脑出血-对比性护理查房.ppt

对比性护理查房 主讲人 陈倩倩组长 张文庭2016年02月25日 查房人员 主持人 卢艳查房人员 陈倩倩参加人员 何主任 莫主任 胡主任及部分科室护士长 四病区所有护理人员护生 赵丹丹等 对比性护理查房 对比性护理查房 是指在同一专科疾病病人相对集中的病区 为避免同种疾病查房内容雷同而枯燥无味 在查房中 可选择同一病种 而年龄 病期 身体状况及心理特征以及家庭和经济不同的病人进行对比性护理查房 使责任护士对上述情况有全面了解 从患同一种疾病的不同病人中找出共同点和不同点 使提出的护理问题 制定的理措施适应个体的需要 中风的相关知识 中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病 又称脑卒中或脑血管意外 具有极高的病死率和致残率 主要分为出血性脑中风 脑出血或蛛网膜下腔出血 和缺血性脑中风 脑梗塞 脑血栓形成 两大类 以脑梗塞最为常见 脑中风发病急 病死率 是世界上最重要的致死性疾病之一 病因 缺血是因颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞所致 而它们的的主要原因是动脉粥样硬化 另外 动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚 颈动脉外伤 肿瘤压迫颈动脉 小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓 以及先天颈动脉扭曲等 均可引起颈内动脉狭窄和闭塞 颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉 也可造成椎动脉缺血 1 脑血管形态结构受损 2 血液动力学异常 3 血液成分改变 血液粘滞度增加 出血是因粟粒状微动脉瘤破裂所致 多位于基底节壳部 可向内扩延至内囊部 随着出血量的增多形成血肿 破坏脑组织 其周围脑组织水肿压迫邻近组织 甚至发生脑疝 出血沿神经束扩散使其分离 导致神经纤维的生理性传导中断 这种功能障碍在超早期清除血肿后可能得以恢复 脑干内出血 出血破入脑室 则病情严重 脑出血多发生在60岁以下 活动中突然起病 数十分钟症状就可达到高峰 多有高血压病史 有头痛 呕吐 嗜睡 打哈欠等表现 意识障碍重 多为均等性偏瘫 脑梗死多发生在60岁以上 安静或睡眠中起病 起病慢 10多小时或1 2天症状才达到高峰 一般没有高血压病史 全脑症状轻 意识障碍较轻 多为非均等性偏瘫 辅助检查 ct检查缺血性 低密度灶 出血性 高密度病灶 鉴别 病例一简介 脑出血 姓名 孟兆祥饮食 鼻饲流质饮食床号 16床婚姻状况 已婚性别 男入院日期 2016 02 15年龄 63入院方式 轮椅民族 汉族责任护士 何宗如住院号 201600873入院诊断 脑出血 病史简介 患者孟兆祥 男 63岁 因 意识不清伴呕吐一小时 拟 脑出血 于2016 02 1511 32经急诊收住入院 急查头颅ct提示左侧颞叶区出血 出血量约50ml 为进一步系统治疗予以收住入院 入院查体 t36 7 cp78次 分 r16次 分 bp 210 120mmhg 神经系统 患者呈昏睡状态 呼之不应 不言语 理解力 记忆力 计算力检查不配合 双侧瞳孔不等大等圆 左侧瞳孔直径约为3 5mm 右侧瞳孔直径约为2 0mm 对光反射均灵敏 双眼向左凝视 肌力及感觉检查不配合 四肢肌张力基本正常 腱反射存在 肌力检查不配合 左侧巴氏征 右侧巴氏征 颈稍强 克布氏征 共济失调不配合 患者于2016年02月16日11时39分行 钻颅穿刺微创颅内血肿清除术 患者仍处于昏睡状态 呼之不应 对疼痛刺激有肢体回缩 复查头颅ct提示血肿较昨日未见明显扩大 于2016 02 1909 50拔除颅内引流管 既往史 无过敏史 无 中医辨证 患者以 意识不清伴呕吐一小时 入院 舌质红 舌红苔薄黄 脉弦数 四诊合参 当属祖国医学 中风 范畴 证属肝阳上亢 阳性体征 头颅ct 提示左侧颞叶区出血 出血量约50ml 2016 02 15 本院 主要治疗 予以内科护理常规 一级护理 病重 禁食 监测生命体征 神志 瞳孔 中医健康知识教育 暂予脱水消肿降低颅内压 止血 营养脑细胞 抑酸护胃 防止感染 营养支持及维持水电解质平衡等对症处理 完善相关检查 血常规 尿常规 便常规 生化全套 凝血四项 心电图等检查 一般选用钙拮抗剂 如尼莫地平 5 止血剂的应用 1 绝对卧床休息 治疗原则 2 控制血压 3 解除脑血管痉挛 4 减轻脑水肿 绝对卧床休息4 6w 避免引起血压升高的因素 如过早活动 情绪激动 用力大便 剧烈咳嗽等 均可导致再出血 一般要保持在平时水平 最好不超过150 90mmhg 但不能降得太低 以防脑供血不足 一般应用20 甘露醇 静脉推注或快速静滴 必要时用速尿 抗纤溶药 6 氨基己酸 止血芳酸 护理问题 1 潜在并发症脑出血 脑疝 上消化道出血 尿路感染2 疼痛与高血压脑血管痉挛有关3 生活自理能力缺陷与急性意识障碍有关4 排尿模式改变与小便失禁有关5 营养失调低于机体需要量6 有便秘的危险与卧床 活动量减少有关 护理措施 潜在并发症 目的 患者情绪稳定积极配合治疗 家属了解本病的风险及高危预后 知晓护理相关注意事项 生命体征得到严密监测 护理措施 活动与休息 保持患者情绪稳定 急性期绝对卧床休息2 4周 床头抬高15 30 告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性 为病人提供安静 安全 舒适的休养环境 控制探视 避免不良的声 光刺激 治疗护理也应集中进行 避免频繁接触和打扰病人休息 避免诱因 告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素 避免精神紧张 情绪波动 用力排便 屏气 咳嗽剧烈及血压过高等 病情监测 再出血的临床特征为 首次出血后病情稳定好转的情况下 突然再次出现剧烈头痛 恶心呕吐 意识障碍加重等 应密切观察病情变化 发现异常及时报告医生处理 密切观察病人的意识 瞳孔及生命体征的变化 责任护士掌握并能密切关注有无脑疝的先兆症状 剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压增高 脉搏减慢 呼吸不规则 一侧瞳孔散大 意识障碍加重等脑疝的先兆表现 一旦发现应立即报告医生紧急处理 注意有无应激性溃疡的发生 定期观察胃内容物 若胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状 应及时汇报医生给予处理 了解患者和家属就医需求 及时反馈主治医师 评价 患者情绪稳定 配合治疗 家属了解病情并能理解配合 知晓注意事项 患者生命体征平稳 未因护理不当发生再出血 脑疝 疼痛 目标患者及家属能理解 本病会引起头痛 并在头痛剧烈时知道告诉医务人员及时采用止痛措施 护理人员掌握头痛评估内容 能根据需要及时评估头痛进展 患者头痛剧烈时 及时予止痛措施 24小时内有效缓解头痛 护理措施 心理护理 有针对性做好病人及家属的心理护理 告诉患者本病会引起头痛 并嘱其在头痛剧烈时知道告诉医务人员 告知患者家属疾病的过程和预后 头痛的原因 消除病人及家属紧张 恐惧 焦虑的心理 增强战胜疾病的信心 配合治疗和检查 避免诱因 告知病人及家属可能诱发或加重头痛的因素 如 情绪紧张 用力性动作等 提供安静 舒适 光线柔和的环境 氧气吸入2l min持续一周 以增加脑组织的含氧量 疼痛 责任护士根据疼痛评分表 密切观察评估疼痛情况 及时采取有效措施 指导病人正确用药 遵医嘱给予甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴 密切监测尿量 有无不良反应 严防渗出 评价 病人在头痛时及时告知 及时采取止痛措施责任护士正确评估病人头痛情况患者能够安然入睡 头痛明显减轻 自理能力缺陷 目标 不发生长期卧床引起的各种并发症 病人及家属能够掌握功能锻炼的技巧 护理措施 日常生活护理 a 卧气垫床 保持床单整洁 干燥 减少皮肤的机械性刺激 b 做好大小便的护理 保持外阴部皮肤清洁 预防尿路感染 c 做好口腔护理每日两次 防止口腔感染 d 防止坠床和自伤 加床栏 必要时使用约束带 饮食护理 流质饮食 少量饮水 保持呼吸道通畅 绝对卧床休息 床头抬高 及时清除口鼻分泌物 防止舌根后坠 窒息 误吸或肺部感染 病情监测 严密监测并记录生命体征及意识 瞳孔变化 观察有无恶心 呕吐及呕吐物的性状与量 预防消化道出血和脑疝的发生 及时观察头痛以及肌力的进展情况 评价 病人舒适 安全生活需要得到满足 未出现压疮 感染及营养失调患者未发生足下垂 肌肉萎缩 关节僵硬 排尿模式的改变 目标 患者能够适应新的排尿模式 患者留置尿管期间无尿路感染发生 护理措施 向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法 使其认识到预防泌尿道感染的重要性 并主动参与配合护理 保持引流通畅 避免导尿管受压 扭曲 堵塞 防止泌尿系统的逆行感染 保持尿道口的清洁 会阴擦洗每日1次 每周更换一次尿袋 每月更换一次导尿管 采用间歇性夹管方式 训练膀胱反射功能 促进膀胱功能的恢复 观察尿液 若发现尿液混浊 沉淀 有结晶 应作膀胱冲洗 评价 患者能够适应新的排尿模式 患者未发生尿路感染 营养失调 有便秘的危险 目标 患者大便通畅 患者及家属能掌握正常排便的饮食方法和辅助办法 护理措施 帮助患者及家属认识到维持正常排便习惯及获得有关排便知识的重要性 鼓励床上功能锻炼 根据身体自身情况拟定规律的运动计划并协助患者进行运动 当患者有便意时 护士应为患者提供私密的环境和充分的时间 选择适当的排便体位 患者在排便时 可进行腹部环形顺时针按摩 评价 患者及家属掌握预防便秘的方法患者可自解大便2 3天一次 健康宣教 1 避免情绪激动 保持心情舒畅 2 饮食清淡 多吃含水分 含纤维素的食物 多食蔬菜 水果 忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物 3 生活要有规律 养成定时排便的习惯 切忌大便时用力过度和憋气 4 避免重体力劳动 坚持做保健体操 打太极拳等适当的锻炼 5 定期测量血压 复查病情 及时治疗可能并存的动脉粥样硬化 6 按时服用口服药 不得随意增减 病例二简介 脑梗急性期 姓名 胡桂兰饮食 低盐低脂饮食床号 18床婚姻状况 已婚性别 女入院日期 2016 02 15年龄 80入院方式 平车民族 汉族责任护士 何宗如住院号 201600789入院诊断 脑梗急性期 病史简介 患者胡桂兰 女 80岁 因 左侧肢体无力四小时 以 i63 900 脑梗死 于2016年02月15日11时50分经急诊转入我科 入院时查体 t 36 5 p 95次 分 r 18次 分 bp 160 70mmhg 神经系统 神志欠清 精神差 反应差 言语不利 理解力记忆力正常 定向力正常 双侧瞳孔对光反射灵敏 水平眼震 双鼻唇沟基本对称 伸舌左偏 左侧肢体肌力2级 肌张力正常 腱反射存在 右侧肢体肌力肌张力未见异常 左侧巴氏症 左侧面部及肢体痛触觉减退 颈软 克布氏征 指鼻试验 跟膝胫试验不配合 既往史 既往有 高血压 病史多年余 最高达180 105mmhg 未正规服药及监测血压 有心功能不全病史多年 未正规服药 有左侧骨折病史 过敏史 无 中医辨证 患者以 晕厥二十分钟伴右侧肢体无力 为主证 当属祖国医学之 中风 中经络 范畴 结合舌脉 舌质淡红 苔薄白 脉浮滑 证属 风痰瘀阻 阳性体征 头颅ct 提示多发脑梗死 主要治疗 1 脑病科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 陪客一名 2 完善入院检查 血常规 尿常规 便常规 生化全套 凝血四项 心电图 头颅磁共振等检查以评估病情 3 给予调脂 降压 降纤 扩血管改善循环 营养脑细胞 对症支持治疗 4 予静点中药注射液以活血化瘀 通经活络 护理问题 健康宣教 1 病室宜安静 整洁 光线柔和 避免噪声 强光等一切不良刺激 2 指导患者起居有常 慎避外邪 保持大便通畅 养成定时排便的习惯 勿努挣 3 注意安全 防呛咳窒息 防跌倒坠床 防烫伤等意外 做好健康宣教 增强患者及家属的防范意识 4 解除患者因突然得病而产生的恐惧 焦虑 悲观情绪 可采用释放 宣泄法 使患者心中的焦躁 痛苦释放出来 5