新生儿呼吸机临床应用PPT课件.ppt

呼吸机临床应用 1 呼吸机参数的设定及如何调整参数 原发病的病理生理胸片特点及肺容量呼吸机数据监测和呼吸力学监测所需的目标PaO2和PaCO2改善氧合 FiO2PIPPEEPIt影响PaCO2 PIPVRPEEP 2 原发疾病 顺应性 肺和胸廓 阻力功能残气量是否有并发症 肺不张气胸胸腔积液心功能PPHN是否有医源性因素 气管插管大小插管位置插管阻塞镇静肌松药应用 3 机械通气的指南 各种原因引起的呼吸衰竭 如肺部疾病 神经系统疾病 心血管疾病 难治性低氧血症 FiO2为0 8 1 0时PaO26 67 8 66kPa 50 65mmHg 全身性严重疾病 如心肺复苏 多器官功能衰竭 严重脑水肿 颅内高压 过度通气降低PaCO2 减轻脑水肿 4 机械通气指征 在FiO2为0 6的情况下 PaO260 70mmHg伴pH值 7 25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 具备其中之一者 已确诊为RDS者可适当放宽指征 5 机械通气相对禁忌症 机械通气应用后易发生严重气压伤的 或可能因为机械呼吸而给原发病的治疗带来困难或不利影响的疾病如气胸 肺大泡 皮下气肿 气道实质性异物未去除等 对于已有或预测易发生严重气压伤者可选用高频通气 6 怎样进行调节 血气分析是客观依据定时 Q4h 好转后由Q6h Q8h Q12h Qd临时 上机前后 调节后 恶化时血气分析结果分3类情况 1 上机后PO2 PCO2 PH恢复正常示各项设定值适当 无需调动等待下次定时血气分析结果如继续好转或稳定尝试缓慢 降级 撤机 7 怎样进行调节 上机后PO2 PCO2 PH仍未正常示机械通气不足 逐渐 升级 PO2低 选升FiO2 PIP VT RR PEEPI E PCV压力控制型通气 FR VCV容量控制型通气 EIPPCO2高PH低 选升PIP VT RR或选降I E PEEP 8 怎样进行调节 上机后PO2过高 PCO2低于正常示通气过度 逐渐 降级 升或降 考虑各变数的安全性 设定值升 首选安全度大 处于低设定值的降 首选易出并发症 处于高设定值的 9 怎样进行调节 一般每次调1项 必要时2 3项轻症低氧 选升I E PCV PEEP重症低氧 选升FiO2 PIP RR轻症高碳酸 选降I E PEEP重症高碳酸 选升RR PIP低氧 高碳酸 选升RR PIP FiO2 10 怎样进行调节 每次升级梯度 PIP 2 3cmH2OPEEP 1 2cmH2OFiO2 0 05 0 1 必要时可加大 RR 5b minTI TE 0 2sec 11 呼吸机的撤除 病情改善 应渐 降级 步骤如下 1 首降PIP 2cmH2O 次直至30cmH2O 2 降FiO2 0 05 次直至0 6 3 降PIP 2cmH2O 次直至20cmH2O降PEEP 1 2cmH2O 次直至4cmH2O 4 降FiO2 0 05 次直至0 4 12 呼吸机的撤除 5 降RR 5b 次 直至30b min 6 改SIMV 可加PSV或PAV 7 降RR 5b 次 直至5 10b min 8 间断置患儿于SPONT 可加PSV VSV或PAV 9 渐降 撤除PSV VSV或PAV 10 撤除CPAP 撤机 改氧疗每次 降级 后10分钟 血气分析继续好转 继续降保持稳定 稍降或暂停降血气恶化 回升至上1次的设定值撤机过程 短者数小时 长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践 13 RDS初设参数 常频治疗 PIP20 25cmH2O PEEP5 6cmH2O Vt4 6ml kgTi0 3 0 4sec早产儿PIP很少大于20cmH2O PaW 10cmH2O肺损伤发生率高 易导致BPD 足月儿PIP一般不大于25cmH2OFiO2达到60 80 血气仍差 可考虑换用高频 目标血气pH7 25 7 35PaO250 70mmHgPaCO245 55mmHg 14 慢性肺部疾病 BPD RR20 40次 分 PEEP5 6cmH2O PIP 30cmH2OTi0 4 0 7秒Vt5 8ml kg目标血气PH7 25 7 3PO250 70mmHgPCO2 55mmHg 15 胎粪吸入综合征 胎粪吸入RR40 60次 分 PEEP4 5cmH2O Ti0 5 0 7秒或直接高频IfgastrappingoccursincreaseTeto0 7 1 0secanddecreasePEEPto3 4cmH2O目标血气PH7 3 7 4PO260 80mmHgPCO240 50mmHg 16 持续肺动脉高压 PPHN RR50 70次 分 PIP15 25cmH2OPEEP3 4cmH2O Ti0 3 0 4秒或直接高频FiO280 100 目标血气PH7 4 7 45PO270 100mmHgPCO230 40mmHg 17 呼吸暂停 RR10 15次 分 PIP7 15cmH2OPEEP3cmH2O FiO27 25 7 30PO250 70mmHgPCO2 55mmHg 18 膈疝 呼吸机参数目标血气pH 7 25RR40 80 minPaO280 100mmHgPEEP4 5cmH2OPaCO40 65mmHgTi0 3 0 5sec SpO2 85 PIP20 24cmH2O 19 缺血缺氧性脑病 HIE 吸机参数目标血气pH7 25 7 35RR30 45 minPaO60 90mmHgPEEP3 4cmH2OPaCO235 45mmHgPIP15 25cmH2OFiO2使SPO292 96 20 肺出血 呼吸机参数可选择FiO260 80 PEEP6 8cmH2O 1cmH2O 01098kPa RR35 45 min PIP25 30cmH2O 呼吸比 I E 1 1 1 5 气体流量 FL 8 12L min 当PIP40cmH2O时仍有发绀 说明肺出血严重 患儿常常死亡 呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑 21 允许性高碳酸血症 权衡VILI和高碳酸血症二者危害性 在不能两全情况下 把防止VILI放在优先位置的策略 即给患儿提供较小的潮气量或较低的PIP 使血中PaCO2的维持在患儿允许的范围 以减少VILI的发生 22 肺炎插管机械通气问题 插管取决于病人状态病毒性肺炎 进展期5天以内 插管指征可放松 Pco2 60mmHg 可插管 若面罩吸氧浓度40 60 SPo2不稳定 易发生ARDS 细菌性肺炎 大部分Pco275mmHg以下 可耐受 Pco275mmHg以上 可气管插管 社区获得性肺炎 一般不重 重症一般合并肺结构异常 葡萄球菌及绿脓杆菌毒力强 可放松插管指征 23 肺炎插管机械通气问题 院内获得性肺炎 足月儿 无肺不张 吸痰耐受好 Pco275mmHg以上可插管 Pco275mmHg以下可不插管 BPD早产儿肺炎插管指征可放松 Pco265mmHg以上呼吸困难严重可插管血气好 但严重心脏问题也需插管 24 允许性高碳酸血症 肺 降低潮气量和肺膨胀压 改变V Q 增加分流 部分出现PaO2下降 增加肺血管阻力脑 轻中度高碳酸血症有神经保护作用 aCO2 70mmHg消失 氧离曲线右移 谷氨酸 脑血管扩张 脑血流增加 颅内压力升高PediatrPulmonol 2002 33 56 64 25 高频通气High frequencyventilation 通气频率 正常频率4倍以上的辅助通气通气频率 150次 分或2 5HZ的辅助通气 美国FDA 用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效的动脉氧合及二氧化碳的排出 26 高频震荡通气 HFOV 高容量策略 适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病低容量策略 最小压力策略 限制性肺部疾病 气漏综合征 肺发育不良 或梗阻性肺部疾病 胎粪吸入综合征 27 高频震荡通气 HFOV 应用指征气漏综合征 肺间质气肿 需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏 NRDS有ECMO治疗的指征 MAS 肺炎 肺发育不良 CDH所致肺动脉高压 28 高频通气的临床适应症 早产儿RDS RDS可作为选择性应用 一般不作为首选 考虑到IVH PVL 其他呼吸衰竭在应用ECMO前的最后尝试 一般在常频呼吸机应用失败后再用HFV可能有效 而HFV失败后再用常频呼吸机常无效 高频通气也可与吸入NO联合应用 29 高频通气的临床适应症 其他适应症 各种气漏 支气管胸膜瘘肺部均一改变的非RDS病人 如肺炎 PPHN 一般认为PiP 20 25cmH2O FiO2 0 4 0 6 应用HFV常常有效 严重的非均一性肺部疾病 如MAS肺发育不良 如膈疝腹胀 严重的胸廓畸形足月儿严重肺部疾病已达ECMO应用标准时 30 高频震荡通气 HFOV 参数设定频率 7 15Hz 初设与胎龄体重有关 平均气道压 MAP 高容量策略 比常频高2 3cmH2O低容量策略 与常频相同或略低 震幅 与常频通气的PIP相似 见胸壁振动为度 31 操作 1 操作很简单 只有4个参数1 1 Pmean PEEP 主管改变氧合好坏 1 2 振幅 吸气峰压 PEEP 靠活塞来回的运动能量 也管改变氧合好坏 1 3 振荡频率 主管PCO2排除 频率一般根据体重设定 1 4 吸呼比 活塞在吸气位的时间 32 实施 HFOV的实施 开始设置 FiO2 100 Pmean比常频高2 6cmH2Of 10 15Hz振幅以胸壁适当的动度为宜 6 急性肺损伤 RDS ARDS的实施 先将Pmean调到高于常频的1 2CMH2O 然后 逐渐增加Pmean 每次增加1 2cmH2O 直到充分肺复张 肺复张的标志是 1 当FiO20 9为宜 2 胸片透亮度及隔肌位置 以横隔在第8 9后肋水平为宜 如胸片显示冲气过度 肺透亮度过高 膈面低于第九肋后肋 壁层胸膜膨出 或明显 心功能受限制时而 应降低Pmean 7 撤机 在氧合改善后 先降Fio2 再降Pmean 33 高频震荡通气 HFOV 参数调节 血气和胸片 PaO2低增加MAP 根据胸片肺容量的大小确定PaCO2高合并低氧 有可能MAP过高或过低 需胸片鉴定这两种情况氧合正常 增加震幅或降低频率 34 高频震荡通气 HFOV 对机体影响 呼吸系统 有效复张萎陷的肺泡 但不改变肺的顺应性 心血管系统 对平均肺动脉压 中心静脉压 肺血管阻力指数 心输出量未发生改变 中枢神经系统 脑室内出血和脑室周围白质软化 35 HFV的撤离 续 具体撤离方法 首先降FiO2 一般当FiO2降为小于0 4时才考虑降MAP降振幅时MAP同时会降低 为