蛛网膜下腔出血医学PPT.ppt

PresentationTitle PresentationSubtitle 蛛网膜下腔出血的诊断和治疗 1 指各种原因出血 血液流入蛛网膜下腔的统称 概念 占急性脑血管病的15 左右 2 病因 动脉瘤破裂 50 3 脑动脉畸形 15 脑底异常血管网症10 动脉硬化血液病等15 原因不明10 2 1 4 5 是最常见的病因 3 临床表现 1 年龄及性别2 诱因及先兆症状发病前多有明显诱因 如剧烈运动 过劳 激动 排便 咳嗽 饮酒等 少数可在安静状态下发病 12 34 20 50 确诊为SAH前nd nw有明显的或非寻常的严重头痛 预警性头痛 其特点 头痛可在任何部位 可单侧也可双侧 约50 发生在大量SAH之前通常突然起病 通常存在1天或2天 但也可持续数分钟至数小时或2周不等 70 出现伴随症状和体征大约30 病例有恶心和呕吐 30 患者有颈部疼痛和僵硬 15 有视觉改变 如视物模糊或双影 20 的有运动或感觉障碍 疲乏 眩晕或意识丧失各20 约50 患者会看医生 但常被误诊 4 临床表现 3 SAH的典型临床表现 1 头痛 颅压和血液化学刺激硬脑膜所致 中青年发病时 头痛出现率在90 以上 老年及儿童则占50 左右 头痛出现时主要分布于前额 枕部或全头部 而后上延及全头部疼痛 主要为剧烈胀痛或劈裂样痛 头痛持续的时间取决于出血量多少 一般为2周左右 2 呕吐 是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致 呕吐是提示出血量多 颅内压较高 病情重的表现 大多数呈喷射性呕吐 呕吐物为胃内容物或咖啡样物 3 意识障碍 发生率占50 以上 主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制 一般在发病后即刻出现意识障碍 而程度和持续的时间取决于出血的量及部位 5 临床表现 3 SAH的典型临床表现 4 脑膜刺激征 蛛网膜下腔的血液刺激硬脑膜所致 主要表现为颈项强直 Brudzinski征和Kernig征阳性 其强度及消失决定于出血的部位与出血量的多少和病人的年龄 脑膜刺激征一般在蛛网膜下腔出血后数小时后出现 少数病人出现较晚 在3 4周后 大多数病人的脑膜刺激征消失 5 其他表现 大多数病人不出现明确的脑功能障碍的定位症状或体征 但有少数病人可出现局灶性受损的表现 而有的表现具有一定临床意义 如在脑神经方面 以动眼神经麻痹出现率较高 表现为复视 此时提示该侧基底动脉 大脑后动脉或小脑上动脉可能存在动脉瘤 另外 还可以出现面神经 三叉神经 展神经 听神经 视神经等的受损 可表现为口角歪斜 面部感觉障碍 眼球活动受限 听力下降 视物模糊 耳鸣耳聋等 有的病人出现言语障碍 肢体瘫痪或感觉障碍 则提示出血直接进入脑实质或并发脑动脉痉挛的可能 部分病人因血液刺激皮质而出现癫痫发作 6 并发症 1 心脏受损 有20 的病人合并心肌缺血或心肌梗死 特别是中老年病人或出血量多者 由于蛛网膜下腔出血者出现明显的头痛或意识障碍 病人并发心肌损害一般没有主诉 因此主要通过做心电图时才能发现 这也是SAH后导致病人死亡的一个常见原因 2 消化道出血 蛛网膜下腔出血量多者可以并发急性消化道出血 病人表现为呕吐血性胃内容物或咖啡样物 严重者解黑便 甚至发生出血性休克 轻者仅从胃管内抽出血性胃内容物 主要是由于蛛网膜下腔出血后 引起颅内压升高 当下丘脑受损导致消化道急性溃疡所致 这是SAH的严重并发症之一 应积极预防和治疗 3 急性肺水肿 见于大量的蛛网膜下腔出血 病人表现为突然病情加重 呼吸困难 双肺底可闻及水泡音及咳出泡沫样血痰 7 并发症 4 再出血 再出血的发生时间可在第1次出血后 但以前次出血后的2周内为高峰期 以首次出血后1个月以内再出血危险性最大 半年以后再出血率每年为3 SAH患者的再发率为11 18 2周以内的再发率占再发病例的54 1个月以内的近期再发占54 86 2个月以后的远期再发为5 30 近期再发的病死率为41 46 明显高于SAH的病死率 25 再出血的原因多为动脉瘤 动静脉畸形 大脑基底异常血管网症的患者 精神紧张 情绪波动 用力排便 剧烈咳嗽 坐起活动 血压过高为常见诱发因素 其临床表现特点为 首次出血后病情稳定或好转情况下 突然再次出现剧烈头痛 呕吐 抽搐发作 昏迷 甚至去脑强直及神经定位体征 颈强及凯尔尼格征明显加重 复查脑脊液再次呈新鲜红色 脑脊液再次出现大量新鲜红细胞伴中性粒细胞 8 并发症 5 脑血管痉挛 cerebrovascularspasm CVS 脑血管痉挛发生率为16 66 按发生时间分为早发与晚发性 早发性发生于出血后数十分至数小时内 晚发性发生于病程4 16天 7 10天达高峰 平均持续2周 9 并发症 6 脑积水 SAH引起的脑积水分近期与远期脑积水 以远期并发的正常颅压脑积水较多见 而近期并发的急性脑积水也是不可忽视的并发症 SAH后急性脑积水 acutehydrocephalus AHC 是指SAH发病后1周内发生的脑积水 发生率为9 27 7 脑室积血 SAH并发脑室积血的发生率为50 左右 8 丘脑下部损害 SAH后继发脑水肿 脑血管痉挛 再出血 并发脑室积血等均可引起丘脑下部不同程度的损害 导致自主神经 内脏功能及代谢紊乱 临床上出现呕吐 呕血 黑便 急性水肿 中枢性呼吸障碍 潮式呼吸 心电图改变 心律失常 血压变化 高热或大汗 高血糖 尿崩症等 使临床症状更复杂化 病情更加重 9 颅内血肿 SAH并发颅内血肿可为脑内血肿及蛛网膜下腔血肿 以脑内血肿多见 10 脑梗死 SAH并发脑梗死见于SAH后迟发性CVS时 CVS程度重引起局部脑血流量小于18 20ml 100g脑组织 且持续时间过长时可导致脑梗死 11 癫痫 SAH并发癫痫发生率为10 20 以大发作多见 少数为局限性或精神运动性发作 其发生原因与SAH后弥散性脑血管痉挛 脑血流降低 脑缺氧 脑水肿及病变血管的直接刺激等有关 10 检查 1 颅脑CT是确诊SAH的首选检查 尚可提供以下信息 1 出血量和病情的严重程度Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级 级 未发现血液 级 血液层厚 1mm 遍及整个蛛网膜下腔 级 出血层厚度 1mm 级 位脑实质血肿或脑室积血 2 推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤 后交通动脉瘤 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤 此外 有时CT还可发现多个出血源 3 可证实紧急处理的合并症如急性脑积水或脑内血肿等 4 CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内 且邻近骨折或脑挫伤处 11 检查 2 腰穿脑脊液检查有诱发脑疝的危险 只有在无条件做CT而病情允许的情况下 或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行 首要的原则是 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 最好在12h后进行 12 检查 3 脑血管造影DSA是检测动脉瘤的金标准 如第1次造影后有CVS或再出血 重复造影阳性率为0 22 5 若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性 则可有以下几种解释 1 技术原因 如倾斜投射不充分 2 血管痉挛引起的血管变窄 3 动脉瘤颈或整个囊血栓形成 4 邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影 特别是前交通动脉的动脉瘤 5 动脉瘤太小 在破裂时被破坏 13 检查 3 其他MRA对直径3 15mm的动脉瘤检出率可达84 100 但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA 对发现血管畸形很有帮助 但因其空间分辨率较差 远不能取代 最近研究表明 每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69 100 而检测所有动脉瘤的敏感性为70 97 特异性为75 100 CTA敏感性为85 98 与MRA的敏感性相同 具有微侵袭性 静脉增强检查危险 对比剂过敏 肾功能不全 脱水和糖尿病等 对MRA检查禁忌症的患者 例如装有心脏起搏器 颅内强磁性银夹 严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查 14 诊断 突然发病 有剧烈头痛 恶心 呕吐和脑膜刺激征阳性的患者 无局灶性神经缺损体征 伴或不伴有意识障碍 可诊断本病 如CSF呈均匀一致血性 压力增高 眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊 应常规进行CT检查证实临床诊断 并进行病因学诊断 15 诊断 以下为容易引起临床医师误诊的情况 希望引起高度重视 1 头痛 中青年发生率90 以上 老年 儿童仅约50 对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛 紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2 呕吐 70 动脉瘤破裂后发生呕吐 如呕吐明显 特别是伴有低热 则易误诊为上感 病毒性脑膜炎或胃肠炎等 3 意识改变或精神症状 1 2 的SAH患者表现早期精神错乱 若病人意识模糊 焦虑不安 而且病史不确切 可误诊为原发性精神病 癔病 酒精中毒等 4 颈腰痛 如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎 出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛 16 诊断 以下为容易引起临床医师误诊的情况 希望引起高度重视 5 脑外伤 有意识丧失 跌倒及持续脑外伤的SAH病人 诊断不明的几率更高 CT显示的出血可错误地归因于外伤 也是SAH常见的误诊原因 6 高血压 有些SAH病人患高血压 伴或不伴有意识障碍 如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象 7 心脏损害 高达91 SAH病人有心律失常 心电图酷似心肌缺血或心肌梗死 而易误诊为原发性心肌病 8 癫痫 约6 16 的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作 大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因 但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈 仍应考虑到SAH 17 鉴别诊断 1 血管性头痛 偏头痛和丛集性头痛的病人可突然出现剧烈头痛及呕吐 有先兆性偏头痛者还伴有局灶性神经功能障碍的症状 有时不易与蛛网膜下腔出血鉴别 但是 血管性头痛病人可问出既往有反复类似发作史 没有脑膜刺激征 腰穿或脑CT扫描检查没有异常发现 则可区别 2 颅内感染 各种类型的脑膜炎和脑炎病人可以表现出明显的头痛 呕吐及脑膜刺激征 尤其有些脑膜炎病人可出现血性脑脊液 如结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎和单纯疱疹病毒性脑病毒性脑病毒性脑炎 但是 颅内感染的发病缓慢 伴有发热 全身感染的征象 周围血液白细胞增高 脑脊液呈明显的炎性改变 脑CT扫描大多数为正常 3 某些以精神症状为主要表现者 应进行精神病鉴别 需详细询问病史及检查 如疑是本病者 可腰穿查脑脊液或做CT检查以防误诊 18 治疗 原则是控制继续出血 防治DCVS 去除病因和防止复发 一 内科处理1 安静卧床2 对症