肺结核讲义

肺结核 首先讲课之前问大家一个问题 同学们了解结核病吗 见过结核病人吗 有什么症状 结核病是人类历史上最古老的疾病之一 人类与结核的斗争史至少有两千多年 十痨九死 痨 指的就是结核病 当时由于没有特效的药物 结核病的死亡率特别高 四大名著 红楼梦 里边的著名人物林妹妹 也就是林黛玉死于什么病 结核病 鲁迅的著名文章 药 里有讲到一个父亲到刑场向刽子手买血馒头给自己孩子治病 那个孩子就是痨病 也就是肺结核 了解这么多 那么什么是结核病呢 定义 定义 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病 可累及全身多个脏器 但以肺结核最为常见 世纪 年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器 使新发现的结核病治愈率达到 以上 世纪 年代中期以来 结核病出现全球恶化趋势 DOTS全程督导短程化学治疗策略 客观原因 感染的流行耐多药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识 放松和削弱对结核病控制的投入和管理 主观原因 流行病学 全球疫情全球有三分之一的人 约 亿 曾受到结核分枝杆菌的感染 把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等 个国家列为结核病高负担 高危险性国家 集中了全球80 的结核病例 我国疫情 高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多地区患病率差异大实施 项目的地区患病率低 同学们可能觉得结核离我们很遥远 这就是思想意识不重视 其实TB离我们很近 旁边的协和医专 一个宿舍上下铺两个同学相隔不到一个月 先后到我们科住院 首发症状都是一侧胸腔积液 后都确诊为结核 经过了解 同伴同级相似症状同学很多 学校掩盖和疾控的相关规定 CDC不会真实公布疫情 结核分枝杆菌 包括结核分枝杆菌 牛分支杆菌 非洲分支杆菌和田鼠分支杆菌 人肺结核90 以上为结核分枝杆菌 少数为牛型和非洲型 结核分枝杆菌特点 多形性 细长稍弯曲两端圆形的杆菌抗酸性 抗酸染色呈红色 抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢 增代时间为14 20小时 需氧菌 培养时间2 8周 适宜生长温度370CD左右抵抗力强 对干燥 冷 酸 碱等抵抗力强菌体结构复杂 主为类脂质 蛋白质 多糖类 结核病在人群中的传播 传染源继发性肺结核大量排菌 直接涂片法查出微量排菌 直接涂片法阴性 培养阳性 传播途径 飞沫传播 通过咳嗽 喷嚏 大笑 大声谈话产生微滴排到空气中传播 结核病在人群中的传播 易感人群自然抵抗力 与遗传因素 生活贫困 居住拥挤 营养不良有关 婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者易患 获得性特异性抵抗力 来自自然或人工感染 山区及农村居民移居城市易感 结核病在人群中的传播 影响传染性的因素 与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施 结核病在人群中的传播 化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少 活力也减弱或丧失 危害最严重的是未被发现和未给予治疗 管理或治疗不合理的涂阳患者 结核病的发生和发展 原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力 原发病灶 结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 肺组织出现炎性病灶 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结 引起淋巴结肿大 原发综合征或原发性结核 原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核 结核病的发生和发展 原发感染结核菌首次侵入人体繁殖 细胞介导的免疫系统产生特异性免疫 使原发病灶 肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖 原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶 肿大的肺门淋巴结逐渐缩小 纤维化或钙化 播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭 少量结核菌没有被消灭 长期处于休眠期 成为潜在病灶 结核病的发生和发展 吸入肺泡的结核杆菌可被吞噬细胞吞噬和杀灭 当结核杆菌数量过多或毒力强时 吞噬细胞溶解破裂 T淋巴细胞致敏一 细胞介导的免疫反应 CMI 是机体获得性抗结核免疫力最主要的免疫反应二 迟发型超敏反应 DTH 是机体再次感染结核杆菌后对细菌及其产物产生的一种超常免疫反应 不同的发病机制 Kock现象 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 结核病的发生和发展 继发性肺结核发病方式1 内源性复发2 外源性重染 基本病理变化 1 基本改变 炎性渗出增生干酪样坏死以某种病变为主 可相互转化 交互存在 病理变化转归 早期渗出性病变 可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索 增生病变或较小干酪样病变 纤维化 小硬结灶 未经化疗的干酪样坏死病变 液化或空洞 支气管播散 经化疗后干酪样病变 吸收缩小或钙化 临床表现 症状 呼吸系统症状咳嗽 咳痰咯血 1 3 1 2患者胸痛 胸膜性疼痛呼吸困难 干酪性肺炎和大量胸腔积液 全身症状午后潮热 倦怠乏力 盗汗 食欲减退 体重减轻 育龄女性月经不调 临床表现 体征取决于病变性质 部位 范围或程度 如病变范围大 可有肺实变体征 局限性干湿罗音实变征 干酪性肺炎哮鸣音见于支气管结核胸腔积液征 结核变态反应引起的过敏表现 结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等 肺结核诊断 一 诊断方法 病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史 肺结核诊断 胸部X线检查发现早期轻微结核病变 确定病变范围 部位 形态 密度 与周围组织的关系 病变阴影的伴随影像判断病变性质 有无活动性 有无空洞 空洞大小和洞壁特点 影像学诊断 肺结核诊断 胸部X线检查特点 病变多发生在上叶尖后段及下叶背段 密度不均匀 边缘较清楚和变化较慢 易形成空洞和播散病灶 方法 正侧位胸片 常能将心影 肺门 血管 纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰 肺结核诊断 肺部CT对肺结核诊断的重要作用发现胸内隐匿部位病变 包括气管 支气管病变早期发现肺内粟粒阴影肿块影 空洞 孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤少量胸腔积液 包裹积液 叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁 脊柱结核的检出囊肿与实体肿块的鉴别 肺结核诊断 3 结核菌检查排菌具有间断性 不均匀性痰涂片 初治者3份痰标本 清晨 夜间 即时痰1次痰涂片80 阳性 2次痰涂片90 阳性 3次痰涂片95 阳性痰培养 药敏time 2 6weeksPCR TB 肺结核诊断 4 纤支镜检查常用于支气管结核诊断表现为粘膜充血 溃疡 糜烂 组织增生 形成瘢痕 支气管狭窄可以病检 采集分泌物 冲洗液标本作病原学检查 肺结核诊断 结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染 而非检出结核病 对儿童 少年及青年的结核病诊断有参考意义 不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应 方法 结核菌素纯蛋白衍生物 PPD RT23 左侧前臂屈侧中上部1 3处 0 1ml 5IU 皮内注射 26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器 肺结核诊断 结核菌素试验48 72小时观察及判断结果 测量硬结的横径及纵径 平均直径 横径 纵径 2 4mm为阴性5 9mm弱阳性10 19mm阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性 肺结核诊断 结核菌素试验阴性反应 一般表明未受过结核分枝杆菌的感染 以下情况不能排除结核病 感染后4 8周内未充分建立变态反应 可阴性 营养不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌症 严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后 多为10mm以内 肺结核诊断 6 血清学诊断特异性欠强 敏感性较低 尚需进一步研究 肺结核诊断 7 其它检查血常规 一般无异常 可有白细胞升高 贫血血沉 可增快 对诊断无特异性 可作为治疗效果观察 肺结核诊断 8 T SPOT TB技术原理 结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞 效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子 IFN 检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断效应细胞存活时间短 具有特异性 可作为机体是否处于被感染指标 无论是否有临床症状 肺结核诊断 T SPOT TB技术优点特异性高 只针对结核分枝杆菌 对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感灵敏度高 在免疫力低下 受抵制人群中有很高的检出率 对活动性结核及肺外结核 敏感性大于95 3 快速简便 24小时报告结果 肺结核诊断 T SPOT TB技术意义阴性 患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞 95 以上可排除结核感染阳性 提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞 患者存在结核感染 是否为活动性结核病 需结合临床症状及其他检测指标综合判断 肺结核诊断 二 肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性活动性病变 胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影 可有中心溶解及空洞 或出现播散病灶 无活动型肺结核 胸片为钙化 硬结及纤维化 痰检不排菌 无任何症状 是否排菌5 是否耐药6 明确初 复治 肺结核分类标准 原发型肺结核 含原发综合征和胸内淋巴结结核 多见于儿童血行播散型肺结核继发性肺结核 包括浸润性肺结核 空洞 结核球 干酪性肺炎 慢纤空结核性胸膜炎 干性 渗出性 结核性脓胸肺外结核 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化增强扫描呈环形强化 原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影 广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁 小叶间隔旁 叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变 继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段包括渗出型肺结核 增殖型肺结核 干酪型肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 菌阴肺结核的诊断标准 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核 其诊断标准为 典型肺结核临床症状 x线表现抗结核治疗有效可排除其他非结核性肺部疾患PPD 5IU 强阳性 血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性 菌阴肺结核的诊断标准 肺外组织病理证实结核病变BAL液中检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1 6条中3项或7 8条中任何一项可确诊 肺结核诊断 治疗状况记录初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者 鉴别诊断 肺炎 起病急 发热 咳脓痰 抗炎治疗有效肺癌肺脓肿支气管扩张 结核病的化学治疗 化学治疗的原则早期规律全程适量联合 结核病的化学治疗 化学治疗的主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌 结核病的化学治疗 耐药性天然耐药变异菌联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性结核分枝杆菌的延长缓解期高峰浓度杀菌间歇化学治疗 顿服 A不断繁殖 B细胞内菌 酸性抑制 C偶然繁殖 D休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 现代化疗的生物学机制 结核病灶内细菌菌群的不均一性 存在着对INH SM RFP EMB自然耐药株 其发生频率各为 10 6 10 6 10 8 及10 4 为联合用药尤其2月强化期联合采用3 4种抗结核药物提供了理论依据 抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用 灭菌作用及预防耐药性产生的作用 进一步为全程及联合化疗提供依据 现代化疗的生物学机制 全价杀菌药 INH RFP在细胞内 外浓度都能达到的MIC10倍以上为全杀菌 半价杀菌药 SM可杀死细胞外病菌 PZA在细胞内杀菌 二者为半杀菌剂 抑菌药 EMB PAS等均为抑菌剂 这对化疗方案组成与选择有重要参考意义 抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用 为结核病的间歇用药提供了理论依据 常用抗结核病药物 异烟肼 isoniazid INH H 利福平 rifampicin RFP R 吡嗪酰胺 pyrazinamide PZA Z 乙胺丁醇 ethambutol EMB E 链霉素 streptomycin SM S 统一标准化学治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE 4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3 4H3R3 统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZSE 4 6HR间歇用药方案2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 统一标准化学治疗方案 初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案2HRZ 4HR间歇用药方案2H3R3Z3 4H3R3 耐药肺结核 原因 不规律 不合理用药和无任何管理措施 解决方法 采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗 依据药物敏感性检测结果 详细询问继往用药史 选择至少2 3种敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期至少有5种药物 巩固期至少有3种药物 并实施全程督导化疗管理完成 痰菌转阴后继续治疗18 24个月 可选择的药物 氧氟沙星 OFLX 左氧氟沙星 LVFX 对氨基水杨酸 PAS AK 卷曲霉素 CPM 注意交叉耐药 板式组合药和复合固定剂量组合药 优点 服药方便 简单 可避免选择性停某些药 提高患者的可接受性和规律用药率 防止耐药性产生 也便于医药人员的管理和监督 缺点 发生药物不良反应时难以判断为何药所致 其他治疗 对症治疗糖皮