疤痕子宫阴道分娩相关问题.ppt

深圳市人民医院苏放明 疤痕子宫阴道分娩相关问题 几个相关的名词 剖宫产手术后阴道试产 TOLAC TrialOfLaborAfterCesarean 成功的剖宫产术后阴道分娩 VBAC 包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩 VaginalBirthAfterCesarean 不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产择期重复剖宫产 ERCS electiverepeartcesareansection VBAC NIH 2010 ACOG 2010 SOGC 2005 RCOG 2007 等发布了有关TOLAC的临床指南及意见 VBAC是可行的 剖宫产后试产者的阴道分娩率约为60 80 VBAC VBAC益处 减少母体病率 减少新生儿湿肺 住院时间短 减少远期发病率 VBAC会增加母儿不良围产结局的危险性 如子宫破裂 围产儿死亡率和病率的增加 平衡VBAC的利和弊是临床医生和患者需要了解和掌握的 一 VBAC的适应证和禁忌证 美国妇产科学会 ACOG 加拿大及英国皇家妇产科学会推荐的剖宫产术后阴道试产 TOLAC 的条件为 最多有两次剖宫产史 胎儿纵产式 子宫没有其他疤痕 无子宫破裂史 骨盆正常和医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件 VBAC的适应证 子宫破裂的发生率与前次剖宫产的术式有关系 如古典式剖宫产和T型切口是VBAC的禁忌证 医疗单位不具备行急诊剖宫产术的条件和上次子宫切口愈合不良者也不能行VBAC 子宫破裂史及阴道分娩禁忌证者都不宜行VBAC VBAC的禁忌证 一 VBAC的适应证和禁忌证 二 VBAC成功的相关因素 在合理的选择适应症的前提下 VBAC的成功率为50 80 最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史 既往每多一次VBAC 此次VBAC的成功率都会增加 其他利于VBAC成功的因素为 年龄小于35岁 产妇BMI 30kg m2 前次剖宫产手术指征消失 胎儿出生体重 4000g 入院时宫口扩张好或胎膜早破 颈管消失75 90 胎儿头位 胎头入盆或低 Bishop评分高等 1 多于一次剖宫产史的患者的风险缺乏数据 2 疑诊巨大儿需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC 3 孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低 但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂的风险 4 纵切口VBAC的成功率与横切口相似 5 前次子宫切口不明 除非高度怀疑前次为古典式子宫切口 否则并非禁忌 6 双胎妊娠与单胎妊娠的VBAC成功率相似 且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高 7 子宫低位 高位瘢痕破裂 需行择期剖宫产终止妊娠 8 前次剖宫产指针出现 9 古典或T切口剖宫产史 子宫基底部手术史患者 三 VBAC增加风险的因素 10 妊娠合并症和并发症和有引产分娩禁忌 如前置胎盘 的患者不适宜TOLAC 11 宫颈条件尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关 但关于子公宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论 VBAC成功与引产前进行改良bishop评分显著相关 6分以上使VBAC成功率增加 12 引产和催产方法催产素帮助产程进展并非禁忌 催产素引产可能会增加子宫破裂的风险 地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险 除非在特殊情况下 否则不应该使用 米索前列醇与子宫破裂风险增高有关 不应用于TOLAC 机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险 但这可能是以成功率降低为代价 13 两次妊娠间隔时间少于18个月 剖宫产切口单层缝合等 14 部分社会因素也可能影响TOLAC的成功 三 VBAC增加风险的因素 产前咨询非常必要 而且需要在病历上记录 在计划终止妊娠时期 最好是36周 孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定 在与孕妇和家属讨论风险获益后 需签署知情同意书 孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿 应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临床的应急计划 四 分娩方式的商讨 分娩方式的咨询一次非复杂的下段横切口剖宫产史 此次无阴道分娩禁忌 应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择 目前对于两次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果 有学者建议ERCS为宜 四 分娩方式的商讨 五 引产问题 ACOG诊治指南中指出 有剖宫产史的孕妇可以引产 禁止使用米索改善宫颈条件 但其他前列腺素制剂不是禁用 SOGC诊治指南中指出 引产可以应用缩宫素 前列腺制剂只有在特殊情况下引产才可应用 TOLAC孕妇可进行引产或催产 需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低 比起自然过程 催产或引产的子宫破裂风险增加为2 3倍 剖宫产风险增加为1 5倍 五 引产问题 有引产指征者才可以引产 谨慎选择使用引产方法 尽量避免使用PG 禁止使用米索改善妊娠晚期宫颈条件和引产 要避免PG与缩宫素联合使用 可以使用球囊促宫颈成熟 谨慎使用缩宫素加速产程 五 引产问题 前次妊娠情况 手术指征 医院 术后恢复等 手术记录 妊娠间隔时间本次妊娠经过头盆情况 巨大儿 产科指征测量瘢痕 六 常用评估项目 七 VBAC的产程处理 1 选择TOLAC 在产程中应严密监测母儿状况子宫破裂最常见的体征是胎心异常 严密监测胎儿心率 VBAC是连续行胎儿监护的指征 警惕子宫破裂的征象 如胎儿监护出现可以图形 特别是出现胎儿心动过缓 产妇低血压 出血