关 键 词：

院感质控 资料 大全

资源描述：

院感质控资料大全.zip,院感质控,资料,大全

内容简介：

2015年版医院感染管理质量控制指标 在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院感染管理质量控制指标臧金成 河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义： 医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义： 反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵向的分析。2医院感染现患（例次）率定义： 确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义： 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义： 应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义： 反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义： 多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。计算公式：意义： 反映医院内多重耐药菌感染的情况。5多重耐药菌感染检出率定义： 多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。计算公式：意义： 反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。解读第四和第五放在一起说。首先看这个文件对多重耐药菌的举例:主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。此次列举仅为主要防控的多重耐药菌株，并不是多重耐药菌只包含这几个。我们通过一个例题将两者区分开来，便于数据的统计和上报。例题：2016年2月某月某医院住院患者100人，检出大肠埃希菌6例，肺炎克雷伯菌4例，（默认1人检出1个菌株，下同，发现率按患者数统计，检出率按菌株数统计，）其中耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CRE）3例，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRE）1例；金黄色葡萄球菌10例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）4例；鲍曼不动杆菌6例，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）2例；铜绿假单胞菌7例，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1例；粪肠球菌4例，耐万古霉素肠球菌（VRE）1例。通过表中的数据，大家基本明白两者的差别和计算方法了吧。6医务人员手卫生依从率定义： 受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。计算公式：意义： 描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。解读手卫生相关指标的调查大家应该开展了许多，此项仅需要对医务人员手卫生依从性进行调查，已经限定了调查范围，在进行数据统计时建议在进行依从性调查时进行正确性和知晓率的调查，三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）中明确并不切合实际情况，此次清洁的手，呵护健康（2015-2018年）专项工作指导方案中提及目标还属于基本可以为之努力，【手卫生知识知晓率90%；.医疗机构全员手卫生依从率60%，手卫生正确率75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上】。进行调查可以丰富我们的数据，同时在进行各时机调查时，可以考虑进行分时机的统计分析，便于更有针对性的提高，但是要考虑不同科室手卫生时机的差异。7住院患者抗菌药物使用率定义： 住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义： 反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。解读限定为住院和全身给药的患者，局部使用、皮试、椎管内，球后注射等其他方式不应列入，可考虑住院患者设置非限制级、限制级和特殊使用级抗菌药物使用率的统计。8抗菌药物治疗前病原学送检率定义： 以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。计算公式：解读必应区分治疗前和治疗这两个名词，需要有一个前提设置，区分治疗、预防和治疗加预防。不少医疗机构并没有区分这一点，导致数据有偏差，另外此次规定了降钙素原、白介素-6等属于病原学检验标本，较常使用的CRP并没有纳入。还有一个问题：某一个患者微生物培养、白介素和降钙素都做了，分子算三还是一？多数医院倾向于算一，即任一检了均算，认为分子是病例数，分母也是病例数，应按病例算。9I类切口手术部位感染率定义： I类切口手术部位感染是指发生在类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。计算公式：意义： 描述类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。解读此项统计并没有多大的争议，定义明确，感染患者有赖于主动发现及上报，如未实现易感因素预警，可以按照外科手术部位监测要求进行，监测手术台数与医院床位相适应。进行了较长时间监测后可考虑进行外科手术医生手术部位感染专率统计。在医院实际运行中，同时可进行II和III和IV类手术部位感染率的统计，如果实现信息化软件可进行，浅部切口、深部切口和器官腔隙的统计或者NNIS评分的手术部位感染统计和择期和急诊的手术部位医院感染统计。10I类切口手术抗菌药物预防使用率定义： I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。计算公式：意义： 反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。解读这个指标可以与第七八九三条指标同时看，并且该指标有低于30%的指标要求，需要区分预防和治疗或者预防加治疗的设定。三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版） （注：指标名称为“类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%”）。全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011 年工作任务分解量化指标 二（三）2（27）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 五（六），I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。11血管内导管相关血流感染发病率定义： 使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。计算公式：意义： 反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。12呼吸机相关肺炎发病率定义： 使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。计算公式：意义： 反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。13导尿管相关泌尿系感染发病率定义： 使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。解读从第十一到第十三属于重症监护病房开展各项监测的统计，各项分子分母应无异议，在工作中可以考虑分别统计出不同重症监护病房的VAP、CRBSI和CAUTI的发病率，便于横向和纵向对比，相关细节问题，不再赘述。第 1 页感染质控检查内容及标准（社区卫生服务中心、卫生院、门诊部）（100分）受受检检单单位位： 检检查查者者：年年 月月 日日总总分分：检检查查考考核核内内容容检检查查方方法法扣扣分分原原因因应应得得分分实实得得分分1、建立医院感染管理组织机构，有专人专职（或兼职）负责此项工作。无红头文件扣5分22、制定符合本单位实际的医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家新发布法规进行更新；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；工作人员学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。（医生为重点考核对象） 见附件33、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，应由医疗机构统一采购，并建立进货验收和出入库登记账册。检查相关文件：1、医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证、消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等。缺一项扣5分。2、无登记账册扣2分。 54、对全体医护人员开展医院感染相关知识培训，每年4次，培训率达100%；社区卫生服务中心对相对应的社区站进行培训指导。查看培训材料。1、无独立计划扣2分，培训率不达标扣2分； 无培训不得分；2、社区中心无对站指导记录扣5分。105、提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。检查手消液的使用情况。（医生重点考核对象）1、现场随机抽查一名医生“洗手的指征”和“六步洗手法”。回答不完全各扣2分，回答不上各扣5分。2、在诊疗、护理操作前后未使用手消液扣5分。106、重点部门：包括人流室、口腔科、中医临床科室、治疗室、换药室、注射室布局合理，严格分区，严格执行无菌技术操作规程，手卫生设施齐全，物品摆放有序。口腔科如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。1、布局不合理扣5分；2、有墙皮脱落或漏水点扣2分；3、分区不合理扣2分；4、违反无菌技术原则有过期物品扣2分； 5、手卫生设施不全扣2分； 6、物品未按要求摆放扣2分； 157、医务人员职业暴露及防护：（1）医务人员掌握利器伤、职业暴露报告及处理制度。（2）医务人员掌握“标准预防”的概念；（3）个人防护用品的充足储备及正确使用。1、制度不全扣5分2、现场提问，回答不全扣2分，回答不正确扣5分3、个人防护用品：橡胶手套、一次性防护服、口罩、防护眼罩或面屏、长筒胶靴。缺少一项扣1分。108、消毒供应室的管理1、布局不合理扣5分；2、消毒员无证上岗扣；3、环境脏乱有杂物扣5分；4、压力灭菌器不清洁扣5分；5、压力蒸汽灭菌效果监测未做到物理、化学、生物监测的，缺少任何一项扣5分；6、无菌物品包装不符合要求，未注明4种以上标识的扣5分；7、未建立消毒登记的扣5分。309、医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣1分；委托外单位做监测应当签署协议。院感监测内容包括：手、物表、无菌物、空气.现场考核采样方法。感染管理科必须有报告卡及相关记录5第 2 页10、医疗废物管理（1）医疗废物按标准分类、专用包装袋包装、与生活垃圾分开存放。（2）医疗废物日产日清，在暂存站存放最多不能超过48小时，医疗废物集中处置交接登记至少保存3年。（3）医疗废物暂存点内部及设施按时消毒并记录，暂存点内无杂物。(4)污水处理应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。粪大肠菌群，每月监测不得少于1次；致病菌每年检测不少于2次。（5）制定医疗废物管理规章制度、工作流程和职责；有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。查阅资料，现场查看。1、分类一处不正确扣5分；2、超时存放，登记少于3年扣2分；3、无监测记录扣3分；4、无应急方案扣2分10感感染染质质控控检检查查内内容容及及标标准准（带带病病床床医医疗疗机机构构）（1 10000分分）受受检检单单位位： 检检查查者者： 年年 月月 日日重重点点要要求求检检查查方方法法与与检检查查内内容容及及扣扣分分1.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（20分）1.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；1.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣1分；职责不符合医院实际，扣1分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣1分； 1.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣1分；1.4（3分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置规范的有关要求；不合格，扣1分；1.5（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、反馈扣1分。1.6（3分）每年至少一次院感暴发演练，要求有材料。1.7（3分）抽查当年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。2.加强对消毒供应室的管理（13分）2.1（3分）有完善的规章制度及岗位职责，一项不健全扣1分；2.2（2分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣1分；2.3（2分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣1分；2.4（4分）现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况，未掌握不得分，漏项的扣2分；2.5（2分)抽查高压灭菌器及器械清洗质量、器械外包装等是否符合要求，抽查一件不符合格扣1分；3.普通病房（20分）3.1（5分）科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染病例及时填卡、报告。1处不符合要求，扣1分；3.2（5分）治疗室、换药室、注射室独立设置并分区明确，标志清楚，严格无菌操作，复用医疗器械和用品消毒灭菌处理、一次性无菌医疗用品使用管理、消毒药、械管理规范，1处不合格扣1分.3.3（5分）手卫生：手卫生设施、设备齐备。医务人员手卫生规范执行。1处不合格扣1分。全全院院每每床床每每月月手手消消毒毒液液消消耗耗量量小小于于5 5毫毫升升，扣扣3 3分分。（科科室室总总领领取取量量（毫毫升升）/365/365/（床床位位数数* *床床位位利利用用率率）= =毫毫升升数数/ /床床/ /日日）3.4（5分）医疗废物处置规范。4.采血室（20分）4.1（5分）建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。1处不合格扣1分。4.2（5分）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 1处不合格扣1分。4.3（5分）保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。1处不合格扣1分。4.4（5分）医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。1处不合格扣1分。5.医疗废物及污水管理（20分）5.1医疗废物管理（1）医疗废物按标准分类、专用包装袋包装、与生活垃圾分开存放。（2）医疗废物日产日清，在暂存站存放最多不能超过48小时，医疗废物集中处置交接登记至少保存3年。（3）污水处理应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。粪大肠菌群，每月监测不得少于1次；致病菌每年检测不少于2次。（4）制定医疗废物管理规章制度、工作流程和职责；有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。1处不合格扣5分。6.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（7分）6.1（3分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣1分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣1分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣1分；（此项最多扣7分）6.2（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣2分；（此项最多扣7分）6.3（2分）具备足够的非手触式洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣2分；（此项最多扣7分）3.普通病房（20分）总总分分：检检查查依依据据实实得得分分规范、制度明细 见附件1委员会应有红头文件，计划应独立，不能与其它计划想混；院感委员会会议记录格式建议见附件2委托外单位做监测应当签署协议。院感监测内容包括：手、物表、无菌物、空气及院感病例监测.现场考核采样方法。感染管理科必须有报告卡及相关记录要求感染管理科知晓报告流程要求材料中有角色安排要有独立的院感知识培训计划，每季度一次。培训材料包括内容见附件3监测包括：物理、化学、生物并有记录（并保留化学指示卡）现场抽查无菌包，包括器械清洗、外包装等。感感染染质质控控检检查查内内容容及及标标准准（带带病病床床医医疗疗机机构构）（1 10000分分）受受检检单单位位： 检检查查者者： 年年 月月 日日感染管理科应有抗生素使用率；科室要有院感病例报告卡及登记本消毒药液应有监测记录。现场考核护士消毒药液配制；消毒药械索证手卫生设施包括流动水、非手触式水龙头、皂液、干手纸、手消毒液交接双方均留有记录物表消毒有记录应有生物监测2016年5月份医院感染管理质控检查小结2016年5月份医院感染管理科对全院各科室医院感染质量进行全面检查，现将存在问题总结如下：一、医疗废物管理：利器盒过满或利器未完全放入利器的科室：急诊科、中医科、康复科、眼科、呼吸介入科、内分泌科、呼吸内科；医疗废弃物桶过满的科室：肿瘤科；医疗废弃物未及时放入医疗废弃物桶的科室：CT室、病理科、内镜中心；医疗废弃物未分类放置的科室：妇科。 二、消毒隔离：无菌物品未标注开口时间的科室：耳鼻喉科、血液内科、甲乳外科、骨一科 ；棉签开口过期的科室：重症医学科、脑血管诊疗中心、口腔二科、感染科。三、院感病例监测：登记卡填写不及时或未填写的科室：内分泌科、神经内科、肝胆外科、重症医学科。 四、安全注射：胸心外科、胃肠外科抽出的药液未标注时间；泌尿外科注射器用后未及时处理；神经外科止血带未做到一人一用已消毒。 五、环境卫生学监测存在不合现象的科室：检验科、妇科、产科、儿科。六、多重耐药菌管理：多重耐药菌感染隔离措施不到位的科室：消化内科、泌尿外科重症医学科、脑血管诊疗中心。 医院感染管理科已将存在问题及时反馈给相关科室，要求限期整改，检查结果纳入科室绩效考核。 院感科 2016年5月31日 医院感染质量管理控制指标及提取说明指标1 医院感染（例次）发病率1.1医院感染发病率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-1【定义】住院患者中新发生医院感染的频率。【意义】反映医院感染总体发病情况。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）【公式】医院感染发病率=新发生医院感染的患者人数/同期住院患者人数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发生医院感染的患者人数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生医院感染的患者人数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 手术部位感染归属时段的统计比较特殊，应以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染的时间多为患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计，会造成计入分子中的感染患者未被计算在分母中的情况。l 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将住院患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。【纳入群体】u 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。u 在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。【排除群体】u 慢性感染急性发作的住院患者。u 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。u 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。u 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。【分母说明】l 观察期间危险人群人数（WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数加上期末在院人数之和，也等于期初在院人数加上同期入院人数之和。l 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。l 统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。l 确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。主要原因在于实际工作中存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 没有实际住院就退院的“住院患者”。u 产科中跟随母亲的新生儿。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。【数据元素】l DEHAI-1住院患者标识符。l DEHAI-6入院日期时间。l DEHAI-7出院日期时间。l DEHAI-10入住病区代码。l DEHAI-11入病区日期时间。l DEHAI-12出病区日期时间。l DEHAI-66医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 通过医院信息系统获得通用类数据。【指标分析建议】l 建议此指标按照月、季度和年进行统计。若统计时段间隔较短，可能会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致该率的数值接近0%。l 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。1.2医院感染例次发病率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-2【定义】住院患者中新发生医院感染例次的频率。【意义】反映医院感染总体发病情况。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1l 三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）三（一）（注：指标名称为“医院感染总发生率”，计算分母是出院人次）l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）【公式】医院感染例次发病率=新发生医院感染的例次数/同期住院患者人数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发生医院感染的例次数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生医院感染的例次数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 手术部位感染归属时段的统计比较特殊，应以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染的时间多为患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计，会导致计入分子中的感染例次未被计算在分母之中。l 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将住院患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。【纳入群体】u 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。u 在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。【排除群体】u 慢性感染急性发作的住院患者。u 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。u 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。u 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。【分母说明】l 观察期间危险人群人数（WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数加上期末在院人数之和，也等于期初在院人数加上同期入院人数之和。l 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。l 统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。l 确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。主要原因在于实际存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 没有实际住院就退院的“住院患者”。u 产科中跟随母亲的新生儿。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-66医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 通过医院信息系统获得通用类数据。【指标分析建议】l 建议此指标按照月、季度和年进行统计。若统计时段间隔较短，可能会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致该率的数值接近0%。l 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标2医院感染（例次）现患率2.1医院感染现患率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-5【定义】确定时段或时点住院患者中医院感染患者所占的比例。【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范G.4.1（注：指标名称“患病率”）。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）二。【公式】医院感染现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染人数/同期住院患者人数100%。【计算细则】1. 时点口径l 全院：分子：调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数。分母：调查日凌晨0点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：调查日0点至24点住院患者，包括当日在院患者、出院及死亡的住院患者，不包括当日新入院的住院患者）。l 病区：分子：调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数。分母：调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者人数。2. 时段口径l 全院：分子：调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 时点口径：调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且在调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者。l 时段口径：调查时段起止时间之间住院患者处于曾经处于医院感染状态。l 一个处于医院感染状态的住院患者计为1。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 慢性感染急性发作的住院患者。u 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。u 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。u 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。u 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者。【分母说明】l 时点口径：调查当日凌晨0点在院的住院患者。l 时段口径：调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数加上期末在院人数之和。l 住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病区或新生儿重症监护单元中的新生儿患者在统计范围内。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 没有实际住院就退院的“住院患者”。u 产科中跟随母亲的新生儿。u 调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点尚未入院）。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-66医院感染日期时间。lDEHAI-67医院感染转归情况。lDEHAI-68医院感染转归日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 通过医院信息系统获得通用类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。2.2医院感染例次现患率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-6【定义】确定时段或时间点住院患者中医院感染住院患者感染例次数所占的比例。【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范G.4.1（注：指标名称“患病率”）。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）二。【公式】医院感染例次现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染例次数/同期住院患者人数100%。【计算细则】1. 时点口径l 全院：分子：调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数。分母：调查日凌晨0点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：调查日0点至24点住院患者，包括当日在院患者、出院及死亡的住院患者，不包括当日新入院的住院患者）。l 病区：分子：调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数。分母：调查日凌晨0点时作为监测目标病区住院患者人数。2. 时段口径l 全院：分子：调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的医院感染例次数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生的医院感染）的医院感染例次数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 时点口径：调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者。l 时段口径：调查时段起止时间之间住院患者处于或曾经处于医院感染状态。l 一个处于医院感染未治愈状态的感染例次计为1。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 慢性感染急性发作的住院患者。u 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。u 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。u 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。u 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者。【分母说明】l 时点口径：调查当日凌晨0点在院的住院患者。l 时段口径：调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数加上期末在院人数之和。l 住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病区或新生儿重症监护单元中的新生儿患者在统计范围内。【纳入群体】 住院患者。【排除群体】 u 没有实际住院就退院的“住院患者”。u 产科中跟随母亲的新生儿。u 调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点尚未入院）。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-66医院感染日期时间。lDEHAI-67医院感染转归情况。lDEHAI-68医院感染转归日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 通过医院信息系统获得通用类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标3医院感染病例漏报率【质量控制指标集合】l 医院感染监测质量控制指标集。l 引导性指标，此指标需进行现场检查，目前尚无法根据基本数据集生成。【质量控制指标编号】 IIHAI-53【定义】l 应当报告而未报告的医院感染病例数占应报告医院感染病例数的比例。l 医院感染病例报告：临床医师通过主动报送或确认等规定方式，按规定的途径和程序向指定的管理主体告知住院患者发生医院感染的相关信息。l 应当报告而未报告的医院感染病例包括：临床医师已经做出医院感染的诊断但未报告的病例、通过专业监测发现的应做出医院感染诊断但临床医师未予以诊断的病例。l 应报告医院感染病例数指的是：医疗机构真实发生医院感染的病例数。【意义】反映医疗机构对医院感染病例诊断、报告情况及医院感染监测、管理工作能力。【指标来源/文件】医院感染管理质量控制指标（2015年版）三【公式】医院感染病例漏报率=应报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例数100%。注：分母中医疗机构真实发生医院感染的病例数需要现场核查等手段方能获得。以下计算细则中以医疗机构现有监测体系所发现的医院感染病例数代替。若医疗机构现有监测体系存在较大漏洞，则会出现计算得到的漏报率很低但现场核查发现漏报率很高的情况。故以下计算规则与真实情况相近的前提是医疗机构已经建立起完善的全院范围内医院感染散发病例监测的工作机制。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期临床医师应报告但未报告的确诊或应当诊断医院感染的人数。分母：确定时段全院住院患者中同期通过专业监测发现的医院感染患者与临床医师主动报告的医院感染患者的人数，统计时段内同一位医院感染患者既被专业监测发现又被临床医师主动报告，计为1。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期临床医师应报告但未报告的确诊或应当诊断医院感染的人数。分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期通过专业监测发现的医院感染患者与临床医师主动报告的医院感染患者的人数，统计时段内同一位医院感染患者既被专业监测发现又被临床医师主动报告，计为1。【分子说明】l 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段应以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 手术部位感染等患者出院后才发现的医院感染例次不纳入本指标计算公式分子的统计范围。l 临床医师医院感染病例的报告截止时间为患者本次医院感染所对应住院过程的“出院日期时间”；报告时间晚于该“出院日期时间”的即属于漏报，计为1。l 统计时段内同一位住院患者有多个例次的医院感染，只要有一个例次未被报告即属于漏报，计为1；同一位住院患者一次住院期间有多个例次的医院感染，有多例次临床医师未报告即属于漏报，计为1。l 可能会出现确定统计时段内各病区医院感染漏报病例数之和大于全院漏报病例数的情况，这是因为在实际工作中存在住院患者转病区的现象，根据医院感染病例漏报统计规则，如一位住院患者在发生医院感染后转入其他病区，当其发生医院感染时所住病区及之后转入病区的临床医师均未主动报告或确认，则按病区统计时各病区的分子均计1（有N个病区的临床医师未报告、确认就计N，直到有转入病区的临床医师主动报告、确认，或者患者出院），而按医疗机构统计时，同一个感染病例只计为1。l 若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计时段为2015-02-01到2015-02-28时，漏报病例数计为0，统计时段为2015-03-01到2015-03-31时，漏报病例数计为1。l 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区时应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。【纳入群体】u 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。u 在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。【排除群体】u 慢性感染急性发作的住院患者。u 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。u 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。u 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。【分母说明】l 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 手术部位感染等患者出院后才发现的医院感染例次不纳入本指标计算公式的分子统计范围。l 统计时段内同一位住院患者既被专业监测发现又被临床医师主动报告，计为1。l 统计时段内同一位住院患者有多个例次的医院感染，计为1。l 统计时段内同一位住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01到2015-02-28时计为1，统计2015-03-01到2015-03-31时计为1。l 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区时应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间【纳入群体】u 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者。u 在医疗机构内获得感染而出院后发病的住院患者。【排除群体】u 慢性感染急性发作的住院患者。u 新生儿经胎盘获得并在出生后48小时内发病的感染，如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者。u 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者。u 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-66医院感染日期时间。lDEHAI-69医院感染监测专业人员确认医院感染日期时间。lDEHAI-70临床医师报告医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 通过医院信息系统获得通用类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构所有医院感染病例的发现均依赖临床医师报告，则利用以上计算方法统计得出的漏报率可能为0或很低，但与实际情况或许存在很大偏差。l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法”敏感度”的同时，也需考虑临床医务人员依从性等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑临床医务人员依从性等情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标4多重耐药菌医院感染（例次）发生率4.1多重耐药菌医院感染发生率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-23【定义】l 住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率，每种多重耐药菌分别计算。l 多重耐药菌定义来自于“DEHAI-51医院感染重点多重耐药菌”。【意义】反映医疗机构内多重耐药菌医院感染情况。【指标来源/文件】医院感染管理质量控制指标（2015年版）四指标名称：多重耐药菌感染发现率。【公式】多重耐药菌医院感染发生率=住院患者中检出导致医院感染的特定多重耐药菌的人数/同期住院患者人数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药菌的人数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药菌的人数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入出监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 分别统计“医院感染重点多重耐药菌”中定义的九种多重耐药菌。l 检出病原体归属时段确定时以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准。l 病原体的感染类型应统计类型为HA的多重耐药菌，不统计感染类型为污染、CA、定植、HA重复、CA重复、定植重复的多重耐药菌。l 病原体感染类型为HA的检出例次应与患者医院感染例次对应，否则，应为错误数据。l 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计住院患者检出病原体例次归属病区时应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区。【纳入群体】接受病原学检验的住院患者。【排除群体】“病原体的感染类型”为污染、CA、定植、HA重复、CA重复、定植重复的例次。【分母说明】l 观察期间危险人群人数（WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数加上期末在院人数之和也等于期初在院人数加上同期入院人数之和。l 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。l 统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。l 确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。主要原因在于实际工作中存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 没有实际住院就退院的“住院患者”。u 产科中跟随母亲的新生儿。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、实验室相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-47病原学检验标本采集日期时间。lDEHAI-51医院感染重点多重耐药菌。lDEHAI-52病原体的感染类型。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测。l 通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据。【指标分析建议】l 建议此指标按照月、季度和年进行统计。若统计时段间隔较短，可能会因为计为分子的感染例次数量少而分母中住院人数相对固定导致计算结果接近0%。l 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。4.2多重耐药菌医院感染例次发生率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-24【定义】l 住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率，每种多重耐药菌分别计算。l 多重耐药菌定义来自于“DEHAI-51医院感染重点多重耐药菌”。【意义】反映医疗机构内多重耐药菌医院感染情况。【指标来源/文件】医院感染管理质量控制指标（2015年版）四指标名称：多重耐药菌感染发现率。【公式】多重耐药菌医院感染例次发生率=住院患者中检出导致医院感染的特定多重耐药菌的例次数/同期住院患者人数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药菌的例次数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药菌的例次数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入出监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 分别统计“医院感染重点多重耐药菌”中定义的九种多重耐药菌。l 检出病原体归属时段确定时以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准。l 病原体的感染类型应统计类型为HA的多重耐药菌，不统计感染类型为污染、CA、定植、HA重复、CA重复、定植重复的多重耐药菌。l 病原体感染类型为HA的检出例次应与患者医院感染例次对应，否则，应为错误数据。l 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计住院患者检出病原体例次归属病区时应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区。【纳入群体】接受病原学检验的住院患者。【排除群体】“病原体的感染类型”为污染、CA、定植、HA重复、CA重复、定植重复的例次。【分母说明】l 观察期间危险人群人数（WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数加上期末在院人数之和也等于期初在院人数加上同期入院人数之和。l 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。l 统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。l 确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。主要原因在于实际工作中存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。【纳入群体】住院患者。【排除群体】u 没有实际住院就退院的“住院患者”。u 产科中跟随母亲的新生儿。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、实验室相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-47病原学检验标本采集日期时间。lDEHAI-48病原学检验病原体结果。lDEHAI-51医院感染重点多重耐药菌。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测。l 通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据。【指标分析建议】l 建议此指标按照月、季度和年进行统计。若统计时段间隔较短，可能会因为计为分子的感染例次数量少而分母中住院人数相对固定导致计算结果接近0%。l 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标5多重耐药菌检出率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-22【定义】l 多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，每种多重耐药菌分别计算。l 多重耐药菌定义来自于“DEHAI-51医院感染重点多重耐药菌”。【意义】反映医疗机构内多重耐药菌检出情况。【指标来源/文件】l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）五。l WS/T312-2009医院感染监测规范F.5.4MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比。l WS/T312-2009医院感染监测规范F.5.5泛耐药鲍曼不动杆菌的构成比。l WS/T312-2009医院感染监测规范F.5.5泛耐药铜绿假单胞菌的构成比。l WS/T312-2009医院感染监测规范F.5.6VRE占肠球菌属细菌的构成比。【公式】多重耐药菌检出率=住院患者中检出特定多重耐药菌的例次数/同期住院患者中检出特定细菌的例次数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期检出特定多重耐药菌的例次数。分母：确定时段全院住院患者中同期检出特定细菌的例次数。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出特定多重耐药菌的例次数。分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出特定细菌的例次数。【分子说明】l 分别统计“医院感染重点多重耐药菌”中定义的九种多重耐药菌。l 检出病原体归属时段确定时以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准。l 统计“病原体的感染类型”为HA、CA、定植、HA重复、CA重复、定植重复的多重耐药菌，不统计感染类型为污染的多重耐药菌。l 病原体感染类型为HA的检出例次应与患者医院感染例次对应，否则，应为错误数据。l 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计住院患者检出病原体例次归属病区时应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区。【纳入群体】接受病原学检验的住院患者。【排除群体】“病原体的感染类型”为污染的例次。【分母说明】l 分别统计“医院感染重点多重耐药菌”中定义的九种多重耐药菌对应的病原体，如统计MRSA的多重耐药检出率时，分母为统计时段检出金黄色葡萄球菌的例次数l 检出病原体归属时段确定时以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准。l 统计特定病原体“病原体的感染类型”为HA、CA、定植、HA重复、CA重复、定植重复，不统计感染类型为污染的病原体。l 病原体感染类型为HA的检出例次应与患者医院感染例次对应，否则，应为错误数据。l 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计住院患者检出病原体例次归属病区时应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区。【纳入群体】 接受病原学检验的住院患者。【排除群体】 “病原体的感染类型”为污染的例次。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、实验室相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-47病原学检验标本采集日期时间。lDEHAI-48病原学检验病原体结果。lDEHAI-51医院感染重点多重耐药菌。lDEHAI-52病原体的感染类型。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测。l 通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标6医务人员手卫生依从率【质量控制指标集合】l 医院感染监测质量控制指标集。l 引导性指标，此指标需进行现场检查，目前尚无法根据基本数据集生成。【质量控制指标编号】 IIHAI-55【定义】医务人员在规定手卫生时期实际实施手卫生次数占应实施手卫生次数的比例。【意义】描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生意识和执行情况。【指标来源/文件】l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“洗手方法正确率”）。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）六。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（洗手方法正确率95%）。【公式】医务人员手卫生依从率=医务人员采取手卫生措施次数/同期机会总数100%。注：目前主要通过直接观察法获取手卫生依从率数据。采用经过训练和认证的观察员对医务人员在医疗操作中的手卫生情况进行观察被认为是当前手卫生监测最适宜的方法。【计算细则】填写WHO手卫生观察监督表的基础上根据基本依从性计算规则进行计算。【分子说明】医务人员采取手卫生措施的总次数。【纳入群体】医务人员。【排除群体】无。【分母说明】l 手卫生机会。l WHO手卫生观察监督表中每次机会只与每列中的一行相对应，计为1。【纳入群体】医务人员。【排除群体】无。【基本数据集】无。【数据元素】无。【数据收集方法】l 需要建立医疗机构的手卫生监测制度。l 开展日常医疗机构手卫生监测，如实记录相关数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远高于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前监测方法。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法的同时也需考虑医务人员依从性等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医务人员依从性等情况并排除错误因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标7住院患者抗菌药物使用率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-33【定义】住院患者中使用抗菌药物的频率。【意义】反映医疗机构住院患者抗菌药物使用及管理情况。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范H.5.2。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“住院患者抗菌药物使用率”）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“住院患者抗菌药物使用率60%”）。l 全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标二（三）2（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。l 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案五（六），综合医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；口腔医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过70%；肿瘤医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过40%；儿童医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；精神病医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过5%；妇产医疗机构（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）七。【公式】住院患者抗菌药物使用率=住院患者中应用抗菌药物的人数/同期住院患者人数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期全身应用抗菌药物的人数。分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数加上期末在院人数之和。统计时段内同一位住院患者曾N次入院，统计全院住院人数时计为N。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期全身应用抗菌药物的人数。分母：确定时段曾在监测目标病区住院的患者人数。统计时段内同一位住院患者曾N次入院均入住监测目标病区，统计病区住院人数时计为N；统计时段内同一位住院患者在一次住院期间曾N次入出监测目标病区，统计病区住院人数时计为1。【分子说明】l 仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的用药途径，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。l 仅统计确定时段内给药的医嘱，统计时段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-2709:01:01入院，2015-03-05 14:02:02出院，患者甲2015-02-2810:10:00临时应用抗菌药物一次。若统计时段为2015年3月，则住院患者甲的此次抗菌药物使用不应统计在内。l 抗菌药物使用开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子信息系统点击“执行医嘱”按钮的时间）。l 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致。l 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下达医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”l 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计住院患者抗菌药物使用归属病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间点开始抗菌药物给药，统计时应归为D1病区。【纳入群体】有抗菌药物使用记录的住院患者。【排除群体】抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。【分母说明】l 观察期间危险人群人数WS/T312-2009医院感染监测规范B.4.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数加上期末在院人数之和也等于期初在院人数加上同期入院人数之和。l 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到纳入分子统计的患者却不纳入分母统计的问题，尤其是对重症监护单元进行统计时，可能由于同一时期内有新发生医院感染的例次却无出院患者，导致公式计算时出现N除以0的情况。l 统计住院患者归属病区应根据住院患者入、出病区记录确定。l 确定统计时段内各病区住院人数之和与全院住院人数可能不一致。主要原因在于实际工作中存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，且在两个病区住院人数统计中均计为1，两病区住院人数之和为2，而甲在全院住院人数统计中仍计为1，此时，会造成各病区住院人数之和大于全院住院人数的情况。【纳入群体】u 确定时段在院住院患者。u 确定时段在病区住院患者。【排除群体】u 没有实际住院的退院住院患者。u 产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内。【基本数据集】通用类、诊疗相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-34抗菌药物通用名称。lDEHAI-35抗菌药物使用开始日期时间。lDEHAI-36抗菌药物使用结束日期时间。lDEHAI-38抗菌药物用药途径。【数据收集方法】l 需要建立医疗机构的抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测。l 通过医院信息系统获得住院信息识别、诊疗（用药）识别类数据。【指标分析建议】l 建议此指标按照月、季度和年进行统计。若统计时段间隔较短，可能会因为计入分子的数量少而分母中住院人数相对固定导致计算结果接近0。l 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得。l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标8住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-40【定义】抗菌药物治疗的住院患者中治疗前病原学送检的人数所占的比例。【意义】反映医疗机构住院患者抗菌药物治疗、送检及管理情况。【指标来源/文件】医院感染管理质量控制指标（2015年版）八。【公式】住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率=治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性应用抗菌药物的人数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数。分母：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数。l 病区：分子：确定时段监测目标病区的住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数。分母：确定时段监测目标病区的住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数。【分子说明】l 送检项目包括：指向某一病原体的病原学检验项目，不包括降钙素原、白介素-6等感染相关标记物项目。l 抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项。l 仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的用药途径，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。l 仅统计确定时段内给药的医嘱，统计时段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09:01:01入院，2015-03-05 14:02:02出院，患者甲2015-02-28 10:10:00临时应用抗菌药物一次。若统计时段为2015年3月，则住院患者甲的此次抗菌药物使用不应统计在内。l 抗菌药物使用开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子信息系统点击“执行医嘱”按钮的时间）。l 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致。l 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下达医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”。l 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 住院患者住院期间首次送检指向某一病原体的病原学检验项目的“病原学检验标本采集日期时间”记为T1，在统计时段内首次应用抗菌药物的“抗菌药物使用开始日期时间”记为T2，则T1应在T2之前。l 若住院患者甲2015-02-15、2015-03-02两次治疗性使用抗菌药物，并于2015-02-20病原学检验标本采样、送检，若统计时段为2015-03-01到2015-03-31，则住院患者甲在统计时段的送检计为使用前送检；若统计时段为2015-02-01到2015-02-28，则住院患者甲在统计时段的送检不计为算使用前送检。l 若住院患者在统计时段内存在转病区的情况，如住院患者甲从2015-03-01到2015-03-10在A病区，2015-03-10转入B病区住至2015-03-20，分别于2015-03-05、2015-03-12两次治疗性使用抗菌药物，并于2015-03-09病原学检验标本采样、送检：若统计时段为2015-03-01到2015-03-31，则住院患者甲于2015-03-09的送检在B病区计为使用前送检，在A病区不计为使用前送检。若住院患者甲2015-03-21又转回A病区住至2015-03-30，并于2015-03-25治疗性使用抗菌药物，若统计时段为2015-03-01到2015-03-31，住院患者甲在A病区不计为使用前送检，若统计时段为2015-03-21到2015-03-31，住院患者甲在A病区计为使用前送检。l 统计住院患者抗菌药物使用归属病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间点开始抗菌药物给药，统计时应归为D1病区。【纳入群体】u 有抗菌药物使用记录的住院患者。u 接受病原学检验的住院患者。【排除群体】u 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。u 抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者。【分母说明】l 抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项。l 仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的用药途径，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。l 仅统计确定时段内给药的医嘱，统计时段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09:01:01入院，2015-03-05 14:02:02出院，患者甲2015-02-28 10:10:00临时应用抗菌药物一次。若统计时段为2015年3月，则住院患者甲的此次抗菌药物使用不应统计在内。l 抗菌药物使用开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子信息系统点击“执行医嘱”按钮的时间）。l 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致。l 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下达医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”。l 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计住院患者抗菌药物使用归属病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间点开始抗菌药物给药，统计时应归为D1病区。【纳入群体】有抗菌药物使用记录的住院患者。【排除群体】u 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。u 抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者。【基本数据集】通用类、诊疗相关、实验室相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-34抗菌药物通用名称。lDEHAI-35抗菌药物使用开始日期时间。lDEHAI-36抗菌药物使用结束日期时间。lDEHAI-37抗菌药物用药目的。lDEHAI-38抗菌药物用药途径。lDEHAI-47病原学检验标本采集日期时间。【数据收集方法】l 需要建立医疗机构的抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测。l 通过医院信息系统获得住院信息识别、诊疗(用药)、实验室检测(病原学)识别类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法”敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标9类切口手术抗菌药物预防使用率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-46【定义】类切口手术中预防使用抗菌药物的手术所占的比例。【意义】反映医疗机构住院患者类切口手术中预防使用抗菌药物的情况。【指标来源/文件】l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例”）。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）十。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%”）。l 全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标二（三）2（27）I类切口手术患者抗菌药物预防使用的比例不超过30%。l 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案五（六），I类切口手术患者抗菌药物预防使用的比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。【公式】类切口手术抗菌药物预防使用率=住院患者中类切口手术中预防性应用抗菌药物的手术例次数/同期住院患者中类切口手术例次数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例数。分母：确定时段全院住院患者中同期类切口手术的例次数。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例次数。分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期类切口手术的例次数。【分子说明】l 统计手术例次归属时段以手术例次的“手术开始日期时间”为准。l 围术期（perioperativeperiod）指从确定手术治疗时起，至与本例次手术有关的治疗基本结束为止的时间段。以手术治疗为入院目的的住院手术患者从入院日期时间至出院日期时间的全身预防性抗菌药物应用均视为围术期抗菌药物预防应用。l 若住院患者一次住院期间接受了多个例次的手术，前一手术例次（记为Oper1）的“手术结束日期时间”记为T1，后一手术例次（记为Oper2）的“手术开始日期时间”记为T2，T2时点之前24小时的时点记为T3。若T3时点早于T1时点（两个手术例次相隔不超过24小时），则给药时间在T1时点之前的抗菌药物使用统计归属Oper1，给药时间在T1至T2时点之间的抗菌药物使用统计归属Oper2；若T3时点晚于T1时点（两个手术例次相隔超过24小时），则给药时间早于T3时点的抗菌药物使用统计归属Oper1，给药时间晚于T3时点的抗菌药物使用统计归属Oper2。l 抗菌药物用药目的是“预防”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项。l 仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的用药途径，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。l 抗菌药物使用开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子信息系统点击“执行医嘱”按钮的时间）。l 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致。l 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下达医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”。l 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。l 统计手术例次归属病区时应根据住院患者手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间点开始的手术例次，统计时应归为D1病区。【纳入群体】u 有抗菌药物使用记录的住院患者。u 有类切口手术记录的住院患者。【排除群体】u 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。u 抗菌药物用药目的是“治疗”的住院患者。【分母说明】l 手术需满足以下两个条件之一：有切口；行组织、器官切除（含部分切除）。l 统计手术例次归属时段以手术例次的“手术开始日期时间”为准。l 统计手术例次归属病区时应根据住院患者手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间接受的手术应归属D1病区。【纳入群体】有类切口手术记录的住院患者。【排除群体】内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如：活检、穿刺、植入血管的支架、介入等不计入手术范围。【基本数据集】通用类、诊疗相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-27手术开始日期时间。lDEHAI-28手术结束日期时间。lDEHAI-29手术切口类别代码。lDEHAI-34抗菌药物通用名称。lDEHAI-35抗菌药物使用开始日期时间。lDEHAI-36抗菌药物使用结束日期时间。lDEHAI-37抗菌药物用药目的。lDEHAI-38抗菌药物用药途径。【数据收集方法】l 需要建立医疗机构的抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测。l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗相关识别类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标10类切口手术手术部位感染率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-8【定义】类切口手术中发生手术部位感染的频率。【意义】反映医疗机构对特定类切口手术的医院感染防控和管理的情况。【指标来源/文件】l 全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标二（三）2（10）清洁手术切口感染率1.5。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）九指标名称：类切口手术部位感染率。【公式】类切口手术手术部位感染率=类切口手术发生手术部位感染的手术例次数/同期类切口手术例次数100%。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期类切口手术发生手术部位感染的手术例次数。分母：确定时段全院住院患者中同期类切口手术例次数。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期类切口手术发生手术部位感染的手术例次数。分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期类切口手术例次数。【分子说明】l 患者住院期间接受过一次或多次手术，手术部位感染的例次应与手术的例次建立对应关系。l 手术部位感染归属时段的统计比较特殊，应以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染的时间多为患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计会导致计入分子中的感染例次未被计算在分母之中。l 若无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内多次入院，在本次住院之前的住院期间有手术记录，因手术部位感染再次住院治疗，手术感染统计时间应为发生手术部位感染例次对应手术例次的开始日期时间。l 统计手术部位感染归属病区应根据手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间接受的手术应归属D1病区。【纳入群体】有类切口手术记录的住院患者。【排除群体】u 超过手术30天之后发生感染的无植入物手术患者。u 超过手术1年之后发生感染的有植入物手术患者。【分母说明】l 手术需满足以下两个条件之一：有切口；行组织、器官切除（含部分切除）。l 统计手术例次归属时段以手术例次的“手术开始日期时间”为准。l 统计手术例次归属病区时应根据住院患者手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间接受的手术应归属D1病区。【纳入群体】有类切口手术记录的住院患者。【排除群体】内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如：活检、穿刺、植入血管支架、介入等不计入手术范围。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、诊疗相关【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-27手术开始日期时间。lDEHAI-29手术切口类别代码。lDEHAI-33手术部位感染名称。lDEHAI-66医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的手术目标监测制度，并开展手术目标监测。l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗（手术）相关风险类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标11中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-14【定义】l 使用中央血管导管的住院患者单位插管时间内新发生中央血管导管相关血流感染的频率。l 中央血管导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection,CLABSI）是指住院患者在留置中央血管导管期间或拔出中央血管导管48小时内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。l 导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的住院患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体。l CLABSI与CRBSI的区别：CRBSI为临床定义，强调导管与血流感染的相关性，在作出CRBSI的临床诊断之前需要排除导管以外感染源所致的血流感染，如切口感染、泌尿道感染也可以导致血流感染，并且要求具体的实验室检测结果，如导管尖端或导管血与血培养的病原体相同，采用这个定义从判断与导管相关的血流感染的角度来说，数据更为准确，但可操作性不强。CLABSI作为监测定义使用，强调的是存在血管导管时的原发性血流感染。因此，当很难排除导管以外的感染源时，则采用这个定义可操作性会更好。由于没有实验室的确切证据，主要依靠监测人员主观判断感染与导管的相关性。CRBSI往往会低估实际的导管相关血流感染发生率，而CLABSI则也许会高估。美国CDC从2008年开始停止使用CRBSI的定义，启用CLABSI的定义。【意义】反映中央血管导管相关血流感染情况和医院感染防控情况。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范D.5.2.2。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）十一。l 三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）三（八）（注：指标名称为“重症监护单元与中心静脉置管相关血液感染发生率”，计算分母是指定使用中心静脉导管患者日天数，分子是中心静脉导管相关血液感染例次数）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率”）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价第四节（四）-4（注：指标名称为“中心静脉置管相关血流感染发病率（）”，分母：单位时间内中所有住院患者使用中心静脉置管的天总日数，分子：单位时间内中心静脉置管相关血流感染的例次数）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价第六节（三）（注：指标名称为“血管导管相关血流感染发病率（）”，分母：单位时间一定范围内所有住院患者使用中心静脉置管的总日数天数，分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管住院患者中血流感染人数）。【公式】中央血管导管相关血流感染发病率=新发生中央血管导管相关血流感染的例次数/同期住院患者中央血管导管使用天数1000。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发生中央血管导管相关血流感染的例次数。分母：确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中央血管导管使用人数之和。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生中央血管导管相关血流感染例次数。分母：确定时段每日凌晨0点时监测目标病区住院患者中央血管导管使用人数之和。【分子说明】l 仅关注中央血管导管相关血流感染的感染例次。l 统计医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 中央血管导管相关血流感染的“医院感染日期时间”应在中央血管导管使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48小时之间，否则，应为错误数据。l 住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。【纳入群体】u 处于中央血管导管使用长期医嘱执行状态的住院患者。u 住院期间发生中央血管导管相关血流感染的住院患者。【排除群体】无。【分母说明】l 住院患者中央血管导管使用的监测对象为处于长期医嘱执行状态的患者。l 住院患者中央血管导管使用医嘱的开始日期时间和结束日期时间应在同一次住院期间，否则，应为错误数据。l 住院患者中央血管导管使用天数是住院患者中央血管导管使用长期医嘱执行跨越凌晨0点的次数。l 全院住院患者中央血管导管使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点全院住院患者中处于中央血管导管使用长期医嘱执行状态的患者人数之和。如统计时段为2016-01-01到2016-01-03，全院每日凌晨0点中央血管导管使用人数分别为100、101和103，则全院统计时中央血管导管使用天数为304。l 监测目标病区住院患者中央血管导管使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点监测目标病区住院患者中处于中央血管导管使用长期医嘱执行状态的患者人数之和。如统计时段为2016-01-01到2016-01-03，监测目标病区中每日凌晨0点中央血管导管使用人数分别为10、11和13，则统计时段监测目标病区中央血管导管使用天数为34。l 统计住院患者中央血管导管使用归属病区应根据中央血管导管使用长期医嘱和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在某日跨越凌晨0点时住在D1病区，那么，住院患者甲该日中央血管导管使用天数应归属D1病区。【纳入群体】处于中央血管导管使用长期医嘱执行状态的住院患者。【排除群体】无。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、诊疗相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-39器械相关治疗标准名称。lDEHAI-40器械相关治疗开始日期时间。lDEHAI-41器械相关治疗结束日期时间。lDEHAI-65医院感染部位名称。lDEHAI-66医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的器械使用目标监测制度，并开展器械使用目标监测。l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗相关类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标12 IIHAI-15 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-15【定义】l 使用呼吸机的住院患者单位插管时间中新发生呼吸机相关肺炎的频率。l 呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。注：美国胸科学会2004年ATS新医疗机构内肺炎指南中定义为气管内插管4872小时以上发生的肺炎。【意义】反映呼吸机相关肺炎感染情况和医院感染防控情况。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范D.5.2.2。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）十二。l 三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）三（九）（注：指标名称为“重症监护单元与呼吸机相关肺炎发生率”，计算分母是指定使用呼吸机患者日数，分子是呼吸机相关肺部感染例数）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“呼吸机相关肺炎（）千日感染率”）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价第四节（三）-3（注：指标名称为“呼吸机相关肺炎（）发病率（）”，分母：单位时间内所有住院患者使用呼吸机的总日数，分子：单位时间内所有发生呼吸机相关肺炎的例数）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价第六节（一）（注：指标名称为“呼吸机相关肺炎发病率（）”，分母：单位时间一定范围内所有住院患者使用呼吸机的总日数，分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数）。【公式】呼吸机相关肺炎发病率=新发生呼吸机相关肺炎的例次数/同期住院患者呼吸机使用天数1000。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发生呼吸机相关肺炎的例次数。分母：确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中呼吸机使用人数之和。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中新发生呼吸机相关肺炎的例次数。分母：确定时段每日凌晨0点时监测目标病区住院患者中呼吸机使用人数之和。【分子说明】l 仅关注呼吸机相关肺炎的感染例次。l 统计医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 呼吸机相关肺炎的“医院感染日期时间”应在呼吸机使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48小时之间，否则，应为错误数据。l 住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。【纳入群体】u 处于有创呼吸机使用长期医嘱执行状态的住院患者。u 住院期间发生呼吸机相关肺炎的住院患者。【排除群体】无。【分母说明】l 住院患者呼吸机使用的监测对象为处于长期医嘱执行状态的患者。l 住院患者呼吸机使用医嘱的开始日期时间和结束日期时间应在同一次住院期间，否则，应为错误数据。l 住院患者呼吸机使用天数是住院患者呼吸机使用长期医嘱执行跨越凌晨0点的次数。l 全院住院患者呼吸机使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点全院住院患者中处于呼吸机使用长期医嘱执行状态的患者人数之和。如统计时段为2016-01-01到2016-01-03，全院每日凌晨0点呼吸机使用人数分别为100、101和103，则统计时段全院呼吸机使用天数为304。l 监测目标病区住院患者呼吸机使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点监测目标病区住院患者中处于呼吸机使用长期医嘱执行状态的患者人数之和。如统计时段为2016-01-01到2016-01-03，监测目标病区中每日凌晨0点呼吸机使用人数分别为10、11和13，则统计时段监测目标病区呼吸机使用天数为34。l 统计住院患者呼吸机使用归属病区应根据呼吸机使用长期医嘱和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在某日跨越凌晨0点时住在D1病区，那么，住院患者甲该日呼吸机使用天数应归属D1病区。【纳入群体】处于有创呼吸机使用长期医嘱执行状态的住院患者。【排除群体】处于无创呼吸机使用长期医嘱执行状态的住院患者。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、诊疗相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-39器械相关治疗标准名称。lDEHAI-40器械相关治疗开始日期时间。lDEHAI-41器械相关治疗结束日期时间。lDEHAI-65医院感染部位名称。lDEHAI-66医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的器械使用目标监测制度，并开展器械使用目标监测。l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗相关类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法”敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。指标13 IIHAI-13 导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率【质量控制指标集合】医院感染监测质量控制指标集。【质量控制指标编号】 IIHAI-13【定义】l 导尿管使用的住院患者单位插管时间中新发生导尿管相关尿路感染的频率。l 导尿管相关尿路感染的定义：住院患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。l 临床诊断：住院患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养。【意义】反映导尿管相关尿路感染情况和医院感染防控情况。【指标来源/文件】l WS/T312-2009医院感染监测规范D.5.2.2（注：指标名称为“泌尿道插管相关泌尿道感染发病率”）。l 医院感染管理质量控制指标（2015年版）十三（注：指标名称为“导尿管相关泌尿系统感染发病率”）。l 三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）三（十）（注：指标名称为“重症监护单元与导尿管相关泌尿系统感染发生率”，计算分母是指定使用留置导尿管患者日数，分子是留置导尿管相关泌尿系统感染例数）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）（注：指标名称为“重症医学科尿路感染（）千日感染率”）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价第四节（五）-5（注：指标名称为“留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）”，分母：单位时间内中所有住院患者留置导尿管的总日数，分子：单位时间内中留置导尿管相关泌尿系感染的例数）。l 三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价第六节（二）（注：指标名称为“留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）”，分母：单位时间一定范围内住院患者使用导尿管的总日数，分子：单位时间一定范围内使用导尿管住院患者中的泌尿系感染人数）。【公式】导尿管相关尿路感染发病率=新发生导尿管相关尿路感染的例次数/同期住院患者导尿管使用天数1000。【计算细则】l 全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发生导尿管相关尿路感染的例次数。分母：确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中导尿管使用人数之和。l 病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发生导尿管相关尿路感染的例次数。分母：确定时段每日凌晨0点时监测目标病区住院患者中导尿管使用人数之和。【分子说明】l 仅关注导尿管相关尿路感染的感染例次。l 统计医院感染例次数归属时段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准。l 导尿管相关尿路感染的“医院感染日期时间”应在导尿管使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48小时之间，否则，应为错误数据。l 住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院的“入院日期时间”到“出院日期时间”之间，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”计为住院患者的“出院日期时间”。l 统计住院患者医院感染例次归属病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么，住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若要将责任病区归为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”变更为其从D1病区转出前的日期时间。【纳入群体】u 处于导尿管使用长期医嘱执行状态的住院患者。u 住院期间发生导尿管相关尿路感染的住院患者。【排除群体】无。【分母说明】l 住院患者导尿管使用的监测对象为处于长期医嘱执行状态的患者。l 住院患者导尿管使用医嘱的开始日期时间和结束日期时间应在同一次住院期间，否则，应为错误数据。l 住院患者导尿管使用天数是住院患者导尿管使用长期医嘱执行跨越凌晨0点的次数。l 全院住院患者导尿管使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点全院住院患者中处于导尿管使用长期医嘱执行状态的患者人数之和。如统计时段为2016-01-01到2016-01-03，全院每日凌晨0点导尿管使用人数分别为：100、101和103，则统计时段全院导尿管使用天数为304。l 监测目标病区住院患者导尿管使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点监测目标病区住院患者中处于导尿管使用长期医嘱执行状态的患者人数之和。如统计时段为2016-01-01到2016-01-03，监测目标病区中每日凌晨0点导尿管使用人数分别为：10、11和13，则统计时段监测目标病区导尿管使用天数为34。l 统计住院患者导尿管使用归属病区应根据导尿管使用长期医嘱和住院患者入、出病区记录确定。如：根据入、出病区记录，住院患者甲在某日跨越凌晨0点时住在D1病区，那么，住院患者甲该日导尿管使用天数应归属D1病区。【纳入群体】处于导尿管使用长期医嘱执行状态的住院患者。【排除群体】处于一次性导尿等临时医嘱执行状态的住院患者。【基本数据集】通用类、医院感染结果判读类、诊疗相关。【数据元素】lDEHAI-1住院患者标识符。lDEHAI-6入院日期时间。lDEHAI-7出院日期时间。lDEHAI-10入住病区代码。lDEHAI-11入病区日期时间。lDEHAI-12出病区日期时间。lDEHAI-39器械相关治疗标准名称。lDEHAI-40器械相关治疗开始日期时间。lDEHAI-41器械相关治疗结束日期时间。lDEHAI-65医院感染部位名称。lDEHAI-66医院感染日期时间。【数据收集方法】l 需要建立全院范围的医院感染病例监测制度，逐步开展基于信息化的具有风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作。l 开展日常医院感染病例监测，生成医院感染结果判读类数据。l 需要建立医疗机构的器械使用目标监测制度，并开展器械使用目标监测。l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗相关类数据。【指标分析建议】l 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作可促进信息交流，提高该指标与实际情况的符合程度。l 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法”敏感度”的同时，也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性。l 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况。附录2016年度医院感染质量管理控制指标相关的基本数据集提取说明DEHAI-1 住院患者标识符【数据元素ID】DEHAI-1。【数据元素名称】住院患者标识符。【数据元素类别】通用。【数据元素定义】l 按照某一特定编码规则赋予住院患者的顺序号。l 通常记为“住院患者住院ID号（入院次数）”，如：F123456(N)。其中，N表述本次住院为患者第N次住院；住院患者住院ID号是指住院期间使用的ID码，该号码可能与门诊ID号或住院病案号有所不同。【主要用途】l 标识一位住院患者的一次住院过程。l 关联一位住院患者一次住院过程中产生的所有医院感染相关临床数据。l 统计住院患者相关的所有指标。【关联指标】涉及一位住院患者一次住院过程的所有指标。【推荐的数据收集提问方式】医疗机构的信息系统怎样标识一位住院患者的多次住院过程？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：30。l 发生：（一位住院患者一次住院期间有M类医院感染相关临床数据，每类Ni条）。【允许值】英文字母、数字、英文格式括号。【建议的数据来源】l HIS。l EMR。l 病案首页系统。【提取说明】l 此数据元素用于标识一位住院患者的一次住院过程，对于获得该住院患者一次住院过程中所有住院患者医院感染相关临床数据必不可少。l 同一位住院患者多次住院的情况下，该患者每一次住院该标识符均不相同。l 若医疗机构有多个专业的信息系统记录该数据，可能使用不同的标识符标识同一位住院患者的一次住院，此情况下应优先选择HIS的标识方案。因为相对于其他的专业系统，HIS负责办理住院患者入院、出院、转移等业务，数据相对更完整。【提取指南】包含排除l正常办理了入院手续的住院患者l经急诊入院，入院当时尚未来得及办理入院缴费财务手续的住院患者l非医嘱离院的住院患者l尚未办理出院手续的请假、“挂床”等住院患者l门诊患者l急诊留观患者l住院体检者l产科分娩的正常新生儿l正常办理入院手续但未实际到达病区即撤销住院或者退院的患者DEHAI-6 入院日期时间【数据元素ID】DEHAI-6。【数据元素名称】入院日期时间。【数据元素类别】通用。【数据元素定义】l 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述。l 引自：WS363-2011卫生信息数据元目录DE06.00.092.00入院日期时间。【主要用途】标记一位住院患者一次住院过程的时间起点。【关联指标】涉及一位住院患者一次住院过程的所有指标。【推荐的数据收集提问方式】l 住院患者正常办理入院手续的时间为何？l 急诊入院的住院患者实际到达病区，或者接受急诊手术治疗的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：1。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l HIS。l EMR。l 护理信息系统。l 病案首页系统。【提取说明】l 以住院患者实际办理入院手续的时间为准。医疗机构应当合理改进住院手续办理流程，尽力缩短住院患者实际办理入院手续的时间点与实际到达入住病区时间点之间的差距，直至两个时间点完全重合。l 若住院患者一次住院期间入住过多个病区，则以到达首病区的时间为准。l 经急诊入院，入院当时尚未来得及办理正常入院手续的住院患者，直接进入病区的，入院时间以实际到达病区的时间为准；直接送入手术、导管等诊治单元经行急诊诊疗后再收入院的住院患者，入院时间以患者实际到达首个诊治单元的手术/操作记录（包括电子记录单，后同）中标记的治疗开始时间为准。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。l 若医疗机构有多个专业的信息系统记录该数据，非急诊入院的应优先选择HIS中的数据；经急诊诊疗后再收入院的应优先选择手术麻醉系统中的数据；如无手术麻醉系统，则依次选择EMR、HIS中的数据。【提取指南】包含排除无无DEHAI-7 出院日期时间【数据元素ID】DEHAI-7。【数据元素名称】出院日期时间。【数据元素类别】通用。【数据元素定义】l 患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述。l 引自：WS363-2011卫生信息数据元目录DE06.00.017.00出院日期时间。【主要用途】标记一位住院患者一次住院过程的时间终点。【关联指标】涉及一位住院患者一次住院过程的所有指标。【推荐的数据收集提问方式】l 正常办理出院手续的住院患者何时办理的出院手续？l 未正常办理出院手续离院。l 结束本次住院过程的住院患者何时离开的病区？死亡的住院患者何时死亡？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：1。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l HIS。l EMR。l 护理信息系统。l 病案首页系统。【提取说明】l 此数据元素是住院患者实际办理出院手续的时间。医疗机构应当合理改进出院手续办理流程，尽力缩短住院患者实际办理出院手续的时间点与实际离开病区结束住院过程的时间点之间的差异，直至两个时间点完全重合。l 未正常办理出院手续离院结束住院治疗过程的患者，以首次记录的本次住院过程离开病区的时间为出院日期时间。l 若未正常办理出院手续离院的住院患者一次住院期间入住过多个病区，则出院时间以其离开最后一个病区的时间为准。l 死亡患者的出院日期时间为患者的死亡时间。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。l 若医疗机构有多个专业的信息系统记录该数据，应优先选择HIS中的数据。【提取指南】包含排除l 以医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院的住院患者l 非医嘱离院方式出院的住院患者l 死亡的住院患者l 办理出院财务手续时间l 医师下达出院医嘱时间DEHAI-10 入住病区代码【数据元素ID】DEHAI-10。【数据元素名称】入住病区代码。【数据元素类别】通用。【数据元素定义】l 住院患者一次住院期间入住的病区的代码。l 该编码是医疗机构为内设病区自行编制的代码。【主要用途】l与入病区日期时间、出病区日期时间一同确定一位住院患者一次住院过程中入、出病区的情况。l与入病区日期时间、出病区日期时间一同确定住院患者各类医院感染风险及其发生的病区分布情况、特点。l统计重症监护单元的住院天数、器械相关治疗天数等。l与入病区日期时间、出病区日期时间一同确定任意统计时段的住院人数、住院天数、住病区人数、住病区天数等数据。【关联指标】涉及一位住院患者一次住院过程的所有指标。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次住院期间都住过哪些病区？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：20。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间住过N个病区）。【允许值】l 数字。l 中英文字符。【建议的数据来源】lHIS。lEMR。l护理信息系统。【提取说明】l 此数据元素是住院患者入住的病区在本医疗机构内部的代码。l 住院患者入住过N个病区，应有N条入住病区代码记录。l 住院患者入住的首个入住病区代码记为入院病区代码。l 住院患者入住的最后一个病区的入住病区代码记为出院病区代码。【提取指南】包含排除无无DEHAI-11 入病区日期时间【数据元素ID】DEHAI-11。【数据元素名称】入病区日期时间。【数据元素类别】通用。【数据元素定义】住院患者入住某病区的公元纪年日期和时间的完整描述。【主要用途】l与入住病区代码、出病区日期时间一同确定一位住院患者一次住院过程中的入出病区情况。l与入住病区代码、出病区日期时间一同确定住院患者各类医院感染风险及其发生的所在病区分布情况、特点。l统计重症监护单元的住院天数、器械相关治疗天数等。l与入住病区代码、出病区日期时间一同确定任意统计时段的住院人数、住院天数、住病区人数、住病区天数等数据。【关联指标】涉及一位住院患者一次住院过程的所有指标。【推荐的数据收集提问方式】住院患者什么时间入住的本病区？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间住过N个病区）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】lHIS。lEMR。l护理信息系统。【提取说明】l 此数据元素是住院患者入住一个病区的起始时间。l 住院患者本次住院期间入住过N个病区，应有N条入病区日期时间记录。l 住院患者首条入住病区日期时间应与入院日期时间一致。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。l 入病区日期时间不应早于入院日期时间，不应晚于出院日期时间。【提取指南】包含排除无无DEHAI-12 出病区日期时间【数据元素ID】DEHAI-12。【数据元素名称】出病区日期时间。【数据元素类别】通用。【数据元素定义】住院患者由某病区转出或出院时的公元纪年日期和时间的完整描述【主要用途】l与入住病区代码、入病区日期时间一同确定一位住院患者一次住院过程中的入出病区情况。l与入住病区代码、入病区日期时间一同确定住院患者各类医院感染风险及其发生的所在病区分布情况、特点。l统计重症监护单元的住院天数、器械相关治疗天数等。l与入住病区代码、入病区日期时间一同确定任意统计时段的住院人数、住院天数、住病区人数、住病区天数等数据。【关联指标】涉及一位住院患者一次住院过程的所有指标。【推荐的数据收集提问方式】住院患者什么时间由本病区转出或出院的？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间住过N个病区）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】lHIS。lEMR。l护理信息系统。【提取说明】l 此数据元素是住院患者从一个病区转出或出院的日期时间。l 住院患者本次住院期间入住过N个病区，应有N条出病区日期时间记录。l 住院患者末次出病区日期时间记录应与出院日期时间一致。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。l 出病区日期时间不应早于入院日期时间，不应晚于出院日期时间。【提取指南】包含排除无无DEHAI-27 手术开始日期时间【数据元素ID】DEHAI-27。【数据元素名称】手术开始日期时间。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】l 手术医师为住院患者实施手术操作刀碰皮（切皮）时点的公元纪年日期和时间的完整描述。l 经自然腔道到达手术部位，没有皮肤切口的手术，开始时间以手术器械进入人体腔道的时点为准。【主要用途】l手术例次统计的时间区间。l手术例次相关的医院感染例次统计的时间区间。l与手术结束日期时间一同确认手术例次的时长。l与抗菌药物使用开始日期时间、手术结束日期时间一同判断术前、术中、术后抗菌药物使用时机。【关联指标】涉及手术相关的指标：lIIHAI-7手术患者手术部位感染率。lIIHAI-8类切口手术手术部位感染率。lIIHAI-9类切口手术甲级愈合率。lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次接受手术的手术刀碰皮（切皮）的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间接受N次手术）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l手术麻醉信息系统。lEMR。l手术记录登记系统。【提取说明】l 通常只有手术麻醉信息系统才能准确记录此时间数据。l 医疗机构若没有手术麻醉信息系统，此数据元素应从EMR等术后手术记录系统中提取；若系统仅记录了进入手术室的时间或者麻醉诱导开始的时间，则应将刀碰皮（切皮）时间增加为必须记录的数据项。l 不推荐使用手术排班系统的信息，原因在于手术排班系统有时不记录排班后取消的情况，可能造成系统记录的手术例次比实际手术例次多的情况；预计手术开始的时间和实际刀碰皮（切皮）的时间有差异。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除经自然腔道到达手术部位，没有皮肤切口的手术无DEHAI-28 手术结束日期时间【数据元素ID】DEHAI-28。【数据元素名称】手术结束日期时间。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】l 手术医师完成手术操作的时间，一般记为完成手术切口闭合的公元纪年日期和时间。l 经自然腔道到达手术部位，没有皮肤切口的手术，以完成手术操作后手术器械出离人体腔道的时点为准。【主要用途】l与手术开始日期时间一同确认手术例次的时长。l与抗菌药物使用开始日期时间、手术开始日期时间一同判断术前、术中、术后抗菌药物使用时机。【关联指标】涉及手术时长分组相关的指标：lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次接受手术的完成手术切口缝合的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间接受N次手术）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l手术麻醉信息系统。lEMR。l手术记录登记系统。【提取说明】l 通常手术麻醉信息系统才能准确记录此时间数据。l 医疗机构若没有手术麻醉信息系统，此数据元素应从电子病历系统中提取；若系统仅记录了离开手术室的时间，则应将手术切口缝合完成或经自然腔道到达手术部位的手术操作完成后手术器械出离人体腔道的时间增加为必须记录的数据项。l 不推荐使用手术排班系统的信息，原因在于手术排班系统有时不记录排班后取消的情况，可能造成系统记录的手术例次比实际手术例次多的情况；预计手术结束的时间和实际完成切口缝合的时间有差异。l 同一次手术的结束时间应晚于手术开始时间。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除经自然腔道到达手术部位，没有皮肤切口的手术无DEHAI-29 手术切口类别代码【数据元素ID】DEHAI-29。【数据元素名称】手术切口类别代码。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】l 手术切口类别在特定编码体系中的代码。l 推荐采用抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）和外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）的分类方式：u 代码为：清洁手术（类切口），即手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。u 代码为：清洁-污染手术（类切口），即手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。u 代码为：污染手术（类切口），即已造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。u 代码为：污秽-感染手术（类切口），即有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。【主要用途】按手术切口等级对手术患者进行分组，分析手术的医院感染发生风险。【关联指标】涉及手术切口分组相关的指标：lIIHAI-8类切口手术手术部位感染率。lIIHAI-9类切口手术甲级愈合率。lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次手术的手术切口类别对应的代码是什么？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：=1。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间接受N次手术）。【允许值】llll【建议的数据来源】l手术麻醉信息系统。l病案首页系统。lEMR。l手术记录登记系统。【提取说明】l 根据监测工作开展需要和当前实际，推荐采用抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）和外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）的分类方式：清洁手术、清洁-污染手术、污染手术、污秽-感染手术。l 与病案首页上手术切口的分类有差异。【提取指南】包含排除无l0类切口DEHAI-33 手术部位感染名称【数据元素ID】DEHAI-33。【数据元素名称】手术部位感染名称。【数据元素类别】医院感染结果判读。【数据元素定义】l 手术部位感染的名称。l 若为“无”，则表示本次手术未发生医院感染。【主要用途】用来标记一个手术例次是否发生手术部位相关医院感染，以及发生手术部位感染的部位。【关联指标】涉及手术部位感染相关的指标：lIIHAI-7手术患者手术部位感染率。lIIHAI-8类切口手术手术部位感染率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次手术是否发生了手术部位相关医院感染？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：6。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间接受N次手术）。【允许值】l浅表切口感染。l深部切口感染。l器官腔隙感染。【建议的数据来源】医疗机构内部医院感染日常监测。【提取说明】l 此数据元素为发生手术部位感染的名称。l 每条手术记录均有此标记。l 患者住院期间接受过一次或多次手术，手术部位感染的例次应与手术的例次建立对应关系。l 医疗机构应开展围绕手术的医院感染日常性监测以便能够获得此数据。【提取指南】包含排除无无DEHAI-34 抗菌药物通用名称【数据元素ID】DEHAI-34【数据元素名称】抗菌药物通用名称。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】l 抗菌药物通用名称，如亚胺培南等（非商品名，不应包含厂商、剂型、剂量等信息）。l 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。l 定义参考抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部令第84号）。【主要用途】l与抗菌药物使用开始日期时间、抗菌药物使用结束日期时间一同确认住院患者使用抗菌药物的联合用药数量。l统计住院患者使用抗菌药物的品种数。l与抗菌药物使用开始日期时间、手术开始日期时间、手术结束日期时间一同判断住院患者术前、术中抗菌药物使用情况。【关联指标】涉及抗菌药物使用相关的指标：lIIHAI-32出院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-33住院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-34抗菌药物预防使用构成比。lIIHAI-35抗菌药物治疗使用构成比。lIIHAI-36出院患者人均使用抗菌药物品种数。lIIHAI-37出院患者人均使用抗菌药物天数。lIIHAI-38出院患者使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-39出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-40住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-41住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-42住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-43住院患者限制使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-44住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-45住院患者体温异常血培养送检率。lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次使用抗菌药物的通用名称是什么？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：20。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次抗菌药物给药医嘱）。【允许值】参见附录C-医院感染监测的抗菌药物通用名称。【建议的数据来源】HIS。【提取说明】l 只采集抗菌药物通用名称。l 根据WHO_ATC代码分类为J的药物名称整理。（http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=J），J为ANTIINFECTIVES FOR SYSTEMIC USE系统用抗感染药【提取指南】包含排除治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂DEHAI-35 抗菌药物使用开始日期时间【数据元素ID】DEHAI-35。【数据元素名称】抗菌药物使用开始日期时间。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】抗菌药物使用首次给药开始执行时的公元纪年日期和时间的完整描述。【主要用途】l与病原学检验标本采集日期时间一同判断抗菌药物使用前送检情况。l与手术开始日期时间、手术结束日期时间、抗菌药物通用名称一同判断术前、术中抗菌药物使用情况。l抗菌药物使用统计的时间区间。l与抗菌药物通用名称、抗菌药物使用结束日期时间一同计算抗菌药物使用天数。【关联指标】涉及抗菌药物使用相关的指标：lIIHAI-32出院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-33住院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-34抗菌药物预防使用构成比。lIIHAI-35抗菌药物治疗使用构成比。lIIHAI-36出院患者人均使用抗菌药物品种数。lIIHAI-37出院患者人均使用抗菌药物天数。lIIHAI-38出院患者使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-39出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-40住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-41住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率lIIHAI-42住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-43住院患者限制使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-44住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-45住院患者体温异常血培养送检率lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次使用抗菌药物开始的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次抗菌药物给药医嘱）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l移动护理系统。lHIS。l手术麻醉信息系统。【提取说明】l 应记录护士实际给药的时间，而不是记录点击“执行医嘱”按钮的时间。l 若医疗机构长期医嘱记录护士首次给药时间，应采用护士首次给药时间点作为抗菌药物使用开始日期时间；若医疗机构长期医嘱未记录首次医嘱给药的时间，应采用医师下达长期医嘱的时间。l 若医疗机构有多个专业的信息系统记录该数据，优先选择移动护理系统中的记录；若无移动护理系统，则使用HIS中的记录。l 对于手术术前给药在病区中执行的情况，HIS、移动护理系统应记录并提供准确的给药时间，以便用于计算术前0.52小时给药率等指标。l 对于术前、术中给药在手术室中执行的情况，手术麻醉系统或移动护理系统应记录并提供准确的给药时间，以便用于计算术前0.52小时给药率等指标l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除手术患者进入手术室后抗菌药物给药日期时间本次入院前或者入院时已使用抗菌药物的给药日期时间；出院带药医嘱DEHAI-36 抗菌药物使用结束日期时间【数据元素ID】DEHAI-36。【数据元素名称】抗菌药物使用结束日期时间。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】抗菌药物使用末次给药执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述。【主要用途】l抗菌药物医嘱统计的时间区间。l与抗菌药物通用名称、抗菌药物使用开始日期时间一同计算抗菌药物使用天数。【关联指标】涉及抗菌药物使用相关的指标：lIIHAI-32出院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-33住院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-34抗菌药物预防使用构成比。lIIHAI-35抗菌药物治疗使用构成比。lIIHAI-36出院患者人均使用抗菌药物品种数。lIIHAI-37出院患者人均使用抗菌药物天数。lIIHAI-38出院患者使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-39出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-40住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-41住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-42住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-43住院患者限制使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-44住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-45住院患者体温异常血培养送检率。lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次使用抗菌药物结束的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次抗菌药物给药医嘱）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l移动护理系统。lHIS。l手术麻醉信息系统。【提取说明】l 以临时医嘱形式下达并执行的抗菌药物给药，抗菌药物使用结束日期时间可采用抗菌药物使用开始日期时间。l 以长期医嘱形式下达并执行的抗菌药物给药，若医疗机构长期医嘱记录护士末次给药结束时间，应采用此时间作为抗菌药物使用结束日期时间；若医疗机构长期医嘱未记录末次医嘱给药结束的时间，应采用末次给药时间作为抗菌药物使用结束日期时间；若医疗机构长期医嘱未记录末次医嘱给药的时间，应采用医师下达结束长期医嘱的时间点作为抗菌药物使用结束日期时间。l 若医疗机构有多个专业的信息系统记录该数据，优先选择移动护理系统中的记录；若无移动护理系统，则使用HIS中的记录。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除无无DEHAI-37 抗菌药物用药目的【数据元素ID】DEHAI-37。【数据元素名称】抗菌药物用药目的。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】使用抗菌药物的目的，包括以治疗为目的和以预防为目的两种。【主要用途】l区分抗菌药物使用的目的。l统计治疗用抗菌药物的相关病原学送检情况。l统计类切口手术的预防用药情况。【关联指标】涉及抗菌药物用药目的相关的指标：lIIHAI-34抗菌药物预防使用构成比。lIIHAI-35抗菌药物治疗使用构成比。lIIHAI-39出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-40住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-41住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-42住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-43住院患者限制使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-44住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次使用抗菌药物的目的是什么？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：=2。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次抗菌药物给药医嘱）。【允许值】l治疗。l预防。【建议的数据来源】HIS。【提取说明】l 医疗机构HIS应具备记录抗菌药物用药目的的功能，医师开具抗菌药物医嘱时必须填写用药目的。l 无“治疗+预防”选项，如抗菌药物使用确实同时兼有治疗与预防的目的时，应选择本次使用抗菌药物的主要目的作为用药目的，遇有此种情况，原则上有些选择“治疗”作为用药目的。【提取指南】包含排除无l治疗+预防l预防+治疗DEHAI-38 抗菌药物用药途径【数据元素ID】DEHAI-38。【数据元素名称】抗菌药物用药途径。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】l 抗菌药物使用途径在特定编码体系中的代码。l 根据WS364.12-2011卫生信息数据元值域代码，用药途径代码如下：u 代码为1：口服，经口吞服药物。u 代码为2：直肠给药，将药物经肛门塞入或注入直肠。u 代码为3：舌下给药，将药物置于舌下/颊部的给药方法。u 代码为4：注射用药，将药物经过表皮注入体内。u 代码为401：皮下注射，将药物注射于皮下组织。u 代码为402：皮内注射，将药物注射于皮内组织。u 代码为403：肌肉注射，将药物注射于肌肉组织内。u 代码为404：静脉注射或静脉滴注，将药物注入静脉血管内。u 代码为5：吸入用药，将药物化为气雾状而后由呼吸道吸入。u 代码为6：局部用药，主要发挥局部作用的给药方法。u 代码为601：椎管内用药，将药物注入椎管内。u 代码为602：关节腔内用药，将药物注入关节腔内u 代码为603：胸膜腔用药，将药物注入胸膜腔内。u 代码为604：腹腔用药，将药物注入腹腔内。u 代码为605：阴道用药，将药物置于阴道中。u 代码为606：气管内用药，将药物注入气管内。u 代码为607：滴眼，将药物经眼滴入。u 代码为608：滴鼻，将药物经鼻滴入。u 代码为609：喷喉，将药物喷于喉部黏膜表面。u 代码为610：含化，将药物置于口腔内含化。u 代码为611：敷伤口，将药物直接敷于伤口表面。u 代码为612：擦皮肤，用药物擦拭皮肤。u 代码为699：其他局部用药途径，其他局部用药途径。u 代码为9：其他用药途径，增补的用药途径内容。l 引自：WS363-2011卫生信息数据元目录DE06.00.134.00用药途径代码。【主要用途】区分抗菌药物使用的用药途径，统计全身给药的抗菌药物应用情况。【关联指标】涉及抗菌药物用药途径相关的指标：lIIHAI-32出院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-33住院患者抗菌药物使用率。lIIHAI-34抗菌药物预防使用构成比。lIIHAI-35抗菌药物治疗使用构成比。lIIHAI-36出院患者人均使用抗菌药物品种数。lIIHAI-37出院患者人均使用抗菌药物天数。lIIHAI-38出院患者使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-39出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-40住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-41住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-42住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-43住院患者限制使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-44住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-45住院患者体温异常血培养送检率。lIIHAI-46类切口手术抗菌药物预防使用率。lIIHAI-47类切口手术抗菌药物预防使用天数。lIIHAI-48类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率。lIIHAI-49预防使用抗菌药物术前0.52小时给药率。lIIHAI-50手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率。lIIHAI-51失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次使用抗菌药物采取的是那种用药途径？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：3。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次抗菌药物给药医嘱）。【允许值】l1l2l3l4l401l402l403l404l5l6l601l602l603l604l605l606l607l608l609l610l611l612l699l9【建议的数据来源】HIS。【提取说明】医疗机构HIS应具备记录抗菌药物用药途径的功能，由医师在开具医嘱时提供。【提取指南】包含排除无无DEHAI-39 器械相关治疗标准名称【数据元素ID】DEHAI-39。【数据元素名称】器械相关治疗标准名称。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】住院患者接受器械相关治疗的标准名称。【主要用途】l区分器械相关治疗的种类。l器械相关治疗的使用与医院感染的相关性。l与器械相关治疗开始日期时间、器械相关治疗结束日期时间一同计算器械相关治疗的天数。【关联指标】涉及器械相关治疗的指标：lIIHAI-10导尿管使用率。lIIHAI-11中央血管导管使用率。lIIHAI-12呼吸机使用率。lIIHAI-13导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率。lIIHAI-14中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率。lIIHAI-15呼吸机相关肺炎（VAP）发病率。lIIHAI-18出生体重分组新生儿中央血管导管使用率。lIIHAI-19出生体重分组新生儿呼吸机使用率。lIIHAI-20出生体重分组新生儿中央血管导管相关血流感染发生率。lIIHAI-21出生体重分组新生儿呼吸机相关肺炎发生率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次接受了何种器械相关治疗？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：20。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次器械相关治疗）。【允许值】l中央血管导管（颈内）。l中央血管导管（锁骨下）。l中央血管导管（股静脉）。l中央血管导管（PICC）。l脐静脉导管。l呼吸机辅助呼吸（经口气管插管）。l呼吸机辅助呼吸（经鼻气管插管）。l呼吸机辅助呼吸（气管切开）。l泌尿道插管。l脑室引流。l腹腔（肝、胆）引流。【建议的数据来源】l移动护理系统。lHIS。【提取说明】l 此数据元素只采集长期医嘱，研究器械相关治疗的使用天数对医院感染的影响。l 医疗机构应建立器械相关治疗的医嘱规范录入的机制，临床医师应通过选择而不是手工录入器械相关治疗的医嘱名称。l 医疗机构应建立起工作流程，保障HIS中医嘱记录和患者实际情况一致。【提取指南】包含排除l 中央血管导管：u 中央血管导管（颈内）u 中央血管导管（锁骨下）u 中央血管导管（股静脉）u 中央血管导管（PICC）u 脐静脉导管l 呼吸机辅助插管：u 呼吸机辅助呼吸（经口气管插管）u 呼吸机辅助呼吸（经鼻气管插管）u 呼吸机辅助呼吸（气管切开）l 泌尿道插管：u 泌尿道插管l 留置的引流管：u 脑室引流u 腹腔（肝、胆）引流l 动静脉插管：u 留置针等外周静脉导管u 动脉造瘘等动脉置管l 呼吸机辅助插管：u 无创呼吸机辅助呼吸l 泌尿道插管：u 一次性导尿DEHAI-40 器械相关治疗开始日期时间【数据元素ID】DEHAI-40。【数据元素名称】器械相关治疗开始日期时间。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】器械相关治疗开始执行时的公元纪年日期和时间的完整描述。【主要用途】l与器械相关治疗标准名称、器械相关治疗结束日期时间一同确定器械相关治疗的天数。l与器械相关治疗标准名称、器械相关治疗结束日期时间一同确定统计口径归属。【关联指标】涉及器械相关治疗的指标：lIIHAI-10导尿管使用率。lIIHAI-11中央血管导管使用率。lIIHAI-12呼吸机使用率。lIIHAI-13导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率。lIIHAI-14中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率。lIIHAI-15呼吸机相关肺炎（VAP）发病率。lIIHAI-18出生体重分组新生儿中央血管导管使用率。lIIHAI-19出生体重分组新生儿呼吸机使用率。lIIHAI-20出生体重分组新生儿中央血管导管相关血流感染发生率。lIIHAI-21出生体重分组新生儿呼吸机相关肺炎发生率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次器械相关治疗开始的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次器械相关治疗）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l移动护理系统。lHIS。【提取说明】l 由于主要用途是确定器械相关治疗的天数，医疗机构器械相关治疗的医嘱应为长期医嘱，器械相关治疗开始日期时间与器械相关治疗结束日期时间应该有时间差。l 应记录实际器械相关治疗开始的时间，通常是置管等动作开始的时间，而不是记录点击“执行医嘱”按钮的时间。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除无无DEHAI-41 器械相关治疗结束日期时间【数据元素ID】DEHAI-41。【数据元素名称】器械相关治疗结束日期时间。【数据元素类别】诊疗相关。【数据元素定义】器械相关治疗执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述。【主要用途】l与器械相关治疗标准名称、器械相关治疗开始日期时间一同确定器械相关治疗的天数。l与器械相关治疗标准名称、器械相关治疗开始日期时间一同确定统计口径归属。【关联指标】涉及器械相关治疗的指标：lIIHAI-10导尿管使用率。lIIHAI-11中央血管导管使用率。lIIHAI-12呼吸机使用率。lIIHAI-13导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率。lIIHAI-14中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率。lIIHAI-15呼吸机相关肺炎（VAP）发病率。lIIHAI-18出生体重分组新生儿中央血管导管使用率。lIIHAI-19出生体重分组新生儿呼吸机使用率。lIIHAI-20出生体重分组新生儿中央血管导管相关血流感染发生率。lIIHAI-21出生体重分组新生儿呼吸机相关肺炎发生率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次器械相关治疗结束的时间为何？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）。l 长度：=19。l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次器械相关治疗）。【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】l移动护理系统。lHIS。【提取说明】l 由于主要用途是确定器械相关治疗的天数，医疗机构器械相关治疗的医嘱应为长期医嘱，器械相关治疗开始日期时间与器械相关治疗结束日期时间应该有时间差。l 应记录实际器械相关治疗结束的时间，通常是拔管等动作完成的时间，而不是记录点击“执行医嘱”按钮的时间。l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除无无DEHAI-47 病原学检验标本采集日期时间【数据元素ID】DEHAI-47。【数据元素名称】病原学检验标本采集日期时间。【数据元素类别】实验室相关。【数据元素定义】病原学检验标本采集完成时点的公元纪年日期和时间的完整描述。【主要用途】l与抗菌药物使用开始日期时间一同确定抗菌药物使用前送检情况。l病原学检验统计的时间区间。【关联指标】涉及病原学检验相关的指标：lIIHAI-22多重耐药菌检出率。lIIHAI-23多重耐药菌医院感染发生率。lIIHAI-24多重耐药菌医院感染例次发生率。lIIHAI-25千日多重耐药菌医院感染例次发生率。lIIHAI-26千日多重耐药菌定植例次发生率。lIIHAI-27医院感染病原体构成比。lIIHAI-28革兰阳性细菌构成比。lIIHAI-29革兰阴性细菌构成比。lIIHAI-30医院感染病原体对抗菌药物的耐药率。lIIHAI-31多重耐药医院感染病原体对抗菌药物的耐药率。lIIHAI-38出院患者使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-39出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率。lIIHAI-40住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-41住院患者限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-42住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率。lIIHAI-43住院患者限制使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-44住院患者特殊使用级抗菌药物治疗前血培养送检率。lIIHAI-45住院患者体温异常血培养送检率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次送检的病原学检验标本是何时采集完成的？【数据格式】l 类型：日期时间，YYYY-MM-DD HH24:MI:SS，如：2015-04-11 15:23:01（日期和小时之间为英文空格）l 长度：=19l 发生：N（一位住院患者一次住院期间有N次病原学检验）【允许值】l 数字，英文格式下的空格、冒号、减号。l YYYY：20002100。l MM：0112。l DD：0131。l HH24：0023。l MI：0059。l SS：0059。【建议的数据来源】LIS。【提取说明】l 应提取标本采集完成时间点对应的公元纪年日期和时间。l 医疗机构送检流程应保障采集标本的时间被登记并录入信息系统，采样日期时间是送检流程中的必须填写项，且应在采集后立即录入。l 若无法达到提取说明上述要求，则优先选择临床检验部门接收标本的时间l 若医疗机构记录的时间格式未精确到秒，需要补充到秒。【提取指南】包含排除无无DEHAI-48 病原学检验病原体结果【数据元素ID】DEHAI-48。【数据元素名称】病原学检验病原体结果。【数据元素类别】实验室相关。【数据元素定义】病原学检验的结果。【主要用途】l确定病原学检验的结果。l确定各病原体的检出情况。【关联指标】涉及病原学检验相关的指标：lIIHAI-22多重耐药菌检出率。lIIHAI-23多重耐药菌医院感染发生率。lIIHAI-24多重耐药菌医院感染例次发生率。lIIHAI-25千日多重耐药菌医院感染例次发生率。lIIHAI-26千日多重耐药菌定植例次发生率。lIIHAI-27医院感染病原体构成比。lIIHAI-28革兰阳性细菌构成比。lIIHAI-29革兰阴性细菌构成比。lIIHAI-30医院感染病原体对抗菌药物的耐药率。lIIHAI-31多重耐药医院感染病原体对抗菌药物的耐药率。【推荐的数据收集提问方式】住院患者本次病原学检验报告的病原体检测结果是什么？【数据格式】l 类型：字符串。l 长度：200。l 发生：（一位住院患者一次住院期间有M次病原学检验，每次有Ni个病原体结果）。【允许值】l 中英文字符。l 未见细菌（真菌）生长。l 通用的病原体名称。【建议的数据来源】LIS。【提取说明】l 若一次送检培养结果为阴性，则结果是“未见细菌（真菌）生长”。l 若一次送检培养出一种细菌（真菌），则为该细菌（真菌）名称。l 若一次送检培养出N种细菌（真菌），则应有N条记录，分别是N种细菌（真菌）的名称。l 若医疗机构有多个专业的信息系统记录此数据，优先选择微生物培养专业系统中的记录。【提取指南】包含排除无无DEHAI-51 医院感染重点多重耐药菌【数据元素ID】DEHAI-51。【数据元素名称】医院感染重点多重耐药菌。【数据元素类别】实验室相关。【数据元素定义】l 医疗机构应重点关注的医院感染多重耐药菌名称，目前有以下九种：u 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。u 耐万古霉素的粪肠球菌。u 耐万古霉素的屎肠球菌。u 耐三、四代头孢菌素的大肠埃希菌。u 耐三、四代头孢菌素的肺炎克雷伯菌。u 耐碳青霉烯类的大肠埃希菌。u 耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌。u 耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌。u 耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌。l 抗菌药物敏感性试验结果判读说明：u 病原体对某种抗菌药物耐药指：病原体对该抗菌药物的药敏试验结果为中介、耐药或非敏感。u 病原体对某类抗菌药物耐药指：病原体对该类抗菌药物中的任意一种耐药。u 耐甲氧西林指：病原体对头孢西丁、苯唑西林、甲氧西林中的任意一种耐药。u 耐三、四代头孢菌素指：病原体对头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟中的任意一种耐药。u 耐碳青霉烯类指：病原体对亚胺培南、美罗培南、多尼培南、厄他培南中的任意一种耐药。l 代码说明：u 代码为M1：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。u 代码为M2：耐万古霉素的粪肠球菌。u 代码为M3：耐万古霉素的屎肠球菌。u 代码为M4：耐三、四代头孢菌素的大肠埃希菌。u 代码为M5：耐三、四代头孢菌素的肺炎克雷伯菌。u 代码为M6：耐碳青霉烯类的大肠埃希菌。u 代码为M7：耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌。u 代码为M8：耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌。u 代码为M9：耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌。u 代码为N0：检出病原体，但未进行抗菌药物敏感性试验。u 代码为N1：病原体进行了抗菌药物敏感性试验，但未符合以上九种定义中的任意一种。【主要用途】统一当前医院感染监测重点关注的多重耐药菌的种类及其定义，促进对于多重耐药菌理解的同质化。【关联指标】涉及多重耐药菌