颅脑外伤的CT、MRI诊断PPT课件.ppt

颅脑外伤的CT MRI诊断 华中科技大学同济医学院附属同济医院周义成 1 颅脑外伤 headinjuryofskullandbrain 2 概述 颅脑外伤 Craniocerebraltrauma 是一种常见的外伤 占全身各部分损伤总数的20 左右 死亡率居首位 早期诊断 有效治疗可立即挽救患者生命 影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了 对有效提高患者的生存率 降低致残率意义重大 在平片 DSA CT MRI等技术中 因CT具有普及性高 成像快等特点 应为首选 3 颅脑外伤分类 一 原发性损伤 头皮血肿与撕裂伤 骨膜下血肿 颅骨骨折 脑挫伤 Braincontusions 颅内出血 intracranio hemorrhage 六 血管损伤七 外伤性脑积水 4 颅脑外伤分类 八 颅内异物二 继发性损伤 一 脑疝 二 脑梗塞 三 弥漫性脑水肿 四 缺氧损伤 五 后遗改变 5 颅脑解剖 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 一 原发性损伤 头皮血肿与撕裂伤头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀 或头皮裂伤 撕脱伤等 一般肉眼可以诊断 CT MR检查均可见局部头皮肿胀 出血 撕脱伤往往在急救时可能已缝合止血 58 骨膜下血肿成人较少见 多见于新生儿产伤后 头部局部出现硬块 为骨膜下出血后很快出现局部肌化 骨化形成 X线 外板处出现月牙形高密度灶内可见骨小梁 外为皮骨质 CT 颅骨外板见月牙形高密度 边清 月牙影内可见骨小梁及低密度区 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 颅骨骨折 线形骨折X线 CT 骨折线僵硬 边缘锐利 无硬化边 与颅缝走行不一致 可穿越颅缝 涉及颅底 可并存颅内血肿 可并存CSF漏 69 70 71 72 73 74 75 凹陷性骨折颅骨局限性凹入颅内 内外板 当大于1cm时 需行手术CT MR 内外板见骨折线 骨窗 内外板凹入颅内 骨窗 可同时伴有局部脑挫伤 颅内血肿 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 颅缝分离往往出现在颅缝闭合前 在儿童 年轻人中常见 颅缝宽 3mm 其正常 1 2mm 两侧颅缝不对称 相差大于1mm 可伴颅内出血 88 89 生长性骨折发生在儿童时期线形骨折 由于硬膜撕裂 并突于骨折线之间 影响骨折线愈合 随着年龄增长 骨缺损增大 使软脑膜突于此骨缺口 CT MR 骨缺损呈梭形边缘有硬化软脑膜或脑组织向缺损处突出 90 91 92 爆裂骨折 blowout 多发生在眼眶内壁 眼眶内壁凹陷 筛板骨折 筛窦内积液 眼肌疝入 眼肌增粗 眼球偶有凹陷 93 94 颅底骨折 面N管 视N管 听小骨等 面N管骨折骨折线穿过面N管 视N管骨折视N管变形骨折线穿过视N管骨折片移位 听小骨骨折乳突骨折听小骨链不连续 95 96 97 并发症 颅内积气可出现硬膜外 硬膜下 蛛网膜下腔 脑室内积气 CT MR CT相当的腔内或脑内出现气体 有颅脑开放性骨折 有穿通伤 有窦腔骨折 或为术后改变 98 99 100 感染可出各种类型的感染脑脓肿 脑膜炎室管膜炎等 101 102 CSF漏常见有脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏往往伴有骨折 如前颅窝底筛板 蝶窦处骨折 乳突岩骨骨折 等 CT MR 冠扫 薄层骨窗 必要时注射非离子造影剂 筛板 蝶窦骨壁骨折 窦腔内有液气平 天盖及乳突窦骨折 鼓膜撕裂 103 104 105 106 外伤性脑膨出局部颅骨缺损脑组织缺损处膨出 107 108 外伤性脑积水 后述 109 脑挫伤 Braincontusions 原发性轴索损伤 Primaryneuronalinjury 弥漫性轴索损伤 Diffuseaxoninjury DAI 此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素往往由严重的闭合性脑外伤所致在发病时有典型昏迷 往往由剪切伤所致 突然加速 减速 旋转 病理 微小轴索泡 microscopicbulbs 或回缩球 retractionballs 部位 灰白质交界面 胼胝体 上部脑干背外侧 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 CT MR 开始CT可正常 20 50 有异常脑干 灰白质交界处点状小出血灶 脑肿胀 复查时上述改变更明显 MRT1 改变不明显T2 多灶性高信号灶 灰白质交界处 如出血明显T1 有出血的信号改变T2 年余后 有灶状低信号改变脑萎缩 123 124 脑皮质挫伤在脑外伤中多见 外伤机理同前脑皮质表浅部针尖大 线状出血 部位 脑回 硬膜嵴 骨嵴处多见颞极 脑下表面 侧颞皮质额极 脑回顶叶凸面 CT MR 开始CT可为阴性 早期 斑片状低密度灶 小高密度出血灶 24 48小时上述改变最明显 迟发出血灶 灶周有水肿 脑回肿胀 随着时间推移 低密度灶 水肿 C 病灶处可强化 125 126 127 128 129 130 脑干挫伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹 脑干挫伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹 CT MR 通常为正常 小点状出血 位于导水管周围 深部灰质核团 131 132 133 134 135 弥漫性脑肿胀原因不明 是细胞内或细胞外通常出现在外伤后 多可能定轴索损伤较轻的一型 或其早期 CT MR 脑室缩小 或部分消失 脑沟裂小 消失 脑白质 灰质密度低 136 137 138 颅内出血 intracranio hemorrhage 硬膜外血肿是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿多伴有骨折和硬膜A撕裂病理 头颅直接损伤 骨折 脑膜血管破裂 血液流至颅骨内板与硬膜之间 70 80 颞骨 颅骨骨折 脑膜中A破裂 由于硬膜与颅骨粘连紧密 出血局限 呈梭形 139 CT 颅骨内板下梭形高密度区 极少为半月形 边界锐利 密度均 血肿范围一般不超过颅缝 颅骨骨折 占位效应 中线结构移位 继发改变 脑疝 脑梗塞 脑水肿 脑积水 140 141 142 143 144 MR 形态改变与CT相似 边锐利 急性期 T1血肿呈等信号 但见脑回移位 并见硬膜T2 低信号灶 3 亚急性期 T1 T2均呈高信号灶 145 脑出血T1WIT2WI灶周水肿急性颅内出血等信号等 或低无恶急性内出血高信号高 或低有 高 慢性高 高 与水肿之间见低信号条 灶周低信号环 146 147 148 149 150 151 硬膜下血肿 SDH SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间 常见 根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性 亚急性和慢性SDH 病理 急性 3d发生 皮质撕裂 挫伤 所至的动脉和静脉破裂 由于蛛网膜无张力 血肿范围较广 多呈新月形亚急性4d 2w 出血来源同急性 但出血较慢慢性硬膜下血肿 2w 只有轻微外伤 或无外伤史 血肿周边形成纤维膜 血肿液化 囊腔 血肿体积大 可呈双凸状 152 CT表现 急性 颅骨内板下月牙形高密度 少数血肿内有CSF进入 低密度 血肿大 范围可广 可越过颅缝 急性血肿常伴有脑挫伤 V窦撕裂 占位效应明显 两侧都有血肿或颅底血肿时 占位效应可不明显 需加冠扫 亚急性 新月形 月牙形 等密度或稍高密度 混杂密度 灰质内移 脑沟消失 脑室闭塞 移位 可出现液平 两侧等密度SDH 可无中线移位 看脑回移位 必要时加增强 或调窗位 慢性 慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异1月 混杂密度 上方可见液平 下方为高密度月牙形1 2月 血肿可呈梭形 低密度 脑回移位 占位较轻 2月 低密度 CSF密度月牙形 直到消失 153 急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形 薄层均匀高密度区 154 155 亚急性硬膜下血肿颅骨内板下新月形 高 低 等 混杂密度影 156 157 慢性硬膜下血肿颅骨内板下新月表 或梭形 混杂密度或低密度影 158 159 160 161 162 163 164 165 166 MR表现 硬膜下血肿的信号改变 随期岭而异 与脑内 EDH相仿急性 完整的RBC中全有去氧血红蛋白 T2缩短 T2 低信号区T1 血肿信号与脑实质相仿 等信号占位效应亚急性 去氧血红蛋白 高铁血红蛋白 溶血形成T1缩短 高信号形成T2缩短 高信号 此在CT上为待密度 慢性 早期慢性SDH同亚急性信号改变中晚期 高铁血红蛋白继续氧化变化 血红素T1 信号仍高于脑脊液T2 高信号 167 168 169 170 171 172 173 174 175 脑内血肿脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上 血肿多由脑挫伤出血或动 静脉破裂所致 病理 常见于额叶 颞叶 顶枕叶 绝大多数可被CT发现 但9 的病人为迟发血肿 往往见于受伤后48 72h内 176 CT表现 急性 脑内圆形或不规则形均高密度占位 CT值50 80Hu 灶周有低密度水肿带 有占位效应 脑疝 梗塞等 血肿 破入周围间隙中 铸型积血 骨折 脑挫伤 SHA 急性血肿 亚急 慢性 小血肿吸收快 低密度 2 4w 周边吸收 溶冰状或溶血状 2 4周 血肿 等 4周 血肿 低密度 甚干为囊腔 与脑室相通者 穿通畸形 C时 可出现靶征中心仍为未吸收出血 周边有包膜形成 强化形成囊肿 包膜内血管减少 不强化 外伤后迟发血肿 48h内CT为阴性 迟发血肿预后差 因此在外伤后CT为阴性者 应严密观察 并随访CT 177 急 慢性脑内血肿脑内圆形 类圆形或不规则形均匀高密度区边清 灶周可有水肿 有占位效应慢性期 血肿不吸收 水肿 软化灶或囊性病灶 178 179 180 MRI表现 外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样急早性期 占位效应 水肿 高信号 T1 T2等信号急性期 同急早期 但T2信号降低 水肿信号极高亚急性期 T1 高信号 中心可为等T2 高信号慢性 T1 高信号T2 高信号 低信号边缘 水肿带消失 181 脑出血T1WIT2WI灶周水肿急性颅内出血等信号等 或低无恶急性内出血高信号高 或低有 高 慢性高 高 与水肿之间见低信号条 灶周低信号环 182 183 184 185 186 187 混合性血肿指外伤后 颅内形成两种以上的血肿硬膜下 脑内硬膜外 硬膜下硬膜外 脑血或三种并存 188 189 190 脑室内出血 脑室内积血可源自周围的出血破入脑室内或室管膜出血破入脑室内或脉络丛出血所致 CT 脑室内呈铸形高密度区 呈铸型 可呈出血仅存在两侧枕角 或四脑室内 三脑室后部 合并脑积水 室管膜下出血 191 蛛网膜下腔出血脑沟 脑池出现铸型高密度影脑室内 脑池出现铸型高密度影 192 193 2 沿室管膜出现点条状出血灶 CT 沿室管膜出现点状稍高密度 室管膜上线带状高密度 194 蛛网膜下腔出血 SAH 各种原因可引起SAH 外伤及常见原因 CT 脑沟 脑池内见线条状高密度影 呈铸型 合并脑挫伤 脑出血 合并脑肿胀 可出现脑积水 195 196 脉膜丛出血较为少见 为脉膜丛挫伤所致或为脉膜丛有血管畸形 轻微损伤后可出血 CT 脑室内积血 脉络丛上呈高密度 197 198 199 200 六 外伤性血管损伤 201 外伤性动静脉瘘往往由于穿通伤所致 常见有海绵窦 岩上窦 动静脉瘘颈内A 静脉 颈外动脉 静脉窦漏等海绵窦A V漏 CT 海绵窦扩大 密度增高 眼上V扩大 增粗 眼球突出 增强 动脉期血管窦 眼上V显影与颈动脉密度一致 偷漏征 头脑 中 前A不显影 CTA MRA DSA可见颈内A 海绵窦 眼上V显影 202 外伤性血管损伤在闭合性脑外伤时 可出现血管断裂 撕裂 夹层 假性动脉瘤 动静脉血栓 静脉 静脉窦破裂出血 血栓等 203 1 动静脉瘘往往由穿通伤所致 常见有海绵窦 岩上窦 动静脉瘘颈内A 静脉 颈外动脉 静脉窦瘘等海绵窦A V瘘CT 海绵窦扩大 密度增高 眼上V扩大 增粗 眼球突出 增强 动脉期血管窦 眼上V显影与颈动脉密度一致 204 205 206 207 208 209 210 211 偷漏征 大头脑中 前A不显影 CTA MRA DSA可见颈内A 海绵窦瘘眼上V显影 增粗 212 2 外伤性夹层动脉瘤CT 颈动脉出现2种密度可出现小月牙形稍高密度 供血区 脑梗塞 CTA MRA 颈动脉血管变窄夹层 DSA 血管狭窄 闭塞 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 3 假性动脉瘤多为穿通伤所致出血 假性包膜形成 与血管相通CT 出血灶 边较清 无水肿 与动脉相通 在增强后显影与动脉密度一致 有占位效应 DSA MRA CTA囊袋灶 与动脉相通 224 225 226 4 脑内动脉闭塞 血栓形成CTMR 动脉血管管腔闭塞 狭小 有脑梗塞 CTA MRA DSA 血管中断 闭塞 227 228 5 静脉窦撕裂出血大的静脉窦撕裂出血 出血猛易造成死亡CT 在V窦附件有大片出血灶 V窦密度增高 占位效应 229 6 静脉窦血栓形成外伤出血可造成V窦内血栓形成CT V窦内密度增高 V窦内密度降低 征 脑白质广泛水肿 脑肿胀 CTA V期窦内见血栓 MRI MRA窦内见血栓 充盈缺损 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 七 外伤性脑积水 特点急性外伤性脑积水 机理不明应急 CSF A 急性外伤性脑积水可见颅骨骨折 但有头皮肿胀脑室轻 中扩大积水无脑出血B 慢性外伤脑积水多有脑内 脑室内出血行脱水治疗后往往为脑室流出道出血阻塞所致脑室轻到中度扩大 250 CT 脑室轻度扩大 可在外伤1个小时后出现 可无脑外伤 出血等改变 251 阻塞性脑积为脑室内出血阻塞四脑室 导水管 室间孔所致 或为压迫所致 如后颅窝血肿等CT 脑室中度扩大 有受压征象 颅内有出血征象 252 253 254 八 颅内异物多为金属穿通伤 如枪弹 各种曝炸伤等CT 颅骨有穿通性骨折 颅内有高密度异物影 脑有挫伤 出血等 255 256 二 颅脑损伤继发改变 继发改变有时比原发脑损伤更有重要意义 继发改变大多由于颅内压增高和脑疝所致 一 脑疝脑组织 脑脊液和血管从颅腔的一个部分移位至另一部分的机械性移位 257 1 大脑镰下疝 Subfalcineherniation CT MRI 扣带回于大脑镰下越过中线 同侧侧脑室受压 变小 并向对侧移位同侧额角向后 向对侧移 对侧额角变大 血管亦可移向对侧 严重时大脑前A ACA 受压 闭塞 梗塞 胼周 胼缘A 258 259 260 2 天幕裂孔疝 TranstentorialH 2种类型 上疝 下疝1 天幕裂孔下疝CT MRI 颞叶的海马沟回向内后移位突过小脑幕缘 中脑脚受压后移 脑干向对侧移位 同侧CPA池开放扩大 两侧小脑幕下疝 裂孔处为两侧下后移颞叶 严重者基底池消失 中脑移位 PCA 受压闭塞 梗塞 基底节 脑干梗塞 穿支闭塞 导水管周围坏死 出血 261 262 263 264 2天幕裂孔上疝 AscendingtranstentorialH 天幕下的外伤 出血 比幕上少见 小脑蚓部 小脑半球上移 小脑上池上移 小 第四脑室受压 前