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主要内容 一 中心静脉导管的定义二中心静脉导管的历史变革三 中心静脉的适应症四中心静脉穿刺的途径五 锁骨下静脉穿刺的方法和步骤六锁骨下静脉穿刺的护理七 锁骨下静脉穿刺禁忌症八 锁骨下静脉穿刺的并发症及预防九 导管相关感染及预防十 导管相关感染的处理 一 中心静脉导管的定义 中心静脉导管 CVC 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管 中心静脉通道是由导管头的位置所定义而不是插入位置来定义 由于CVC置于上下腔V或右心房 其管口粗周围血流量大 液体易输注 刺激性或高浓度药物可以立即被稀释 对血管壁的刺激性较小 同时由于穿刺方法的不断更新 留置时间的延长 减轻了病人的反复穿刺的痛苦 为抢救病人赢得了时间 提高了护士的工作效率和病人的满意度 二 中心静脉的历史沿革 中心静脉插管的历史较长 1945年Meyes首先应用塑料导管进行输液 1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径穿刺为战场伤员进行了快速输液 1986年美国Dudrick等首先将锁骨下V导管技术应用于长期全胃肠外营养 TPN 支持治疗 随着穿刺技术的提高 临床经验的积累及器械的改进 目前这项技术已广泛应用于临床各科 如ICU 内科 外科 肿瘤科等解决了长期输液和全胃肠外营养的需要 因该项操作技术简便 留置时间长 痛苦小等优点 长期输入刺激性药物的病人建立了一个理想的静脉通道 三 中心静脉的适应症 无法从胃肠道摄食者或大量液体丢失用于补充高热量 高营养及电解质 肿瘤病人接受化疗等刺激性药物 及放疗引起严重胃肠道反应 各种原因引起大出血 休克需迅速大量液体输入和纠正血容量 外周血管穿刺困难者测量中心静脉压送入心电起搏器电极 四 中心静脉穿刺的途径 1 颈内V穿刺 穿刺点在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针向前对准胸骨上切迹 针头与皮肤成45度 在穿刺2 5 3 CM左右的深度内进入颈内静脉 导管进入深度为14 15CM2股静脉穿刺 穿刺点在腹股沟韧带中内1 3交界处下方2 3CM 股动脉搏动的内侧1CM 针与皮肤呈45度向前进针 导管进入深度为25 30CM 3PICC 测量从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙 病人平卧位 手臂外展与躯体成90 选择合适的静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 在肘下两横指处进针 4锁骨下静脉穿刺 1 颈内V穿刺 穿刺点在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针向前对准胸骨上切迹 针头与皮肤成45度 针头指向骶尾在穿刺2 5 3 CM左右的深度内进入颈内静脉 导管进入深度为14 15CM 2股静脉穿刺 穿刺点在腹股沟韧带中内1 3交界处下方2 3CM 股动脉搏动的内侧1CM 针与皮肤呈45度向前进针 导管进入深度为25 30CM 3PICC 测量从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙 病人平卧位 手臂外展与躯体成90 选择合适的静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 在肘下两横指处进针 五 锁骨下静脉的方法步骤 六 锁骨下静脉穿刺的护理 1 导管留置期间各环节必须严格无菌操作 以免感染 2 每天输液前后用肝素盐水冲管 确保通畅后接输液体 尤其在静脉输入刺激性药物时均用空盐水冲洗 3 输液期间每周更换敷贴2次 不输液期间每周2次肝素盐水冲管后更换敷贴 4 导管留置期间注意穿刺部位的清洁 不穿套头衣服以免导管拉出 天热多汗时 敷贴随时更换 5 拔管时嘱病人平卧于床上 左手缓慢拔管右手持纱布按压并用纱布密闭24小时 七 锁骨下静脉穿刺禁忌症 1心力衰竭 心力衰竭时易引起静脉淤血 组织缺氧致静脉压增高 回心血量增多 如用中心静脉输液可增加心脏的负担 2严重的出凝血障碍如白血病 易造成出血及感染 3上腔静脉 无名静脉和锁骨下静脉梗塞或损伤者4 大面积烧伤合并感染高烧时 避免引起败血症 5穿刺部位炎症 胸廓畸形 6严重肺气肿 剧烈咳嗽及极度衰竭的慎用 7不合作或躁动的病人 八 锁骨下静脉穿刺并发症及预防 气胸淋巴管损伤误入锁骨下动脉误伤臂丛神经空气栓塞心律失常刺激感受器静脉血栓形成 九导管相关感染及预防 各种类型导管的感染发生率不同 以千导管留置日统计 为2 9 11 3 1000导管日 感染的原因很多 如宿主的因素 导管位置及微生物与导管相互作用 导管材料影响微生物的粘附功能 聚氯乙烯对G 粘附作用强 置管期间各个环节没有严格无菌 导管相关血行感染的临床表现 包括发热 寒战或置管部位红肿 硬结 或有脓液渗出 除此以外还有医院获得的心内膜炎 骨髓炎和其他迁徙性症状 在怀疑导管相关感染时 可以取导管标本培养和血培养结果 其中导管培养是诊断CRBSI 导管相关血行感染 的金标准 肉汤定性培养敏感性高但特异性差 半定量或定量培养培养技术是目前最可靠的诊断方法 和肉汤定性培养相比 诊断的特异性更高 半定量结果 15CFU 定量培养结果 1000CFU 方法为 同时从中心静脉导管和外周静脉抽血做细菌培养菌落数做比较 1 若中心静脉导管血样本菌数大于外周静脉静脉血的菌落数的5倍及以上时 定量培养 每导管节段 15CFU 半定量培养每导管节段 1000CFU 同时两种抽血培养的为同一微生物即可诊断CRBSI 2 出现阳性结果时间的比较 阳性时间差 CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2h 可诊断CRBSI 导管感染的预防 1 穿刺部位的细菌密度 多项相关研究显示 股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下静脉其危险性依次为 股V 颈内V 锁骨下V 因此锁骨下V的选择更具有优势 2 操作者的熟练程度 置管困难 体表定位盲穿 操作者技能生疏 置管时间的延长均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率 因此有经验的医师和专门培训的护士进行导管的护理 无论是哪个途径 只要严格的无菌操作 导管感染的发生率能均无差异性 因此 操作人员需要培养熟练的操作技能 在争取抢救病人时间内 应选择最熟练的部位进行操作 以后再根据病情调换到低感染发生保卫重新置管 导管感染的预防 3 导管更换的时间及留置时间临床上往往采取定期更换中心静脉导管来衣服感染 但是据研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性 且危险高峰表现为导管置入的前几日 在2周之内导管感染率最低 但是随着导管时间的延长 导管护理操作次数的增加 导管相关血行感染发生率较高 如导管留置28天 则导管相关感染的可能性超过24 所以当导管不再为医疗所需时 应立即将其拔除 恢复人体正常的生理屏障 4 使用抗生素涂层导管主要的抗生素涂层导管分为 1 洗必泰 磺胺嘧啶银导管 2 米诺环素 利福平涂层导管 3 铂 银涂层导管等等 导管感染的预防 5 敷料的选择和更换一般使用透明 半透气材料 用透明敷贴便于观察穿刺点的炎性变化 可进行淋浴而不易潮湿 减少了更换频率 但是对于高热出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多时 宜首选纱布 并将导管缝合到皮肤上 导管固定方法 以敷贴较安全 传统固定是将导管缝合到皮肤上 因缝合点可破坏皮肤的完整性 增加感染的机会原则上敷贴潮湿 松动或者受到污染时应及时更换 一般来说 敷贴留置的第二天更换一次以后每周更换两次 纱布是每两天更换一次 最新关于洗必泰敷贴的研究显示 使用该敷贴可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植 导管相关感染下降 可以明显减少医疗费用 减轻护士的工作量 导管感染的预防 6 手部的消毒导管穿刺及导管护理操作者的无菌操作技术非常重要 手部消毒是其中最主要的环节 近年来随着人们对医院感染认识的不断提高 手卫生的重要性越来越受到医院管理和医务人员的重视 手部消毒 不同于 皂液洗手 研究显示选用70 酒精进行消毒较之 皂液洗手 明确而显著地降低了ICU获得性感染的发生 WHO早在2005年10月10日正式颁布手卫生指南 高级草案 要求医务人员一定要选用符合国家规定的手消毒液 做到 卫生洗手 六指征为进行无菌操作前后 处理清洁 无菌物品之前 处理污染物品之后 穿脱隔离衣前后 摘手套后 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液 体液污染后 来提高医务人员手卫生的依从性 导管感染的预防 7 皮肤消毒剂的选择置管和护理时的皮肤消毒应选用适当的消毒液 2 洗必泰常作为首选 也可2 碘酊 以及0 5 1 聚维酮碘 碘伏 或70 酒精进行消毒 有研究显示 洗必泰和碘酊的效果优于碘伏 无论用以上如何消毒剂 都应待消毒液挥发后再行操作 8 封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位 肝素可降低血栓的发生而减少感染 因此使用持续的低剂量肝素盐水 10 100u ml 是方便而有效的预防导管相关感染的方法 封管方法为脉冲式封管边推肝素边退针 使用无针密闭输液接头可有效降低堵管率 导管感染的预防 总之 卫生洗手 熟练的无菌操作 正确选择消毒剂 合理更换敷料 正确封管等措施是一个整体 宜将多项推荐意见联合使用 并建立合理的流程来监督医疗过程 十 导管相关感染的处理 当临床出现可能的导管感染表现时 可立即进行必要的检查和化验 考虑留置导管的意义 当有证据证明导管并发金葡菌感染时应立即拔除导管并立即进行抗生素治疗 拔除的导管应进行尖端培养 根据培养结果使用最敏感的抗生素 表1推荐级别与研究文献的Delphi分级标准 推荐级别满足条件A至少有2项 级研究结果支持B仅有1项 级研究结果支持C仅有 级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有 级或 级研究结果支持 中国急救学会 ICU学会推荐意见 1导管相关血行感染的临床表现不典型 诊断需重视临床表现并结合实验室检查 推荐级别 E 当怀疑导管相关感染而拔除导管时 对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养 多腔导管需对每个导管腔进行培养 推荐级别 B 当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时 应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养 若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时 或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本 培养阳性结果时间差超过2H 可诊断为CRBSI 推荐级别 D 应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制 推荐级别 A 应根据病情与治疗需要 操作熟练程度 相关导管并发症的多少来确定导管置管部位 推荐级别 B 条件允许时 应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置 推荐级别 B 定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法 推荐级别 B 不需要定期更换中心静脉导管 推荐级别 B 血管内导管应尽早拔除 推荐级别 E 紧急导管置管 若无严格无菌操作 导管留置不宜超过48h尽量选择导管接头和官腔最少的中心静脉导管 权衡利弊后 不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要 推荐级别 D 不常规推荐抗生素涂层导管 推荐级别 A 正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施 推荐级别 A 在进行导管相关操作时 必须严格无菌操作 推荐级别 A 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒 宜选择2 洗必泰或1 2 碘酊 推荐级别 B 尽量选择一次性密闭式压力传染系统 并将压力检测系统和液体输注途径分开 推荐级别 E 当怀疑导管相关感染时 应立即拔除周围静脉导管 并进行导管与外周血标本的培养 推荐级别 B 仅有发热的患者 如血流动力学稳定 无持续血行感染的证据 无导管局部或迁徙感染灶时 可不常规拔除导管 但应及时判断导管与感染表现相关性 同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养 推荐级别 B 怀疑中心静脉导管导致的发热 同时合并严重疾病状态 穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管 推荐级别 A 中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管 并需明确是否并发感染性心内膜炎 推荐级别 B 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症 建议拔除中心静脉导管 推荐级别 D 念珠菌导致的导管相关菌血症时 建议拔除中心静脉导管 推荐级别 A 隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时 应及时判断导管与感染表现的相关性 推荐级别 C 在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染 同时有导管出口或隧道感染 并伴有严重感染 血流动力学异常 持续性菌血症等情况 应及时拔除导管和去除植入装置 推荐级别 B 临床诊断导管相关感染的患者 应根据患者疾病严重