儿童急性肾损伤PPT课件.ppt

儿童急性肾损伤 2019 12 27 1 前言 急性肾损伤 AKI 代替ARFGFR开始下降的早期阶段 Cr Bun和Ccr正常 即加以识别和干预AKI的发生与住院时间 病死率和预后密切相关Scr升高26 5umol L 病死率升高4 1倍儿童危重症版AKI的死亡率高于不伴AKI者5倍以上ICU患儿 PRISMScore AKI6 86 non AKI3 4病死率 AKI27 1 non AKI2 4 2019 12 27 2 流行病学概况 发病率 呈上升的趋势 年增长率高达11 住院患儿 1 0 5 1 PICU 3396例 5 7 入院前 10 住院期间危重患儿 35 4 40 9 儿童肾脏病急性期 34 7 33 95例 住院病死率 居高不下 14 6 33 6 早认识 早诊断 早干预 早期治疗 2019 12 27 3 AKI概念及诊断标准的变迁 1796年 Margafni少尿1900年 古希腊Galen 尿闭症 最早的认识1951年 ARF首次正式提出 广泛的应用 35种2004年 急性透析质量指导组 ADQI RIFLE标准2005年 急性肾脏损伤网络 AKIN AKIN标准2012年 改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 儿童 2007年 Akcan Arikan 儿童的RIFLE新生儿 2012nAKIN标准 2019 12 27 4 ADQI AKIRIFLE标准 局限性 生存率降低未考虑年龄 性别 种族对Scr的影响 2019 12 27 5 儿童RIFLE标准 p RIFLE eCCL Schwartzformula kxHt ScrK为常数 2019 12 27 6 Neonatal RIFLE标准 2019 12 27 7 AKIN AKI标准 优点 扩大了R的范围 提高诊断的敏感性 2019 12 27 8 健康小儿Scr水平 umol L 2019 12 27 9 Neonatal AKIN nAKIN分期标准 2019 12 27 10 KDIGO AKI标准 符合三项之一定义为AKI 在48小时内Scr上升 0 3mg dl 26 5umol L 已知或假定肾功能损害发生在7d之内Scr上升至 基础值的1 5倍 尿量 0 5ml Kg h持续6小时 2019 12 27 11 早期识别 诊断高风险患儿 自身具有发生AKI的易感性存在可引起AKI的疾病状态具有潜在AKI风险的医源性检查 治疗措施 2019 12 27 12 2019 12 27 13 早期诊断 监测生物学标志 Scr和尿量 唯一可靠的AKI监测指标和分期依据存在局限性 非敏感性Scr 反应肾功能损害的速度和精度不足48 72h后升高 受分布 排泌的影响尿量 脱水 利尿剂 梗阻儿童难以准确留取需寻找敏感性和特异性更好能够准确预测疾病预后具有病因特异性的生物学标志 2019 12 27 14 AKI病因 2019 12 27 15 AKI病因 中国儿童AKI流调协作组 27家医院 AKI标准388736住院患儿儿童AKI的原发病因 1257例 2019 12 27 16 2019 12 27 17 AKI病因 肾前性 2019 12 27 18 AKI病因 肾性 2019 12 27 19 AKI病因 肾后性 2019 12 27 20 AKI治疗原则 1期重点 分析 化解危险因素方法 去除病因 监测每日出入量和体重变化评估血容量 维持水电解质 酸碱平衡2期重点 减轻靶器官受损程度 预防再次损伤方法 特色专科护理 导管 皮肤 心理及液体管理及及早发现感染 提供营养支持 2019 12 27 21 AKI治疗原则 3期特点 肾功能完全或部分恢复可能性病情复杂 临床表现多样 不稳定不能按照慢性肾衰竭的透析指针重点 尽早开始RRT维护机体内稳态 为机体恢复创造条件 2019 12 27 22 KDIGO AKI风险分级 推荐根据暴露因素及易感因素对AKI进行风险分级 1B 参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理 以降低AKI风险 未分级 检测高危险患者的Scr及尿量发现AKI 未分级 根据危险程度及临床经过制定个体化的监测频率及间期 未分级 2019 12 27 23 KDIGO AKI病情评估 评估AKI患者明确病因 尤其应寻找可逆因素 未分级 根据AKI分期标准 根据Scr和尿量对AKI进行严重程度分期 未分级 根据AKI的分期及病因管理AKI患者 未分级 3月后再次评估患者 以确定AKI恢复程度 新发AKI或原有慢性肾脏病的恶化 未分级 若患者进展至CKD 应按照KDOQICKD指南进行管理 未分级 若患者未进展至CKD 应评估其发生CKD的风险并按照KDOQI CKD指南进行管理 未分级 2019 12 27 24 KDIGO AKI分期管理 2019 12 27 25 KDIGO 休克患者的补液建议 非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者 建议用等张晶体补液而非胶体补液 白蛋白 羟乙基淀粉 扩容 2B 合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者推荐联合使用补液与升压药 1C 围手术期或脓毒症休克高危患者 建议参照既定的血流动力学和氧合指数管理方案 避免AKI进展或恶化 2C 2019 12 27 26 危重症患者 建议使用胰岛素将血糖控制在110 149mg dl 6 1 8 3mmol L 2c 任意分期的AKI患者 建议热卡摄入20 30Kcal kg d 2c 不建议为预防或延迟RRT而限制蛋白的摄入 2D 无需RRT的高分解代谢的AKI患者 推荐的蛋白质摄入量为0 8 1 0g kg d 2D 需RRT的高分解代谢的AKI患者推荐的蛋白质摄入量为1 0 1 5g kg d 2D CRRT且伴高分解代谢状态的患者蛋白质的最高摄入量为1 7g kg d 2D 建议AKI患者优先选用肠内营养 2C 2019 12 27 27 KDIGO 利尿剂的使用 不推荐使用利尿剂预防AKI 1B 除用于控制容量超负荷不建议使用利尿剂治疗AKI 2C 2019 12 27 28 KDIGO AKICRRT治疗时机 存在危及生命的水 电解质及酸碱平衡紊乱时需紧急启动RRT 未分级 决定是否开始RRT 非仅观察BUN和Scr水平 未分级 应全面考察患者的临床背景是否存在能被RRT改善的病情综合实验室检测结果的变化趋势患者肾功能恢复至能满足自身需要时 停止RRT 未分级 不建议为促进肾功能恢复或减少RRT时间和频率而使用利尿剂 2019 12 27 29 儿童AKI的预后 我国的资料 1257例 2019 12 27 30 结论 AKI病因多 由单一因素到多因素转变发病率高 病死率居高不下AKI概念和诊断标准有