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血气分析四步简易判定法 1 血气分析仪尽管越来越复杂 但其基本原理是依据Henderson Hasselbalch方程式设计出来的 HCO3 方程式 pH pKa log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标 如pH PaO2 PaCO2 HCO3 AB SB BB BE等 但其中最基本的血气指标是pH PaCO2 HCO3 其他指标是由这3个指标计算或派生出来的 2 二规律 三推论 规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 推论1 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 3 规律2 原发失衡的变化 代偿变化推论3 原发失衡的变化决定PH偏向例1 血气pH7 32 PaCO230mmHg HCO3 15mMol L 判断原发失衡因素例2 血气pH7 42 PaCO229mmHg HCO3 19mMol L 判断原发失衡因素 4 三个概念 阴离子间隙 AG 定义 AG 血浆中未测定阴离子 UA 未测定阳离子 UC 根据体液电中性原理 体内阳离子数 阴离子数 Na 为主要阳离子 HCO3 CL 为主要阴离子 Na UC HCO3 CL UAAG UA UC Na HCO3 CL 参考值 8 16mmol意义 1 16mmol 反映HCO3 CL 以外的其它阴离子如乳酸 丙酮酸堆积 即高AG酸中毒 2 AG增高还见于与代酸无关 脱水 使用大量含钠盐药物 骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3 AG降低 仅见于UA减少或UC增多 如低蛋白血症 5 例 PH7 4 PaCO240mmHg HCO3 24mmol L CL 90mmol L Na 140mmol L 分析 单从血气看 是 完全正常 但结合电解质水平 AG 26mmol 16mmol 提示伴高AG代谢性酸中毒 6 潜在HCO3 定义 高AG代酸 继发性HCO3 降低 掩盖HCO3 升高 潜在HCO3 实测HCO3 AG 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时等量的HCO3 下降2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 7 例 pH7 4 PaCO240mmHg HCO3 24mmol L CL 90mmol L Na 140mmol L 分析 实测HCO3 24mmol L似乎完全正常 但因AG 26mmol 16mmol 提示存在高AG代酸 掩盖了真实的HCO3 值 需计算潜在HCO3 实测HCO3 AG 24 AG 34mmol L 高于正常高限27mmol L 故存在高AG代酸并代碱 8 代偿公式1 代谢 HCO3 改变为原发时 代酸时 代偿后PaCO2 1 5 HCO3 8 2代碱时 代偿后的PaCO2升高水平 PaCO2 0 9 HCO3 5 9 2 呼吸 PaCO2 改变为原发时 所继发HCO3 变化分急性和慢性 3 5天 其代偿程度不同 急性呼吸 PaCO2 改变时 所继发HCO3 变化为3 4mmol慢性呼吸性酸中毒时 代偿后的HCO3 升高水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58慢性呼吸性碱中毒时 代偿后的HCO3 降低水平 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 10 一 看pH 定酸血症或碱血症 酸或碱中毒 pH值 为动脉血中 H 浓度的负对数 正常值为7 35 7 45 平均为7 4 pH值有三种情况 pH正常 pH pH pH正常 可能确实正常或代偿性改变 pH 7 45为碱血症 即失代偿性碱中毒 pH 7 35为酸血症 即失代偿性酸中毒 碱或酸中毒包括 代偿性和失代偿碱或酸中毒 11 pH值能解决是否存在酸 碱血症 但是1 不能发现是否存在 pH正常时 代偿性酸碱平衡失调 2 不能区别是 pH异常时 呼吸性或是代谢性酸 碱平衡失调 例1 pH值正常有3种情况 HCO3 和H2CO3数值均正常范围内 HCO3 H2CO3 HCO3 H2CO3 虽然PH值正常 但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调 例2 pH 可能是HCO3 H2CO3 引起 单看pH值无法区别这两种情况 12 二 看原发因素 定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调原发性HCO3 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代碱 低钾低氯 代酸 1 产酸多 乳酸 酮体 2 获酸多 阿司匹林 3 排酸障碍 肾脏病 4 失碱 腹泻等导致酸中毒 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 13 原发因素的判定 由病史中寻找 重要依据 由血气指标判断 辅助依据例1 HCO3 H2CO3 pH值正常 若病史中有上述4种原发性获酸情况 则HCO3 为原发性变化 而H2CO3 为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性代谢性酸中毒 如病史中有原发性H2CO3 变化 HCO3 则为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性呼吸性碱中毒 14 三 看 继发性变化 是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱 在单纯性酸碱紊乱时 HCO3 H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后 另一个变量即为继发性代偿性反应 而在混合性酸碱紊乱时 HCO3 H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后 另一个变量则为又一个原发性变化 为讨论方便 称为 继发性变化 15 在酸碱紊乱时 机体代偿调节 继发性变化 是有一定规律的 代偿规律包括 1 方向2 时间3 代偿预计值4 代偿极限 16 1 代偿方向 应同原发性改变相一致 确保pH值在正常范围 HCO3 原发性 如 单纯性 不一定是 代谢性H2CO3 继发性 酸中毒HCO3 原发性 又如 则为混合性代碱合并呼碱H2CO3 原发性 17 2 代偿时间 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需12 24h 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿 急性者需数分钟 慢性者需3 5天 18 3 代偿预计值 继发改变是可以用图表和经验公式计算 继发性变化 在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱 否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调 19 失衡类型原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3 PaCO2 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 10mmHg代碱HCO3 PaCO2 PaCO2 0 9 HCO3 5 55mmHg急性呼酸PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 2 2 32mmol L慢性呼酸PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 35 3 8 45mmol L急性呼碱PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 2 2 5 18mmol L慢性呼碱PaCO2 HCO3 HCO3 PaCO2 0 5 1 8 15mmol L 4 代偿极限 肺 呼吸性 或肾 代谢性 代偿是有一定极限的 这一极限称为代偿极限 20 例1 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为 pH7 32 PaO280mmHg PaCO220mmHg HCO310mmol L 预计PaCO2 HCO3 1 5 8 2 23 2实测PaCO2 预计PaCO2 例3 过度换气8天者 不能进食 每日输葡萄糖和盐水 血气为 pH7 59 PaCO220mmHg HCO3 23mmol L 按慢性 HCO3 PaCO2 0 5 2 5计算 预计HCO3 14mmHg预计HCO3 实测HCO3 例2 肺心病合并心衰者 其血气为 pH7 52 PaCO258 3mmHg HCO346mmol L PaCO2 0 9 HCO3 5 0 9 46 24 5 19 8 5实测PaCO2 预计PaCO2预计HCO3 实测HCO3 诊断 代酸合并呼碱 诊断 代碱合并呼酸 诊断 呼碱合并代碱 21 四 看AG 定复杂性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物 它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念 Na uC HCO3 Cl uANa HCO3 Cl uA uC AGuA unmeasuredanion 包括 乳酸 酮体 SO42 HpO42 白蛋白uC unmeasuredcation 包括 K Ca2 Mg2 AG的正常值12 4mmol L AG 16可能有代酸 AG 30mmol L肯定有代酸 根据AG将代谢性酸中毒分为2类 高AG 正常血氯性代谢性酸中毒 高血氯 正常AG性代谢性酸中毒 22 当高AG性代酸时 AG的升高数恰好等于HCO3 的下降值时 既 AG HCO3 于是由AG派生出一个潜在HCO3 的概念 潜在HCO3 AG 实测HCO3 当潜在HCO3 预计HCO3 示有代碱存在 AG在二重酸碱失调中应用例1 某慢性肺心病合并腹泻患者 血气电解质为 pH7 12 PaCO284 6mmHg HCO3 26 6mmol L Na 137mmol L Cl 85mmol L AG Na HCO3 cl 137 26 6 85 25 4 正常16 AG 25 4 16 9 4诊断 慢性呼酸并代酸 23 例2 PH7 4 PaCO240mmHg HCO3 20mmol L Na 130mmol L CI 90mmol LAG Na HCO3 cl 130 20 90 20 AG 20 16 4潜在HCO3 实测HCO3 AG 20 4 24预计值 24 AG 24 4 20诊断 潜在HCO3 预计值HCO3 提示代酸合并代碱 24 AG在三重酸碱失调中应用判断步骤 确定呼酸 呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 定代碱 例1 呼酸型 呼酸 代酸和并代碱 某肺心病 呼吸衰竭合并肺性脑病者 用利尿剂和激素等治疗 血气电解质为 pH7 43 PaCO261mmHg HCO 38mmol L Na 140mmol L Cl 74mmol L K 3 5mmol L 按前述3步骤 原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 50 12定代碱 25 例2 呼碱型 呼碱 代酸和并代碱 某冠心病左心衰患者合并肺部感染 呼吸困难3天而住院 血气电解质为 pH7 7 PaCO216 6mmHg HCO3 20mmol L Na 120mmol L Cl 70mmol L 按前述3步骤 原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 34 10定代碱 26 酸碱失衡的治疗原则总则 1 病因治疗2 改善呼吸与循环3 纠正酸或碱中毒 使pH值恢复或接近正常 4 调节水电平衡 27 1 代谢性酸中毒 病因治疗 高热 休克 腹泻 低氧血症 肾功能障碍等 酸中毒严重者给予5 NaHCO3 按碱缺公式先补1 2 BD W kg 4 mmol或 HCO3 1 12 W kg ml或按pH 7 10先补100ml 7 20先补50ml 30 60分钟后 复查血气并调整用量 补K 酸中毒纠正后K 内移 尿排出及稀释 血K 补Ca2 游离Ca2 减少而发生低Ca2 症状 注意纠酸勿过快 防止呼吸性碱中毒 加重脑组织酸中毒 血脑屏障对H 透过快而对HCO3 透过慢 28 2代谢性碱中毒 病因治疗 解决幽门梗阻等引起呕吐的原因 轻症者输适量的NS或GNS即可 氯化铵1g tid 注意补充K Cl 重症者给予酸化剂 2 氯化铵20 40ml 肝病者禁用 氨基酸液500 1000ml 盐酸精氨酸20克 乙酰醋胺250 750mg 日 0 1当量的稀盐酸