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精神障碍的症状学 1 第一节概述 什么是精神症状如何判断精神活动是否异常精神症状的特点如何描述精神症状 2 什么是精神症状 定义 异常的精神活动通过人的外显行为如言谈 书写 表情 动作行为等表现出来 称为精神症状 研究精神症状及其产生机理的学科称为精神障碍的症状学 又称精神病理学 psychopathology 3 如何判断精神活动是否异常 纵向比较 与其过去一贯表现相比较横向比较 与大多数正常人的精神状态相比较 差别是否明显 持续时间是否超出了一般限度 居丧反应超过3个月即异常 结合当事人的心理背景和当时的处境具体分析和判断 4 精神症状的特点 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现 难以通过注意力的转移令其消失 症状的内容与周围环境不相称 症状给病人带来不同程度的社会功能损害 5 如何评估精神症状 确定症状的类型了解症状的强度 持续时间及严重程度分析症状之间的关系 原发与继发重视症状之间的鉴别 减少误诊 情感低落与情感淡漠 思维迟缓与思维贫乏分析症状产生的原因 诱因及影响因素 6 精神症状的影响因素 个体因素 性别 年龄 文化程度 躯体状况及人格特征 环境因素 个人的生活经历 社会地位 文化背景 如附体妄想多见于农村 女性 迷信思想者 7 第二节常见精神症状 8 一 感知觉障碍 感觉定义 客观刺激作用于感觉器官所产生的对于事物个别属性的反映 如形状 颜色 大小 重量等 知觉定义 事物的各种不同属性反映到脑中进行综合 并结合以往经验 在脑中形成的整体印象 9 一 感觉障碍 多见于神经系统疾病和癔症1 感觉过敏 对外界一般强度的刺激感受性增高 即感觉阈值降低 多见于神经症 更年期综合症2 感觉减退 对外界一般强度的刺激感受性减低 即感觉阈值增高 严重时感觉缺乏 见于抑郁状态 木僵状态和意识障碍 感觉缺乏见于癔症 失明 失聪 3 内感性不适 躯体内部产生各种不舒适和或难以忍受的异样感觉 难以描述 没有明确定位 可继发疑病观念 如牵拉 游走 蚁爬感等 多见于神经症 抑郁状态和躯体化障碍 10 二 知觉障碍 错觉 illusion 对客观事物歪曲的知觉 如杯弓蛇影 草木皆兵 病理性错觉常在意识障碍时出现 带有恐怖色彩 多见于器质性精神障碍的谵妄状态 幻觉 指没有显示刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 是虚幻的知觉 是最常见和重要的精神病性症状 多与妄想并存 注意两者的鉴别 11 幻觉的种类 按涉及的器官分类 幻听 幻嗅 幻味 幻视 幻触 内脏性幻觉 幻听 非言语性幻听 属原始性幻听 和言语性幻听 有诊断意义 评论性幻听 议论性幻听 命令性幻听 幻视 意识障碍时 幻象鲜明生动恐怖 幻嗅 常与其他幻觉和妄想一起出现 单一出现警惕颞叶癫痫或颞叶器质性病变 12 幻味 尝到怪味 常继发被害妄想 幻触 又称皮肤黏膜幻觉 如虫爬感 针刺感内脏幻觉 对躯体内部某一部位或某一脏器的异常知觉体验 如心脏穿孔 肝脏上有蛇爬 常与虚无妄想 疑病妄想 被害妄想相伴 13 幻觉的种类 按来源分类 真性幻觉 幻觉存在于外部空间 通过感官获得 形象鲜明 如深夜听到屋后有人在批评自己假性幻觉 产生于主观空间 否认通过感官获得 幻象模糊 如听到肚子里有说话声音 14 幻觉种类 按产生条件分类 功能性幻觉 伴随现实刺激而同时出现的幻觉 正常知觉与幻觉并存 两者同时存在 同时消失 如听到流水声的同时听到有人骂他的声音 反射性幻觉 当某一感官处于功能活动状态时 出现涉及另一感官的幻觉 如听到流水声时看见庐山瀑布入睡前幻觉心因性幻觉 强烈心理因素影响下出现的幻觉 幻觉与心理因素密切联系 15 三 感知综合障碍 定义 指患者对客观事物能够感知 但对某些个别属性如大小 形状 颜色 距离 空间位置等产生错误的感知 多见于癫痫 16 常见的感知综合障碍 视物变形症 患者感到周围的人或物体的大小 形状 体积等发生了变化 如视物显大症和视物显小症 但所见变形的事物或人的本质不会变化 否则就是错觉 空间知觉障碍 患者感到周围事物的距离发生改变 时间感知综合障碍 对时间的快慢出现不正确的知觉体验 非真实感 患者感到周围事物和环境发生了变化 变得不真实 患者对此有自知力 见于抑郁症 神经症和分裂症 17 二思维障碍 思维定义 对客观事物间接概括的反映 是人类认识活动的最高形式 感官获得的材料 分析 比较 综合 抽象 概括 概念 判断 推理 该过程为思维过程思维特征 目的性 连贯性 逻辑性 实践性 实践是检验真理的唯一标准 思维障碍主要包括思维形式障碍和思维内容障碍 18 一 思维形式障碍 包括联想障碍及逻辑障碍 思维奔逸 联想速度加快 数量增多 内容丰富 主题随境转移 出现音联意联 脑子像抹了油 脑子跟嘴在赛跑 如一患者见到女医生说 昨夜里 真稀奇 醒来写在日记里 梦里嫦娥来相会 原来竟是眼前的你 我看你 似桃花 胜菊花 羞花闭月真美丽 多见于躁狂症思维迟缓 联想速度减慢 数量减少 脑子生锈了 变笨了 多见于抑郁症思维贫乏 联想数量减少 概念与词汇贫乏 脑子空空的 没什么可想 常回答 不知道 多见于分裂症 脑器质性精神障碍和精神发育迟滞 19 思维形式障碍 思维散漫 思维的目的性 连贯性和逻辑性均存在障碍 表现为 联想松弛 内容散漫 缺乏主题 问题与问题之间缺乏逻辑联系 使人感到交谈困难 对其言语的主体和用意也不易理解 严重时发展为思维破裂 思维破裂 病人在意识清楚的情况下 思维联想过程破裂 缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性 表现为单独语句在结构和语法上可能正确 但句与句之间缺乏内在意义上的联系 严重时 词句之间也缺乏联系 称为 词语的杂拌 如问 你叫什么名字 答 你上课 水流的哗哗的 人民都兴高采烈 我的眼睛不好 可能是感染的 有两个问题不懂 我想参加运动会 但手指甲不好 如此种状态出现在有意识障碍的情况下 则称为 思维不连贯 20 思维形式障碍 思维中断 在意识清晰又无明显外界干扰等情况下 思维过程突然中断 患者表现为在说话过程中突然中止 片刻后再说话却不是原来的话题 若患者有当时思维被外力抽走的感觉 则成为思维被夺 这都是精神分裂症的特征性症状 思维插入 患者感到有某种思想不属于自己 不受自己支配 是别人强行塞入其脑中 分裂症特征性症状 表述 刚才说的那些话是别人塞到我脑子里的 不是我自己的 21 思维形式障碍 强制性思维 患者感到强制性地涌现大量无现实意义的联想 突然出现 迅速消失 分裂症重要症状 思维化声 患者思考时体验到自己的思想同时变成了声音 自己和他人都能听到 多见于分裂症 22 思维形式障碍 思维扩散 患者体验到自己的思想一旦出现 即尽人皆知 毫无隐私可言 如果感到自己的思想是通过广播播散出去 称为思维被广播 病理性 象征性思维 属于概念转换 以无关的具体概念代替某一抽象概念 不经患者解释 别人无法理解 与正常人的象征性思维区别 以传统和习惯为基础 广为理解 23 思维形式障碍 语词新作 患者自创一些新的符号 图形 文字或语言并赋予特殊的意义 多见于精神分裂症青春型 武则天造字 曌zhao 武则天本名武照 曌 意喻自己犹如日月当空的意思 月 囝 地 埊 国 圀 人 玍 正 缶 逻辑倒错性思维 特点为推理缺乏逻辑 或因果倒置 推理古怪 不可理解 见于分裂症和偏执狂 举例 患者想到进化时说 觉得人是由动物进化的 所以人不应该吃猪肉 又想动物是由植物进化的 所以吃蔬菜也不应该 以后又想植物是从土里长出来的 所以人不应该站在地上 有时觉得自己走了一万里路就比别人进化了一些 24 思维形式障碍 强迫观念 或强迫性思维 患者脑中反复出现某一概念或相同内容的思维 明知没有必要 但无法摆脱 可表现为强迫性回忆 强迫性穷思竭虑 强迫性怀疑 强迫性对立观念 常伴有强迫动作 见于强迫症 大学生鸡骨头人骨头强迫性穷思竭虑症状 强迫性思维与强制性思维的区别 25 强迫性思维与强制性思维的区别 26 二 思维内容障碍 妄想 delusion 是一种病理性的歪曲信念 有以下特征 1 信念的内容与事实不符 没有客观现实基础 但患者坚信不移 2 妄想内容均涉及患者本人 总是与个人利害有关 3 妄想具有个人独特性 精神病人之间对妄想的批判 4 妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异 但常有浓厚的时代背景 27 妄想的分类 28 29 按来源分类 原发性妄想 突发妄想 妄想知觉 妄想心情 继发性妄想 继发于其他病理心理基础上的妄想 如错觉 幻觉 妄想或情感因素 30 按结构分类 系统性妄想 妄想内容前后联系 结构严密 逻辑性较强非系统性妄想 妄想内容支离破碎 缺乏逻辑 31 按内容分类 被害妄想 最常见关系妄想 患者将环境中与他无关的事情都认为与他有关系 如吐痰是在蔑视他 在关系妄想的基础上 患者认为周围人的言行举止不仅与他有关且赋予特殊意义 如病人感到周围人的言行都是针对他的 有人唱 在一个美丽的地方 是在引诱他放弃斗争 给他看 恐怖谷 一书是在暗示他将遭到惨死 32 物理影响妄想 又称被控制感 患者感到自己的思想 情感和意志行为都受外界某种力量的控制而不能自主 是精神分裂症的特征性症状 此症状如果与假性幻觉 被洞悉感相结合而出现 即康金斯基综合征 33 夸大妄想 夸大个人才智 财富 权利和地位等 或是名人的后裔 可见于躁狂症 精神分裂症及某些器质性精神病 罪恶妄想 患者毫无根据地坚信自己犯了严重的错误 不可饶恕的罪恶 主要见于抑郁症 也可见于精神分裂症 34 疑病妄想 患者毫无根据地坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症 因而到处求医各种理化检查的阴性结果和医学验证都不能纠正 严重时可达到虚无妄想的程度 脑子变空了 血液停滞了 常在综合科就诊 举例 一位55岁的中学老师以为脑子里长玻璃球样肿瘤而要求多次手术 医生用暗示疗法 多见于精神分裂症 绝经期妇女及老年期精神障碍 35 钟情妄想 患者坚信自己被异性钟情 因此锲而不舍追求对方 举例 精神科医生被钟情 嫉妒妄想 患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠诚 有外遇 为此跟踪监视 不合理检查 见于精神分裂症 围绝经期精神障碍 男多于女 与病态的嫉妒区别 女多于男 虽极端怀疑但承认没有确定的证据 不泛华 不荒谬 表述 不需要证据 就是事实 36 被洞悉感 患者认为其内心所想的事 未经文字表达就被别人知道了 但传播途径不能描述清楚 精神分裂症重要症状 37 妄想的影响因素 意识障碍 丧失了对事物的判断能力 往往伴有幻觉和精神运动性兴奋 情感状态 抑郁症 罪恶妄想 躁狂症 夸大妄想性格 敏感多疑者智能障碍 可影响妄想的内容 如麻痹性痴呆患者妄想的荒谬性 我父亲在太阳里割草 我有1000个孩子 幻觉 在此基础上出现妄想 生理缺陷 重听使病人多疑 38 三 超价观念 是在意识中占有主导地位的错误观念 其发生一般均有事实依据 这种观念片面而偏激 带有强烈的情感色彩 明显影响患者的行为及其他心理活动 其形成有一定的性格基础与现实基础 有可理解性 内容比较符合客观实际 伴有强烈的情绪体验 过激过偏 不真正了解事实经过的人往往难辨真假 多见于人格障碍和心因性精神障碍 如 上访者 北京大学教授孙东东说 上访者99 精神有问题 是偏执型精神障碍 值得探讨 39 三 注意障碍 概念 指个体的精神活动集中地指向一定对象的过程 注意的集中性使注意的对象鲜明和清晰 注意过程与感知 思维 记忆和意识活动密切相关 分类 主动注意和被动注意 40 主动注意 又称随意注意 是由外界刺激引起的定向反射 为既定目标的注意 与个人的思想 情感 兴趣和既往体验有关 需要克服困难才能实现 如 主动学习的过程被动注意 又称不随意注意 是由外界刺激被动引起的注意 没有自觉目标 不需要任何努力就能实现 如 看书时别人手机铃声引起的注意 通常所说的注意主要是指主动注意 41 注意障碍的表现 注意增强 为主动注意的增强 如 有妄想的病人对周围环境的过分警惕和注意 疑病妄想的患者过分注意身体的细微变化 见于神经症 偏执型精神分裂症 围绝经期抑郁症等 注意涣散 主动注意不易集中 被动注意一般不受影响 多见于神经衰弱 器质性精神障碍和意识障碍时 注意转移 主动注意不能持久 注意稳定性差 易受外界环境影响而不断转换 见于躁狂症 42 注意减退 主动及被动注意兴奋性减弱 注意的广度缩小 稳定性下降 见于神经衰弱 脑器质性精神障碍和意识障碍时 注意狭窄 指注意范围显著缩小 见于智能障碍和意识障碍 43 四 记忆障碍 定义 既往事物经验的重现 包括识记 保持 再认或回忆三个基本过程 遗忘 对既往感知的事情不能回忆 遗忘的发展总是从近事记忆逐渐发展到远事记忆 44 记忆障碍类型 记忆增强 病态的记忆增强 对病前不能回忆且不重要的事都能回忆起来 记忆减退 记忆的过程全面减退遗忘 完全性遗忘和部分性遗忘 顺行性遗忘和逆行性遗忘 界限性 选择性 遗忘 45 记忆障碍类型 错构 是记忆的错误 对过去曾发生过的事情 在发生的时间 地点 情节上出现错误回忆 并坚信不移 多见于老年性 动脉硬化性 脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍 虚构 是指由于遗忘 患者以想象的 未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的缺损 特点 虚构内容常变化 易受暗示影响 虚构与近事遗忘 定向力障碍同时出现的时候称作科萨科夫综合征 又称遗忘综合征 多见于慢性酒精中毒性精神障碍 颅脑外伤后精神障碍及其他脑器质性精神病 46 五 智能障碍 内容 包括观察力 记忆力 注意力 思维能力 想象能力等 涉及感知 记忆 注意和思维等一系列认知过程 测验方法 韦氏智力测验测量IQ 47 智能障碍分类 精神发育迟滞 指先天性或在围生期或在生长发育成熟以前 18岁 大脑的发育由于各种致病因素影响 使大脑发育不良或受阻 智能发育停留在一定阶段 随年龄增长智能明显低于正常同龄人 痴呆 是后天获得的智能 记忆和人格的全面受损 但没有意识障碍 主要表现为创造性思维受损 抽象 理解 判断推理能力下降 记忆力 计算力下降 后天获得的知识丧失 工作和学习能力下降 甚至生活不能自理 并伴有精神症状 48 痴呆分类 全面性痴呆 智能活动各个方面都受到损害 精神活动全面受到影响 常出现人格改变 自知力缺乏 见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆 部分性痴呆 大脑病变只侵犯脑的局部 患者只产生记忆力减退 理解力削弱 分析综合困难 但人格保持良好 定向力完整 有一定自知力 可见于脑外伤和血管性痴呆早期 49 假性痴呆 强烈的精神创伤后出现类似痴呆的表现 但大脑没有器质性损害 见于癔症和反应性精神障碍 50 假性痴呆的表现 刚塞综合征 心因性假性痴呆 对简单问题给予近似而错误的回答 给人以故意做作或开玩笑的感觉 童样痴呆 以行为幼稚 模拟幼儿的言行为特征 抑郁性假性痴呆 严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下 出现认知能力的降低 表现为痴呆早期的症状 抑郁消失后智能完全恢复 51 六 定向力 概念 指一个人对时间 地点 人物和自身状态的认识能力 前者称为对周围环境的定向力 后者称为自我定向力 认识能力丧失或错误称为定向障碍 多见于症状性精神病或脑器质性精神病伴有意识障碍时 双重定向 即对周围环境的时间地点人物出现双重体验 52 七 情感障碍 情感和情绪 指个体对客观事物的态度和因之而产生的内心体验 两者区别 情感主要指与人的社会性需求相联系的体验 具有稳定性 持久性 外显不一定明显 如爱与恨 情绪主要指与人的自然性需求相联系的体验 具有暂时性 情景性特点 外显明显 如喜与怒 两者联系 情感在多次情绪体验基础上形成 通过情绪表现 情绪的表达和变化又受已形成的情感制约 心境 指一种微弱而持久的情绪状态 53 情感障碍表现 1 情感高涨 正性情感活动明显增强 病态喜悦 与环境不相称的过分愉快 情感与精神活动其他方面比较协调 可理解 有感染性 易引起共鸣 常见于躁狂 2 欣快 在智能障碍基础上出现的与周围环境不协调的愉快体验 自得其乐 单调刻板 呆傻愚蠢感 多见于脑器质性疾病 54 情感障碍表现 3 情感低落 负性情感活动明显增强 表情忧愁 唉声叹气 心情苦闷 严重时悲观绝望出现自杀观念或行为 常伴思维迟缓动作减少及生理功能抑制 多见于抑郁发作 4 情感淡漠 对外界刺激缺乏相应的情感反应和内心体验 表现为表情呆板 对周围事情漠不关心 常与思维贫乏 意志活动缺乏相伴 多见于晚期精神分裂症 55 情感障碍表现 5 焦虑 缺乏相应的客观因素而出现的内心不安状态 表现为顾虑重重 紧张恐惧 坐立不安 以至搓手顿足惶惶不可终日 伴有自主神经功能紊乱症状 多见于焦虑症 特点 无明确对象 焦虑心境 运动性不安 自主神经功能紊乱症状 56 人为什么会焦虑 观点1 取决于当前的处境观点2 取决于既往生活中的重大事件观点3 取决于基本需要的满足程度 A H Maslow 1 安全的需要 2 爱与归属的需要 3 被人尊重和自尊的需要 幼年长期忽视 儿时父母过分保护 控制和苛求 57 焦虑好不好 是促进人格整合和社会化的内在动力 是安于现状和不求进取的对抗剂刘禅不焦虑 58 病态的焦虑 不仅指症状严重而持久 更在于它的特殊性质 在病人的观念上不与任何确定的生活事件或处境相联系 是无名焦虑或浮游焦虑 59 情感障碍表现 6 恐惧 面临某种处境或事物时出现的紧张不安状态 特点 对象明确 恐惧的对象与现实威胁不相符 过分害怕 伴自主神经功能紊乱症状 有回避行为 多见于恐惧症 60 情感障碍表现 7 情感不稳 情感反应极易变化 从一个极端波动到另一个极端 喜怒无常 变幻莫测 可以是性格的改变 也可以是疾病表现 脑器质性精神障碍 8 易激惹 表现为极易因小事而引起强烈的情感反应 持续时间短暂 见于疲劳状态 人格障碍 神经症 妄想型障碍 61 情感障碍表现 9 情感倒错 情感表现与内心体验或处境不协调 甚至截然相反 分裂症患者在描述自己被害等妄想性体验时 却表现出愉快的表情10 情感矛盾 患者在同一时间对同一人或事产生两种截然不同的情感反应 但患者并不感到这两种情感的矛盾和对立 没有痛苦和不安 如患者因怀疑母亲迫害自己而憎恨她 同时又对她亲近关心 多见于分裂症 62 八 意志障碍 定义 是人自觉地确定目标 并根据目标调节自身的行动 克服困难 实现预定目标的心理过程 是人类特有的心理现象 63 意志障碍的表现 1 意志增强 指意志活动增多 临床表现为在病态情感或妄想的支配下 患者持续地坚持某些行为 具有极大的顽固性 如 被害妄想患者反复报警 嫉妒妄想长期跟踪配偶 夸大妄想夜以继日搞发明 多见于偏执型精神分裂症 妄想性障碍 躁狂发作等 64 意志障碍的表现 2 意志减退 指意志活动的减少 表现为动机不足 缺乏积极主动性及进取心 对周围事物缺乏兴趣 不愿活动 严重时卧床或呆坐 日常生活懒于料理 3 意志缺乏 指意志活动缺乏 表现为对任何活动都缺乏动机 要求 生活处于被动状态 处处需别人督促和管理 严重时孤僻退缩 对饮食等本能要求也没有 常伴情感淡漠和思维贫乏 多见于精神分裂症 精神发育迟滞和痴呆 65 意志障碍的表现 4 矛盾意向 表现为对同一事物 同时出现两种完全相反的意向 但患者感觉不到两种意向的矛盾和对立 没有痛苦和不安 如患者见到朋友时 想去握手 却把手缩回来 多见于精神分裂症 66 九 动作行为障碍 精神运动性兴奋精神运动性抑制 67 一 精神运动性兴奋 定义 指患者的动作行为及言语活动明显增多包括协调性和不协调性两类 68 1 协调性精神运动性兴奋 表现 患者增多的动作行为和言语与思维 情感 意志等精神活动协调一致 并与环境保持较密切联系 整个精神活动比较协调 行为具有目的性 可以被周围人理解 多见于躁狂发作 69 2 不协调性精神运动性兴奋 表现 患者增多的动作行为和言语与思维 情感 意志等精神活动不协调 脱离周围现实环境 整个精神活动不协调 动作行为杂乱无章 缺乏动机和目的 使人难以理解 多见于精神分裂症 谵妄状态 70 二 精神运动性抑制 指动作行为和言语活动明显减少 包括 木僵 蜡样屈曲 缄默症和违拗症 71 木僵 指动作行为和言语活动完全抑制 患者不语不动不食 面部表情固定 对刺激缺乏反应 经常保持一种固定姿势 甚至大小便潴 zhu 留 轻者称为亚木僵 少语少动 表情呆滞 无人时能自动进食或大小便 见于精神分裂症 严重抑郁症 应激障碍 脑器质性疾病 严重药物反应 72 蜡样屈曲 定义 在木僵基础上 患者出现肢体任人摆布 即使是极不舒服的姿势 也能保持较长时间维持不动 形似蜡塑一般 如 空气枕头 多见于紧张型精神分裂症 73 违拗症 定义 患者对他人的要求加以拒绝 分为主动违拗和被动违拗 前者不但拒绝别人指令 而且做出相反的行为 后者只表现为拒绝执行 多见于紧张型精神分裂症 74 缄默症 定义 指言语活动明显抑制 表现为缄默不语 仅以手示意或书写交流 多见于分离 转换 障碍或精神分裂症 75 三 模仿动作 指患者无目的模仿别人的动作 如医生动一下头发 患者也摸一下头发 常与模仿言语同时存在 多见于精神分裂症 76 四 刻板动作 定义 指患者机械刻板地反复重复某一单调的动作 如走路时前进两步后退一步 常与刻板言语同存 多见于精神分裂症 77 五 作态 指患者做出古怪 愚蠢 幼稚做作的动作 姿势 表情 如扮鬼脸 多见于分裂症 78 六 强迫动作 定义 指患者明知没有必要 却难以克制的去重复做某些动作行为 如果不重复 患者往往会焦虑不安 如强迫性洗涤 检查等 常与强迫性思维相伴多见于强迫症 79 十 意识障碍 表现形式 意识清晰度的降低 意识范围缩小及意识内容的变化 常见疾病 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍 包括 嗜睡 浑浊 昏睡 昏迷 朦胧状态 谵妄状态 梦样状态 前五种以意识清晰度降低为特征 后三种以意识清晰度降低伴范围缩小或内容变