心内科冠心病护理查房.ppt

护理查房内容 冠心病介入治疗心内科 查房目标 1 掌握冠心病的相关理论 2 掌握介入治疗的相关知识及介入术前 术后的护理要点 3 会应用护理程序的方法解决临床护理问题 冠心病 概念 什么是动脉粥样硬化 是一种与血脂异常 与血管壁成分改变有关的动脉疾病 主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉 动脉粥样硬化疾病 现代文明病 愈演愈烈 冠状动脉粥样硬化 冠心病特性 心脏猝死80 为冠心病发病率 欧美极为常见 我国急剧 较20世纪50年代增加15倍死亡率高 第一杀手 美国占人口1 3 1 2我国北方地区人群 25 64岁 冠心病事件的发病率为30 100例 10万 南方地区为3 10例 10万 死亡率北方地区为20 70例 10万 南方为2 6例 10万我国城市发病率 53 5 农村发病率 40 4 性别差异大 男 女可防可控 冠心病的易患因素或危险因素 年龄 50岁 脑力劳动者多见 性别 男 女 血脂异常 血压升高 糖尿病及肥胖 A型性格 遗传 吸烟 酗酒 冠心病的易患因素或危险因素 肥胖 职业 劳累 冠心病的易患因素或危险因素 冠心病的易患因素或危险因素 临床分型 无症状性心肌缺血 隐匿型冠心病 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 心绞痛 心肌梗死 冠心病 在冠状动脉粥样硬化的基础上 发生冠状动脉的供血不足 导致心肌短暂 急剧性缺血缺氧 心绞痛概念 急性心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久 1h以上 的缺血 缺氧 导致心肌坏死 概念 一 病因和发病机制 病因与发病机制 最基本的原因是冠状动脉狭窄 痉挛 心肌血氧供需矛盾 心绞痛 心肌梗死 心肌血氧供应暂时减少 心肌血氧供应持续减少1小时以上 二 临床表现 心绞痛的临床表现 疼痛部位 主要位于胸骨后 可放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛 疼痛的性质 常有压迫 紧缩 烧灼感 疼痛发作诱因 多于体力劳动或情绪激动时诱发疼痛持续时间 一般为3 5分钟 严重者可达10 15分钟 疼痛缓解方式 停止活动后即可缓解 或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解 心肌梗塞的临床表现 胸骨后或心前区剧痛 向左肩 左臂或他处放射 且疼痛持续半小时以上 经休息和含服硝酸甘油不能缓解 呼吸短促 头晕 恶心 寒战 多汗 脉搏细微 皮肤湿冷 灰白 重病病容 大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克 是最严重的症状常发生在起病后数小时 1周内 其中心律失常极常见 是死亡最主要的原因 7 心律失常8 低血压或休克9 心力衰竭 5 全身症状 体温多在38 左右6 消化道症状 常伴恶心 呕吐和腹胀痛 ECG心绞痛 1 静息心电图 常正常 可有ST T改变 2 发作时 心电图ST段及T波缺血性改变 ST段压低 T波低平或倒置 心肌梗死动态改变 正常 急性期 特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型T波倒置 三诊断心绞痛 典型症状 检查 易患因素 心肌梗死诊断典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白 血清酶测定 四 治疗要点 1 心肌再灌注 1 冠状动脉介入治疗 PCI 2 溶栓 起病6h内用纤溶酶激活剂 尿激酶 链激酶 rt PA 溶解冠状动脉内血栓 3 冠状动脉搭桥术 CABG 2 一般治疗 休息 吸氧 监护 3 止痛 吗啡5 10mg皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注 硝酸甘油0 3 0 6mg含服 4 对症 1 心衰 24小时内不宜用洋地黄 2 心律失常 室性立即用利多卡因 室颤除颤 心率慢用阿托品 高度A VB起搏 3 休克 按常规处理 5 抗血小板治疗 1 阿司匹林 2 氯吡格雷 3 替罗非班6 抗凝药物低分子肝素7 他汀类药物 8 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 冠心病的介入治疗方法 冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法 冠状动脉介入 percutaneouscoronaryintervention PCI 是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一 发展史 1941年心导管首先应用于临床1950 1960年开始冠脉造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我国第一例PTCA成功完成1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI1992年我国开始了支架术2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率现今全球200万例PCI 年美国100万例PCI 年我国6万例PCI 年 冠状动脉解剖及变异 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 CoronaryArteries RightCoronaryOstia LeftCoronaryOstia AorticValveCusps CoronaryArteries PosteriorView CoronarySinus RightCoronaryArtery PosteriorDescendingArtery Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D Allrightsreserved 左冠状动脉 LeftCoronaryArtery LCA 左主干 LeftMainCoronaryArtery LM 左前降支 LeftAnteriorDescendingBranches LAD 对角支 DiagonalBranches D 前间隔支 AnteriorSeptalBranches 右室前支 Rightanteriorventricularbranches 左圆锥支 LeftCorusArtery LCA 回旋支 LeftCircumflexBranches LCX 钝缘支 ObtuseMarginalBranches OM 左室前支 Leftanteriorventricularbranches 左室后支 Leftposteriorventricularbranches 左房支 Leftauticularbranches 右冠状动脉 RightCoronaryArtery LCA 右圆锥支 RightCorusArtery CA 锐缘支 MarginalMarginalBranches AM 后降支 PosteriorDescendingBranches PDA 左室后支 PosteriorBranchesofLeftVentricular PL 冠状动脉的优势型右优势85 左优势5 均衡型10 LeftCoronarySystem RightCoronarySystem RCAresemblesletter C RCAresemblesletter L 血管入路与方法 股动脉 管径粗 操作简便 不易固定 桡动脉 管径小 操作较困难 易固定 患者经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究 桡动脉股动脉P值病例数6577基本成功率 9696无差异死亡 CABG MI00无差异穿刺部位并发症 04 0 01术后住院天数1 42 3 0 01总住院天数3 04 5 0 01总住院费用 US 20 47623 389 0 01 介入治疗经历的三个阶段 1PTCA单纯球囊扩张再狭窄率30 50 2PCI金属支架再狭窄率20 30 3PCI药物洗脱支架减少了术后再狭窄雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率5 9 紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率 10 PTCA PTCAProcedure Pre PTCA GuidewireinLesion DuringPTCA BalloonInflated Post PTCA BalloonDeflated PTCA 作用机制 斑块压迫 破裂等 内膜及中层的撕裂等 优点 成功率高 90 95 并发症发生率低 4 5 缺点 血管急性闭塞和晚期再狭窄率高 术后6个月约为30 50 很少单独使用 2冠脉内支架植入术 stenting 冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题 不仅提高了介入治疗的安全性 减少了对冠状动脉旁路移植术的需要 且术后再狭窄率也明显降低 20 30 是介入性心脏病学的又一重要里程碑 Expandedstent SchneiderSelf ExpandingWallstent ACS GuidantMulti Link Scimed BostonScientificNIR J JPalmaz Schatz CookGRII MedtronicWiktor AVEGFX2 WireCoilStents ModularStents TubularSlottedStents WireMeshStent 冠造示 右冠99 狭窄 导入球囊行预扩张 植入支架 StentPlacement StentDeliveryandExpansion PCI术后造影无残余狭窄 PCI术前 术后造影比较 PCI术前 术后造影比较 冠状动脉内支架 介入术前准备 112导联心电图 心脏彩超 血常规 电解质和肾功 出凝血时间 心肌酶 术前谈话 签手术同意书 指导说明手术的必要性取得配合 进行床上排尿及排便练习 备皮 碘过敏及抗生素过敏试验 5禁食12h禁饮4 6h 介入术前准备 6左上肢置静脉留置针 7术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪8术前3 5天服阿司匹林100 150mg 或氯吡格雷75mg 9急诊手术 术前未用抗凝药者 应与术前2小时嚼服阿司匹林300mg 或氯吡格雷300mg 介入术后护理 1股动脉路径则右下肢制动 冠脉造影术后24小时 PTCA及PCI术后48小时 沙袋压迫包扎伤口6 8小时 桡动脉路径则弹力绷带加压包扎即可2心电监护24 48小时 观察生命体征及心电图变化 3观察伤口渗血及动脉搏动情况 4术后常规应用抗生素3 5天 5因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水1000 1500ml以促进造影剂的排泄 介入术后护理 6术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血 7做好心理护理 帮助消除不良情绪 8做好生活护理 9饮食清淡宜消化 进食不可过饱 10PCI术后至少服用阿司匹林100 150mg1次 日或和氯吡格雷75mg1次 日9 12个 IntroducersheathislikealargeIVwhichallowscontrolledaccessto