抗癫痫药和抗惊厥药 (2)

抗癫痫药和抗惊厥药 第十五章 抗癫痫药Antiepilepticdrugs 癫痫 epilepsy 是一种反复发作的神经系统疾病 发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致的阵发性异常高频放电 并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合征 癫痫 一 局限性发作1 单纯局限性发作 局限性发作 2 复杂局限性发作 精神运动性 癫痫分型 二 全身性发作1 强直 阵挛性发作 大发作 2 失神性发作 小发作 3 肌阵挛性发作4 癫痫持续状态 大发作EEG 大发作 小发作 精神运动性发作 脑电图 各种病因 基因表达异常 神经递质或调质异常 引起离子通道结构和功能异常 离子异常跨膜运动 神经元异常放电 神经元间的扩布 引起癫痫的发作 1 抑制病灶神经元的异常放电 2 阻止异常电活动向周围脑组织扩散 药物治疗目的 减少或防止发作 现有抗癫痫药的作用 常用药物 苯妥英钠 sodiumphenytoin 大仑丁 苯巴比妥 phenobarbital 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 丙戊酸钠 sodiunvalproate 乙琥胺 ethosuximide 苯二氮卓 BDZ 又称大仑丁 为二苯乙内酰脲的钠盐 苯妥英钠 phenytoinsodium 体内过程 1 口服吸收慢 肌内注射难吸收且刺激性大 2 血浆蛋白结合率高 90 易通过血脑屏障 脑内药物浓度较高 3 在肝脏被肝药酶代谢 血药浓度 10 g ml时 零级动力学消除 t1 2 60h 4 代谢物及原形主要经过肾脏排泄 苯妥英钠 phenytoinsodium 1 细胞膜稳定作用 阻断电压依赖性Na 通道 主要机制 阻断电压依赖性Ca2 通道抑制钙调素激酶的活性 苯妥英钠 phenytoinsodium 药理作用机制 2 选择性阻断强直后增强 PTP 的形成PTP是指反复高频电刺激突触前神经纤维后 引起突触传递易化 使突触后纤维反应增强的现象 PTP在癫痫病灶异常放电的扩散过程中也起易化作用 苯妥英钠 phenytoinsodium 药理作用机制 3 高浓度时增强GABA的作用4 其他 抑制K 外流 增强CL 内流 苯妥英钠 phenytoinsodium 药理作用机制 临床应用 1 抗癫痫降低细胞膜对Na 和Ca2 的通透性 降低兴奋性 阻止放电的扩散 大发作和部分性发作的首选药 失神性发作 小发作 和肌阵挛性发作无效 2 外周神经痛包括三叉神经痛 舌咽神经痛和坐骨神经痛等 3 抗快速型心律失常室性心律失常 是强心苷中毒所致室性心律失常的首选药 4 高血压可能与中枢抑制有关 苯妥英钠 phenytoinsodium 不良反应 1 胃肠道反应 强碱性 PH为10 4 对胃黏膜有刺激性牙龈增生 与刺激胶原组织增生 有关多见于儿童和青少年 20 苯妥英钠 phenytoinsodium 注意口腔卫生 经常按摩牙龈可以减轻 停药3 6月可自行消退 不良反应 2 神经系统反应 眩晕 头痛 严重反应为小脑综合征 眼球震颤 共济失调 精神错乱等 3 造血系统 常见巨幼红细胞性贫血 原因 叶酸吸收 代谢障碍 防治 甲酰四氢叶酸 VitB12 20304050ug ml 有效 共济失调 精神错乱 昏睡昏迷 苯妥英钠 phenytoinsodium 4 过敏反应 皮肤瘙痒 皮疹粒细胞缺乏 血小板减少 再生障碍性贫血 偶见肝损害用药期间定期作血常规和肝功能检查 苯妥英钠 phenytoinsodium 5 其他反应 妊娠早期服药偶致畸诱导肝药酶 使VitD代谢加快而致低血钙外周神经炎 多毛症 叶酸缺乏症久用骤停可诱发癫痫或癫痫持续状态 苯妥英钠 phenytoinsodium 药物相互作用 苯妥英钠为肝药酶诱导剂 能加速多种药物的代谢而降低药效 苯妥英钠 phenytoinsodium 苯巴比妥 phenobarbitone 药理作用1 抑制病灶的异常放电 2 阻止异常放电的扩散 又称鲁米那 luminal 1 直接抑制异常神经元 抗癫痫作用主要组成部分 2 作用于突出后膜上的GABA受体 增加Cl 内流 导致膜超极化 3 阻滞电压依赖性Ca2 通道 阻止前膜对Ca2 的摄取 减少兴奋性神经递质谷氨酸的释放 作用机制 苯巴比妥 phenobarbitone 临床应用 1 广谱 主要用于治疗大发作及癫痫持续状态 对部分性发作也有效 2 中枢抑制作用明显 不作首选药 苯巴比妥 phenobarbitone 作用及应用 抑制癫痫病灶内高频放电向外周神经元的扩散机制 与苯妥英钠相似1 降低Na Ca2 的通透性2 增强GABA的功能 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 1 单纯性局限性发作和大发作的首选药物之一 2 外周神经痛 三叉神经痛和舌咽神经痛 3 抗躁狂抑郁 对癫痫并发的精神症状 锂盐无效的躁狂症以及抑郁症有效4 抗心律失常5 抗利尿作用 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 口服吸收不规则在肝中代谢 因本品为药酶诱导剂 连续用药3 4周后 半衰期可缩短50 体内过程 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 头昏 眩晕 恶心 呕吐和共济失调等 亦可有皮疹和心血管反应 骨髓抑制 再生障碍性贫血 粒细胞减少和血小板减少 肝损害和心血管反应 不良反应 卡马西平 carbamazepine 酰胺咪嗪 1 提高谷氨酸脱羧酶的活性 GABA生成增加 2 抑制GABA转氨酶 GABA分解减少 3 增加突触后膜对GABA的反应性 4 抑制Na 通道和T型Ca2 通道 作用机制 与GABA代谢有关 丙戊酸钠 sodiumvalproate 广谱抗癫痫药物 突触后抑制 丙戊酸钠 丙戊酸钠 sodiumvalproate 临床应用 广谱抗癫痫药1 治疗大发作合并小发作的首选药 2 对各型癫痫均有不同程度的疗效 对小发作优于乙琥胺 因肝毒性不作首选 对大发作不如苯妥英钠 对复杂部分性发作与卡马西平相似 1 常见胃肠道刺激症状 CNS症状 2 严重不良反应为肝脏损害 个别可因肝功能衰竭而死亡 2岁以下儿童 多药合用时特别容易发生致死性肝损害 不良反应 丙戊酸钠 sodiumvalproate 作用机制 未完全阐明可能机制 选择性阻断T 型Ca2 通道抑制Na K ATP酶抑制GABA转氨酶 乙琥胺 ethosuximide 乙琥胺 ethosuximide 临床应用 失神小发作 首选 不良反应 副作用有嗜睡 眩晕 呃逆 食欲缺乏和恶心 呕吐等偶见嗜酸粒细胞增多症和粒细胞缺乏症 严重者可发生再生障碍性贫血 新抗癫痫药 托吡酯 topiramate 提高GABA受体激活频率氨己烯酸 vigabatrin GABA转氨酶抑制剂加巴喷丁 gabapentin GABA激动剂拉莫三嗪 lamotrigine 阻滞Na 通道左乙拉西坦 levetiracetam 机制不清 抗癫痫药的合理应用 1 合理选择药物 癫痫大发作首选苯妥英钠 癫痫小发作首选乙琥胺 精神运动性发作首选卡马西平 癫痫持续状态首选地西泮静注 抗癫痫药的合理应用 2 合理掌握剂量 从小量开始 逐渐增量 满意为止 3 合理把握疗程 完全控制2 5年后 开始缓慢减量 逐渐停药 减量期约需1年 定期做神经系统 血常规及肝肾功能检查 有条件者监测血药浓度4 合理联合用药 主张使用1种药物 疗效不佳或无效可改用或加用其他药物 惊厥 各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状 表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩 发生原因 小儿高热 破伤风 癫痫大发作 子痫和中枢兴奋药中毒等 抗惊厥药 抗惊厥药 1 巴比妥类2 水合氯醛3 地西泮4 硫酸镁 抗惊厥作用1 Mg2 拮抗Ca2 的作用 抑制神经化学传递和骨骼肌收缩 从而使