线机接收端罩无菌布罩 行C 臂X线透视 8 调整位置满意后 准备放椎弓根螺钉 准备椎弓根钉器械 选择术者所需不同长度 直径适宜的 U 形螺钉备用 32 五 手术方法 螺钉位置不良 1 过长 穿过椎体前缘皮质 致大血管损伤2 位于椎体外侧 固定作用减弱3 角度过大 进入椎管 造成脊髓损伤4 位置过低 易损伤神经根5 加压过度 椎体前凸 椎间孔狭窄 神经管受压 33 五 手术方法 1 去除一个定位钉 取出定位钉 递吸引器头吸引 保持定位钉所在小孔干净 2 用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔 递椎弓根锥 3 用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度 递椎弓根探针 4 植入 U 型螺钉 至满意的深度 递些 后将 U 形螺钉固定在将钉上递术者 5 同法于另外定位钉的位置 植入 U 形螺钉 配合同上 34 五 手术方法 35 五 手术方法 9 准备安装后方固定棍 准备相应的器械 1 选择适当长度的固定棍 并预弯成与腰前凸一致的弧度 递术者所需长度的固定棍 递弯棍器 协助术者弯棍 2 将固定棍放入螺钉 U 形槽内 递压棒器 3 将锁定盖植入固定棍 U 型螺钉间隙处 将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处 再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处 36 五 手术方法 4 初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉 递 T 形内六角扳手将螺钉拧紧 5 同法于对侧脊柱放入相同的固定棍 配合同上 6 使用撑开钳 调整两椎体间的间隙 根据术者所需递撑开器或压缩钳 7 调整满意后 再次锁紧锁固螺钉 以确保牢固 递 T 形内六角扳手 37 五 手术方法 38 五 手术方法 10 剪除病变椎间隙上 下各一腰椎的棘突 递双关节园咬骨钳去除棘突 充分暴露椎板 注意 剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织 并用湿纱布保存好 修整后将植骨用 39 五 手术方法 11 切除椎板间韧带及黄韧带 递15或23号刀在近中线切开黄韧带 40 五 手术方法 12 探查硬膜囊有无粘连 递神经剥离子2根 将黄韧带下的粘连分开 递细吸引器头吸血 注意 吸引器头上套一长为1 5cm的细橡皮管 避免在吸血时误伤神经根及硬膜 13 将上 下椎板各切除一部分 扩大椎板间隙 递术看所需要的椎板吸骨钳 咬除椎板 递神经剥离子 边吸边探查 并用纱布接取咬下的骨块 保存好 41 五 手术方法 14 暴露椎管 在神经拉钩的保护下 切开后韧带 递神经拉钩1把 保护号神经根 递15号刀切开后韧带和纤维环 15 摘除髓核 递术看所需的髓核钳 并用纱布接取咬下的髓核 装入小杯 以备术后称重 42 五 手术方法 16 植骨 1 根据融合器试模大小选择相应的Cage 填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间 外螺纹咬合上 下椎体 通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用 使椎体间沿承重轴达到骨性融合 递放Cage所需的专用器械 锤子 后行C 臂透视 43 五 手术方法 44 五 手术方法 17 在两棒之间放横联杆 增加内固定的稳定 递T型内六方改锥 横联杆18 冲洗 止血 清点器械 放置引流 递庆大盐水冲洗 单 双极电凝 点数 23号刀切皮 止血钳协助置管 皮针4号线固定 45 五 手术方法 19 1 缝合肌肉及筋膜 递9X28圆针7号线间断缝合 2 缝合皮下 递9X28圆针4号线间断缝合 再次清点数目 3 缝合皮肤 递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤 9X28角针4号成丝线缝合 4 对合皮肤 递有齿镊2把 20 覆盖切口 递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤 纱布或敷贴覆盖 46 六 注意事项 1 摆放俯卧位时 勿使突出处受压 注意保护男性患者的会阴部 防止受压2 缝合前 后逐一清点棉片数量及完整性3 进入椎管后 改用细吸引器头 头端套一橡皮胶管 以免损伤神经4 如有硬脊膜损伤 可立即修复 可用小圆针1号线或4 0 5 0滑线连续缝合5 剪下的小骨块保存好以备植骨 47 七 小结 熟悉椎弓根内固定器械的特点手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点 充分了解各种内固定是如何进行撑开 压缩 固定 椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位 患者的性别 身高进行选择 熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点 才能更好的配合术者进行手术 减少手术时间和避免一些不必要的并发症 48 七 小结 随着手术技巧的不断提高 越来越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理 科学的手术治疗 此类手术具有操作相对简便 灵活 应用范围广 复位效果好 固定可靠等特点 从而改善了患者的预后和生活质量 值得推广 手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点 充分了解各种内固定是如何进行撑开 压缩 固定 椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位 患者的性别 身高进行选择 熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点 才能更好的配合术者进行手术 减少手术时间和避免一些不必要的并发症 49 七 小结 严格无菌操作脊柱外科对无菌操作要求极为严格 一旦出现感染则导致整个手术失败 在术前 术中可应用抗菌的药物预防感染 术前应检查各项消毒是否合格 尤其在进行急诊手术时更