蛛网膜下腔出血专家共识ppt课件

1 NCS蛛网膜下腔出血专家共识 2 3 再出血的预防 如果可能和允许 应尽早进行动脉瘤修复手术以预防再出血HighQualityEvidence StrongRecommendation动脉瘤修复前应尽早 短疗程抗纤溶治疗 诊断后立即使用 持续到动脉瘤修复手术前或者症状发作LowQualityEvidence WeakRecommendation延迟 症状发作48h后 或者延长 3d 再出血的风险已经显著降低 抗纤溶治疗会增加药物不良作用 应当避免HighQualityEvidence StrongRecommendation 4 再出血的预防 存在血栓危险因素的患者 抗纤溶治疗为相对禁忌症ModerateQualityEvidence StrongRecommendation抗纤溶治疗时应该密切筛查深静脉血栓ModerateQualityEvidence StrongRecommendation血管内治疗动脉瘤之前2h应该停止使用抗纤溶治疗VeryLowQualityEvidence WeakRecommendation 5 再出血的预防 当CTA 高质量 和DSA都可进行的话 如果没有计划进行血管内治疗 优先选择CTA进行检查VeryLowQualityEvidence WeakRecommendation动脉瘤没有处理前 应该治疗过度升高的血压 平均动脉压 110mmHg不需要处理 既往高血压史的患者 应该把其平时的基础血压作为控制目标 应该避免低血压LowQualityEvidence StrongRecommendation 6 癫痫和预防性抗癫痫药物 SAH后 不推荐常规预防性使用苯妥英钠lowqualityevidence strongrecommendation可以考虑使用其他预防性抗癫痫药物verylowqualityevidence weakrecommendation如果预防性使用抗癫痫药物 应该短疗程 3 7days lowqualityevidence weakrecommendation存在癫痫发作的患者 抗癫痫治疗的疗程应该参考当地的医疗实践lowqualityevidence weakrecommendation症状不能改善或者病因不清的神经功能恶化的不良分级SAH患者 应该进行持续EEG监测lowqualityevidence strongrecommendation 7 心肺并发症的监测 应该进行心肌酶 心电图和超声心动图检查 特别是存在心功能障碍的患者Lowqualityevidence StrongRecommendation血流动力学不稳定或者心功能障碍者 应该监测心输出量Lowqualityevidence StrongRecommendation 8 心肺并发症的治疗 存在肺水肿或者肺损伤者 目标性治疗应该包括避免过多的液体摄入 同时审慎的使用利尿剂以维持液体等量平衡Moderatequalityevidence Strongrecommendation标准化的心衰流程中应该兼顾CPP和MAP 维持适当的神经病学的稳Moderatequalityevidence Strongrecommendation 9 血管内容量的监测 监测血管内容量是可以获益的Moderatequalityevidence weakrecommendation液体平衡管理应该基于血管内容量状态 无论非侵袭性还是侵袭性监测技术都无法超越临床评级Moderatequalityevidence weakrecommendation不推荐仅仅根据CVP结果管理患者的液体平衡Moderatequalityevidence strongrecommendationPACs增加相关的风险 缺少临床获益的证据 不推荐常规PACs监测Moderatequalityevidence strongrecommendation 10 血管内容量的管理 血管内容量管理的目标为等量体液 避免预防性高容量治疗 相反预防性高容量治疗可能是有害的highqualityevidence strongrecommendation等张的晶体液是容量替代治疗的首选Moderatequalityevidence weakrecommendation持续液体负平衡者 可以考虑使用氟氢可的松或者氢可的松moderatequalityevidence weakrecommendation 11 血糖管理 避免低血糖 80mg dl Highqualityevidence strongrecommendation血糖应该维持在200mg dl以内Moderatequalityevidence strongrecommendation如果进行了微透析监测 应该调整血糖 避免脑低血糖Verylowqualityevidence weakrecommendation 12 发热的管理 定期频繁测量体温 应该积极寻找和治疗感染Highqualityevidence strongrecommendation存在DCI风险期间应该控制发热 控制体温的强度反应了不同患者缺血的风险Lowqualityevidence strongrecommendation大部分退热药物效果不佳 但是他们是一线药物Moderatequalityevidence strongrecommendation 13 发热的管理 皮肤表面降温或者血管内降温更加有效 当药物治疗失败时应该考虑这种方法Highqualityevidence strongrecommendation使用这些方法时应该密切注意患者皮肤损伤和静脉血栓形成Weakqualityevidence strongrecommendation应该监测和治疗寒颤Highqualityevidence strongrecommendation 14 深静脉血栓的预防 所有SAH患者都应该进行深静脉血栓的预防highqualityevidence strongrecommendation所有SAH患者都应该常规使用连续加压装置预防深静脉血栓highqualityevidence strongrecommendation未处理的动脉瘤或者需要外科手术者 禁止使用低分子肝素或者普通肝素lowqualityevidence strongrecommendation外科治疗24h后 应该给予普通肝素预防血栓moderatequalityevidence strongrecommendation颅内手术前24h和后24h应该停用普通肝素和低分子肝素moderatequalityevidence strongrecommendation深静脉血栓的预防疗程还不确定 应该根据患者活动能力进行调整lowqualityevidence weakrecommendation 15 他汀 动脉瘤SAH之前长期使用他汀类药物者 应该继续使用LowQualityEvidence StrongRecommendation发病前没有服用他汀类药物的患者 也可以考虑加用他汀治疗ModerateQualityEvidence WeakRecommendation 16 镁 不推荐诱导高血镁治疗moderatequalityevidence strongrecommendation应该避免低血镁Moderatequalityevidence strongrecommendation 17 DNDDCI和血管痉挛 SAH的临床试验应该仅仅以放射学脑梗死和功能结局作为临床评价终点Moderatequalityevidence strongrecommendation 18 DCI监测和干预 应该由多学科专家共同监测神经功能恶化特别是Moderatequalityevidence strongrecommendation高风险期应该密切监测DCI 最好在ICU进行监测和治疗Verylowqualityevidence strongrecommendation应该给予口服尼莫地平 60mgevery4h 治疗 疗程21天Highqualityevidence strongrecommendation分级良好的SAH者如果发现体征改变或者TCD变化 进行血管解剖影像和 或灌注有助于诊断DCIStrongqualityevidence strongrecommendation 19 DCI监测方法 TCD监测大动脉血管痉挛的敏感性差别较大 一般认为平均血流速度200cm s和 或MCA ICAratio 6存在血管痉挛Moderatequalityevidence strongrecommendationDSA是诊断大动脉血管痉挛的金标准Highqualityevidence strongrecommendation高质量的CTA可以用于筛查血管痉挛 从而减少DSA的使用Lowqualityevidence weakrecommendationCTPMTT 6 4s和CTA异常可以预测DCILowqualityevidence weakrecommendationEEG PbtO2 CMD等可以用于DCI生理学监测Lowqualityevidence weakrecommendation 20 DCI干预的时机 高危患者如果临床高度提示DCI CTA CTPorDSA已经发现血管痉挛或者DCI 这时应该进行内科治疗Moderatequalityevidence strongrecommendation不明原因的神经功能恶化 如果打算进行血管内治疗 应该尽早DSA检查Moderatequalityevidence strongrecommendation镇静或者分级不良的SAH者 往往难以发现临床恶化 这时可以选择TCD 持续EEG PbtO2和 或CMD监测血管痉挛和DCILowqualityevidence weakrecommendation选择性进行CTP CTAorDSA可以提供额外的信息Lowqualityevidenceweakrecommendation 21 DCI的血流动力学管理 血容量 动脉瘤已经处理 维持正常血容量 而不是诱导性高血容量moderatequalityevidence strongrecommendation其他治疗措施实施前 应该考虑盐水输入以增加缺血区域的moderatequalityevidence weakrecommendation 22 DCI的血流动力学管理 血压 动脉瘤已经处理 临床怀疑DCI者 应该进行诱导性高血压试验moderatequalityevidence strongrecommendation选择何种血管升压药物应该基于该药物的药理学特性比如收缩力和心动过速moderatequalityevidence strongrecommendation诱导性高血压应当遵循逐渐升高的原则 同时评估不同MAP水平的神经功能 以选择合理的血压水平poorqualityevidence strongrecommendation使用尼莫地平过程中出现低血压 应该调整用药的时间间隔 降低使用剂量 如果出现持续性低血压应该停止使用尼莫地平lowquality strongrecommendation 23 DCI的血流动力学管理 收缩力 动脉瘤已经处理 如果升压治疗不能够改善DCI 应该试验性使用增加心肌收缩力的药物lowqualityevidence strongrecommendationB 2受体激动剂如多巴酚丁胺可以降低MAP 这时需要增加升压药物的剂量highqualityevidence strongrecommendation机械性增加心输出量和动脉血流量 如主动脉球囊反搏 也是有效的lowqualityevidence weakrecommendation 24 DCI的血流动力学管理 血液稀释 动脉瘤已经处理 不推荐进行血液稀释治疗 除非合并红细胞增多moderatequalityevidence strongrecommendation 25 DCI的血流动力学管理 动脉瘤没有处理 未处理动脉瘤合并DCI时 可以考虑谨慎升压治疗改善脑灌注 但要平衡其风险和获益weakqualityevidence strongrecommendation如果未处理的动脉瘤为此次SAH的非责任动脉瘤 这不影响患者的血流动力学管理moderatequalityevidence strongrecommendation 26 DCI的血管内治疗 血管痉挛相关DCI者可以动脉内给予血管扩张药物和 或血管成形术moderatequalityevidence strongrecommendation对于存在缺血症状而又无法耐受内科治疗者可以选择血管内治疗 但是目前还不清楚其时机和必要条件 确切的治疗时机是受多种因素影响的 如血流动力学治疗的效果 患者的耐受能力 以前存在血管狭窄的证据以及患者或者家属的意愿moderatequalityevidence strongrecommendation不推荐常规预防性血管成形术HighqualityEvidence StrongRecommendation 27 贫血和输血 应该尽量降低血液的丢失lowqualityevidence strongrecommendation内科患者的输血标准不适合SAH者 RBC输注以维持血红蛋白 8 10g dlmoderatequalityevidence strongrecommendation存在DCI风险的患者 维持较高的血红蛋白是合理的 但是现有的研究还不清楚这种情况下输血是否有效 noevidence strongrecommendation 28 低钠血症的管理 治疗低钠血症时 不推荐限制液体的摄入weakqualityevidence strongrecommendation早期给予氢化可的松或者氟氢可的松可以防止尿钠的排出 防治低钠血症moderatequalityevidence weakrecommendat