胸部创伤 .ppt

胸部创伤 胸部创伤是一种常见损伤 车祸 高处坠落 塌方 刺伤及医源性损伤均是其致病因素 胸部损伤约占全身创伤的1 4 占外伤死亡病例中的约20 左右 正常人体胸廓 正常胸片 胸部解剖与创伤的关系 胸廓结构 第1 3肋骨 不易第4 7肋 最易第8 10肋 不易第11 12肋 不易 第1肋骨骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部脏器损伤 胸部解剖与创伤的关系 胸膜腔结构 由壁层胸膜和脏层胸膜构成胸膜腔负压为 6 2cmH2O 胸膜腔负压消失 造成肺脏萎陷 胸部解剖与创伤的关系 胸腔内的重要脏器 心脏肺脏大血管 主动脉 肺血管 腔静脉 无名静脉 奇静脉 心包气管食管膈肌 胸部损伤分类 根据有无穿破壁层胸膜以及是否造成胸膜腔与外界相通 分为1 闭合性损伤 包括肋骨骨折 血气胸 胸壁软组织损伤等 其中包括两种特殊类型 创伤性质窒息 强烈暴力挤压胸部 静脉血逆流到头 颈 肩部 使毛细血管破裂 血液流入组织内 形成面颈部尤其是胸前 上部皮肤发绀 口腔黏膜和眼结膜淤血 严重者造成失明或颅内岀血死亡 肺水肿 高压气浪冲击胸部的爆震伤 引起小支气管和肺泡破裂及肺组织毛细血管岀血 表现为不同程度呼吸困难 咳粉红泡沫痰 2 开放性损伤 利器伤 火器伤穿破胸壁导致开放性气胸或血胸 影响呼吸循环功能 3 不管闭合性或开放性损伤 也无论膈肌是否穿破都可能同时伤及腹内脏器 统称为胸腹联合伤 胸腹联合伤 胸部损伤的诊断及处理原则根据病史 体格检查 胸部X线检查及必要的胸穿或心包穿刺可得出诊断 应观察有无呼吸困难 咯血及皮下气肿等较为特征表现 要注意诊断与急救措施的先后顺序 有些急危病人不允许过多询问病史 体格检查 更无时间做特殊检查 要立即诊治 进行急救和紧急手术 否则可瞬间危及生命 常见的立即危及生命的胸部损伤 1 气道梗阻和损伤2 肺与胸壁损伤3 开放性气胸4 张力性气胸5 进行性血胸6 广泛胸壁反常运动 连枷胸 7 纵膈增宽 主动脉破裂夹层 8 心脏压塞潜在的危及生命的胸部损伤 1 肺挫伤2 气管 支气管树破裂3 膈肌破裂4 食管穿孔5 心肌挫伤 处理原则 1 一般轻的胸外伤 只需镇痛和固定胸廓 胸部伤口未进入胸膜腔者 应进行清创缝合 此外应常规注射TAT 2 气胸 血胸应做胸穿或胸腔闭式引流 并使用抗生素预防感染 3 严重胸部外伤 首先需抢救生命 ABC原则 特别是对急性呼吸衰竭 休克 昏迷这三个临床征象应有足够认识 紧急处理措施 1 心肺脑复苏2 保持呼吸道通畅 必要时气管切开呼吸机维持通气3 抗休克4 封闭胸壁开放性伤口5 迅速解除胸腔内和心包腔内压力 张力性气胸需立即行胸腔穿刺或胸腔闭式引流 心脏压塞行心包穿刺术6 稳定浮动胸壁 控制反常呼吸7 剖胸手术适应症 胸腔内活动性岀血 心脏大血管损伤和某些开放性气胸与张力性气胸 支气管与气管断裂 食管破裂 膈肌破裂 膈疝 大块胸壁缺损等 胸外伤救治的理想目标 1 恢复有效有效通气 缺氧改善2 岀血已控制 血流动力学基本稳定3 肺复张 胸廓稳定 气胸 血胸不复存在4 重建膈肌的完整性 并恢复正常运动5 合并伤已得到正确的处理 肋骨骨折 是一种最常见的胸部创伤 多发生于4 7肋受伤原因 直接暴力或钝器伤 受伤处向内弯曲胸部前后受挤压 间接暴力使肋骨向外弯曲折断骨折类型 单纯肋骨骨折 单根或多根肋骨的一处 多根多段肋骨骨折 连枷胸 病因及其机制 多根多处肋骨骨折 前胸壁型 侧胸壁型 后胸壁型 肋骨骨折 入院评估一 病史询问 受伤原因 伤后有无胸痛及胸痛部位 程度 是否随体位变化加重 有无气促 咳血 二 体格检查 1 生命体征是否正常2 气管是否偏移 胸壁有无直接或间接压痛 有无股擦感3 胸廓形态 局部隆起或塌陷 有无反常呼吸4 呼吸音是否正常 是否减弱或消失5 叩诊是否有鼓音 合并气胸 三 门诊资料分析 X线胸片可确诊骨折 但肋软骨骨折不能显示 还可了解有无合并损伤 如血 气胸等 四 继续检查 肋骨骨折X线片刻确诊 如合并其他损伤X线不能确诊时 可考虑胸部CT检查 病情分析诊断 结合病史 体征和胸片可确诊血气分析有助于呼吸功能的评价具体需明确是单根肋骨骨折还是多处骨折 如是多处骨折是否合并胸壁反常运动 是开放性骨折还是闭合性骨折有无合并其他损伤 如血 气胸 肺挫伤等 治疗计划肋骨骨折一般很少需要手术 绝大部分可通过保守治疗痊愈 手术往往是治疗合并的损伤 一 闭合性单纯肋骨骨折治疗原则 1 止痛2 固定3 预防并发症二 闭合性多根多处肋骨骨折若胸壁软化范围较小 除止痛外仅需加压包扎 对大范围或双侧胸壁软化的病人 首先保证呼吸道通畅 呼吸功能受明显影响的需行气管插管人工辅助呼吸支持 病情稳定后逐步脱离呼吸机 三 开放性单纯或多根多处肋骨骨折除按开放性骨折的原则处理外 首先要解除呼吸道阻塞 有胸壁穿破者应先封闭伤口 再行胸腔闭式引流住院小结肋骨骨折预后良好 出院后无需特殊处理 胶布外固定胸廓 肋骨板内固定 损伤性气胸胸部外伤致胸膜腔积气称损伤性气胸 分三类一 闭合性气胸多见于闭合性肺损伤 也可发生在胸壁小的穿刺伤 气胸形成后 空气进入胸膜腔的裂口随即封闭且不再漏气 仅使伤侧肺部分被压缩 不影响对侧肺功能二 开放性气胸多由锐器或火器伤 形成胸膜腔与外界相通的裂口 空气可随呼吸自由出入胸膜腔裂口 气管横径 伤侧肺有部分肺功能裂口 气管横径 伤侧肺丧失大部分功能三 张力性气胸多见于较深闭合性的肺裂伤 亦可见于胸壁吸吮性伤口 纵膈向键侧移位 心脏严重受压 心肺功能可在短时间内丧失而致伤员死亡 气胸 气胸 张力性气胸 入院评估一 病史询问 同肋骨骨折二 体格检查 1 生命体征是否正常 有无呼吸困难和发绀2 气管位置是否偏移 胸壁有无皮下捻发感3 胸壁有无伤口及伤口有无气体进出 胸廓有无异常隆起4 呼吸音是否减弱或消失5 叩诊有无鼓音三 门诊资料分析 X线胸片可确诊四 继续检查 气胸X线可确诊 无需继续检查 怀疑支气管破裂时 可作纤维支气管镜检查 病情分析一 诊断 结合病史 体征和胸片可确诊 如病情危急不允许做胸片 胸穿亦可确诊 二 分型 1 闭合性气胸肺压缩 30 主诉胸闷 气短 大量气胸可表现为气促及不同程度的呼吸困难 叩诊呈鼓音 呼吸音减弱或消失 有时可出现皮下气肿 2 开放性气胸 有气促 呼吸困难和发绀 以致休克 胸壁开放性伤口 呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声 叩诊伤侧成鼓音 听诊呼吸音明显减弱或消失 3 张力性气胸 表现为极度呼吸困难 发绀 休克 烦躁不安甚至昏迷 可出现大量皮下气肿和纵膈气肿 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 伤侧肋间隙饱满 增宽 胸穿可进一步明确由张力性气胸存在 治疗计划一 小量闭合性气胸 一侧肺压缩不超过30 可作胸膜腔穿刺排气 嘱患者卧床休息严密观察 少量气体可望自行吸收 二 开放性气胸 需紧急处理1 变开放性为闭合性 然后胸穿或闭式引流2 如引流无效 肺不张或复张后又被压缩者 尽早剖胸探查 三 张力性气胸 应紧急处理1 现场紧急处理 常用大号针头插入胸膜腔排气2 胸腔闭式引流 锁骨中线第2肋间3 手术治疗 经闭式引流后 若呼吸困难不见改善 漏气不见减少或引流4 7天漏气未停止 则需手术探查 住院小结气胸预后良好 出院后无需特殊处理 损伤性血胸 胸部损伤后引起的胸膜腔积血称损伤性血胸血胸常与气胸同时存在胸内大量岀血及进行性岀血是胸部损伤后休克与死亡的主要原因 血胸 入院评估一 病史询问 同气胸二 体格检查 1 生命体征是否正常 有无畸形失血表现2 气管位置是否偏移3 胸壁有无伤口4 呼吸音是否减弱或消失5 叩诊是否浊音或实音三 门诊资料分析 X线胸片可提示血胸 但不能确诊 诊断性胸穿可确诊 四 继续检查一般无需继续检查 病情分析诊断 根据病史 X线及胸穿多可确诊 关键是判断活动性血胸还是非活动性血胸临床表现根据出血量 速度及伤者体质有所不同 少量岀血 500ml以下 可无明显症状 X线检查仅示肋膈窦消失 中等量岀血 500 1000ml 和大量血胸 1000ml以上 尤其是急性失血者 可出现脉快弱 血压下降 气促等低血容量休克症状 以及胸腔各脏器受压的体征 此外 还应确定胸内岀血是否停止 机化或感染 进行性血胸的征象 1 经输血输液后血压不回升或升高后又迅速下降2 休克症状逐渐加重 穿刺出的血很快凝固3 重复测定血色素 红细胞计数及血球压积呈进行性降低4 胸血凝固抽不出 但病情恶化 肺与纵膈受压加重 X线检查胸内阴影继续增大5 胸腔闭式引流后 引流量仍超过5ml kg h 持续3小时以上 血胸并发感染时 患者可有高热 寒战 疲乏 出汗 白细胞计数升高 胸血涂片发现红细胞与白细胞的正常比例为500 1 若比例达100 1则提示感染 感染明显则肉眼即可判断 细菌培养科确定致病菌 治疗计划治疗原则是抗休克 制止活动性岀血 补充血容量 排出积血 解除对心肺的压迫 以及预防并发症 一 非进行性血胸 1 一般少量血胸可不作处理 进行观察 待其自然吸收2 中等量以上的血胸尽早作胸腔闭式引流 必要时输血二 进行性血胸 应果断剖胸探查 岀血部位缝扎止血 心脏大血管损伤尽量修补 严重肺损伤可考虑肺叶切除 有异物存留者一并取出三 凝固性血胸 全身条件允许时应尽早手术 取出血块 去除肺表面已形成的纤维包膜 使肺膨胀 胸腔镜对无明显机化的凝固性血胸具有效果好 创伤小的优点 可采用 住院小结血胸经过及时处理 预后良好 胸腔闭式引流术 心脏外伤心脏压塞心肌损伤后心包腔积血 压力升高 心舒张受阻 影响静脉回流 血压下降 脉压变小 静脉压升高 脉细弱 面色苍白 四肢湿冷 心音遥远 胸痛 烦躁不安等 这种因心包腔积血压迫所致的急性循环衰竭症候群称为心脏压塞 闭合性心脏损伤1 心肌挫伤 心肌酶明显增高 心电图ST段明显上抬 可引起严重心律失常和心力衰竭2 心脏破裂 岀血 冠脉循环变化 心脏压塞等循环和呼吸功能改变 同时可合并瓣膜损伤等开放性心脏损伤多见于锐器伤及火器伤 容易导致心内结构损伤医源性损伤见于心包穿刺 心导管及心脏介入等过程引起的损伤 入院评估一 病史询问 受伤原因和时间 伤后情况 心脏外伤往往病情严重紧急 从患者采集病史困难 应注意体格检查 二 体格检查 1 生命体征2 胸壁特别是心前区有无伤口3 有无奇脉4 心音是否遥远5 有无心脏杂音三 门诊资料分析 心脏外伤一般不允许做过多检查 特别是需要搬动病人的或者费时的检查 以免错失抢救机会 如有床旁心脏超声最为理想 可发现心包积血 以及心内结构的损伤 四 继续检查 怀疑心脏挫伤 可做动态心肌酶学 肌钙蛋白T或I ECG检查 病情分析一 诊断 心前区的钝性或锐器伤应考虑心脏外伤的可能 如出现难以用其他原因解释的血压低 脉压变窄 心动过速 心律失常 更应高度怀疑心脏外伤 临床上急性心脏压塞典型的Beck氏三联征 动脉压低 颈静脉怒张 心音遥远 较为少见 如存在则有助于心脏外伤的诊断 床旁心脏超声可明确心包积血的心脏结构的损伤 ECG和心肌损伤标记物的检查科协助心肌挫伤的诊断 二 鉴别诊断 无需鉴别 关键是区别心肌挫伤和心肌破裂 因为二者处理不同 前者保守治疗 后者需要紧急手术 治疗计划心肌挫伤不需手术治疗 但应卧床休息 必要时应用血管活性药物和抗心律失常药物支持心脏 心脏破裂一旦明确诊断直接送手术室开胸探查 情况紧急在急诊室即可开胸手术 急性心包积血在120ml左右即可出现压塞症状 应尽快清除积血 解除对心脏的压塞 同时修补心脏裂口 1 心包穿刺减压来不及开胸或无条件开胸时 抢救生命处理可先作心包穿刺减压 半卧位 左肋缘下与剑突下2cm交汇处 局麻后穿刺针与额状面呈30 40 角 于剑突左侧向上后指向左锁骨中点刺入 进入心包腔 该处为心脏的斜窦 对于积血是最多最低的部位 后 有明显落空感 一般在抽出20ml以上不凝固血后 即见血压上升 静脉压下降 心音增强 心包穿刺既是一种诊断方法也是一种治疗措施 它可以为进一步手术争取时间 2 手术治疗 急性心脏压塞最重要的治疗室紧急手术 血心包 心包穿刺或开窗 心包填塞 紧急开胸探查 止血 住院小结心脏破裂或心内结构的损伤如果救治及时恰当 效果良好 严重广泛的心肌挫伤有一定的死亡率 晚期可出现心肌纤维化 创伤性膈疝 创伤性膈疝指外伤导致膈肌破裂 腹内脏器通过膈肌破口进入胸腔膈肌破裂约90 发生在左侧膈肌 典型部位在左半膈肌后部最常见疝入胸内的器官是胃 其次为脾 结肠 小肠和肝脏疝入胸内脏器的占位压迫肺组织和心脏 纵膈向对侧移位 是肺容量明显减少 病人出现气急和呼吸困难 心脏移位使静脉回流受阻 心搏出量减少 引起血压下降甚至休克 如疝入脏器发生绞窄或梗阻 则出现腹痛 腹胀 呕吐和呕血便血等梗阻症状 严重者可引起中毒性休克 入院评估一 病史询问 1 除胸部外伤症状外 应注意询问是否伴有消化系统症状 如恶心呕吐 腹痛等 2 有无中毒感染的症状 因为腹内脏器的绞窄梗死和破裂可导致感染 左膈肌破裂 膈下脏器可通过膈肌裂口疝入胸腔 引起胸部剧痛 并可放射至同侧肩部和上臂部 二 体格检查 1 生命体征 2 患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音 呼吸减弱或消失 3 胸部闻及肠鸣音具有特征性 三 门诊资料分析 胸腹部X线检查 对于疝入胸腔内的肠曲和胃泡极易辨认 膈下游离气体提示腹内脏器穿孔 四 继续检查 1 CT可提供更确切的膈肌破裂征象 确定胸内内容物性质 2 怀疑膈疝又不能排除胃肠穿孔时 禁作钡餐检查 因可导致完全性肠梗阻 病情分析一 诊断 1 外伤性膈疝容易漏诊和误诊 特别是左侧膈疝 任何第5肋以下部位特别是胸腹结合部的外伤都应考虑有膈肌破裂的可能