胃十二指肠溃疡的护理.ppt

第十三章胃肠疾病病人的护理 第一节 胃十二指肠溃疡病人的护理 胃十二指肠的解剖 胃的位置和形态 位于腹腔左上方 弧形囊状器官 胃分为胃底 胃体和胃窦部 幽门窦 三部分 上连食管为贲门 下连十二指肠为幽门 解剖生理概要 胃的主要生理功能 从生理观点 胃分为近端胃和远端胃 进端胃 包括贲门 胃底部和胃体部 接纳 储藏食物和分泌胃酸的功能 胃远端 相当于胃窦部 分泌碱性胃液 磨碎食物 与胃液混和搅拌 达到初步消化的作用 形成食糜 并逐步分次排入十二指肠为食物在小肠内的消化和吸收进行准备和输送混合食物从胃完全排空约需4 6小时 十二指肠的解剖 位于幽门和空肠之间 呈 C 型 长约25cm 十二指肠的解剖生理 十二指肠的生理 接受胆汁 胰液 分泌碱性肠液 内含多种消化酶 也有分泌激素的作用 胃十二指肠溃疡 临床表现 节律性疼痛 十二指肠溃疡胃痛表现为餐后延迟痛 餐后3 4小时 饥饿痛和夜间痛 胃内排空 胃酸增高所致 进餐后胃痛能逐渐缓解 胃酸被食物中和 性质为烧灼痛或钝痛 锥痛检查时 压痛点位于脐部偏右上方发作有周期性 一般秋至早春为好发季节 节律性疼痛 胃溃疡胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差 进食痛 餐后0 5 1小时疼痛即开始 持续1 2小时 食物刺激胃酸分泌增高所致 压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左 临床表现 临床表现 2 伴发症状 反酸 嗳气 食欲减退等 3 X线钡餐检查 可见溃疡龛影 大出血患者不宜行此项检查 4 纤维胃镜检查 检查溃疡 同时可取活检 鉴别癌变 临床表现 慢性过程 节律性上腹痛 周期性发作三大特点 胃肠道症状 部分病人可出现嗳气 反酸 恶心 呕吐等表现 全身症状 失眠 多汗 缓脉 外科治疗简介 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 胃十二指肠溃疡病人的护理 胃十二指肠溃疡的外科治疗 又称消化性溃疡或溃疡病 包括胃溃疡 十二指肠溃疡及复合溃疡 是一种世界范围的常见病 发病年龄在21 50岁者占70 男性发病率4倍于女性 非手术治疗 补液 应用止血药和抑酸剂 局部治疗 冷盐水注入 经胃镜电凝或局部注射止血药 外科治疗简介 一 外科治疗适应证 二 外科手术方法简介 外科治疗简介 一 外科治疗适应证1 胃十二指肠溃疡急性穿孔2 胃十二指肠溃疡大出血3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4 胃溃疡恶变5 内科治疗无效的顽固性溃疡 外科治疗简介 二 外科手术方法简介1 胃大部切除术2 胃迷走神经切断术 1 胃大部切除术 毕罗 氏 毕罗 氏 适用于治疗胃十二指肠溃疡 传统的切除范围是 胃远侧2 3 3 4 包括胃体大部 整个胃窦部 幽门和部分十二指肠球部 注意 倾倒综合征 疝气 外科手术方法简介 护理评估 一 健康史 二 身体状况 三 心理 社会状况 四 辅助检查 五 治疗要点及反应 护理评估 一 健康史了解病人有无长期生活过度紧张 饮食不规律 溃疡反复发作等病史 大多数病人有胃十二指肠溃疡病史 并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史 询问有无暴食 进刺激性食物 情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素 护理评估 二 身体状况1 急性穿孔2 急性大出血3 瘢痕性幽门梗阻 护理评估 1 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症 90 的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重 穿孔后因胃十二指肠内容物流入腹膜腔 引起刀割样剧痛 可从上腹开始 沿升结肠旁沟至右下腹 并很快波及全腹 可发生休克 全腹有压痛 反跳痛 以上腹部明显 腹肌紧张呈板状强直 肠鸣音消失 约2 3以上的病人有气腹征 即肝浊音界缩小或消失 立位X线检查见膈下半月形的游离气体 6 8小时后 由于腹膜大量渗出 强酸或强碱性胃十二指肠内容物被稀释 腹痛稍减 但当致病菌生长繁殖 化学性腹膜炎逐渐转为细菌性腹膜炎 腹痛及全身症状又加重 护理评估 2 急性大出血主要表现为急性呕血及柏油样便 呕血前有恶心 便血前突感便意 出血后软弱无力 头晕眼黑 甚至晕厥或休克 根据临床表现可评估失血的程度 出血量达50 80ml的即可出现柏油样血便 突然大量出血即出现呕血 如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛 可出现色泽较鲜红的血便 短期内失血量超过400ml时 病人出现面色苍白 口渴 脉搏快速有力 血压正常但脉压差小的循环代偿现象 而当失血量超过800ml时 可出现明显休克现象 出冷汗 脉搏细速 呼吸浅促 血压降低等 护理评估 3 瘢痕性幽门梗阻病人有长期的溃疡病史 突出症状是呕吐 常发生在晚间或下午 呕吐量大 多为不含胆汁 带有酸臭味的宿食 上腹膨隆 可见胃型及蠕动波 有振水音 呈低氯 低钾性碱中毒表现 护理评估 三 心理 社会状况对突发的腹部疼痛 呕血及便血等病变 病人无足够的心理准备 表现出极度紧张 焦虑不安 由于知识的缺乏 对疾病的治疗缺乏信心 对手术有恐惧心理 因影响病人日常生活及工作 易产生急躁情绪 因惧怕恶变易产生担扰心理 护理评估 四 辅助检查1 内镜检查2 X线钡餐检查3 胃酸测定 护理评估 1 内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法 可明确溃疡部位 并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查 若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗 护理评估 2 X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑 整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形 上消化道出血时不宜行钡餐检查 护理评估 3 胃酸测定迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助 成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70 胃酸测定前必须停服抗酸药物 护理评估 五 治疗要点与反应1 急性穿孔2 急性大出血3 瘢痕性幽门梗阻 护理评估 1 急性穿孔非手术疗法适用于症状轻 一般情况好的空腹较小穿孔 可试行半坐卧位 禁食 胃肠减压 输液 抗生素治疗 手术疗法适用于经非手术治疗6 8小时后不见好转的空腹穿孔 饱食后穿孔 顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻 大出血 恶变等并发症者 若病人一般情况好 腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻 可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术 否则仅行穿孔修补术 护理评估 2 急性大出血绝大多数病人可用非手术疗法止血 包括镇静 卧床休息 补液 输血 静脉点滴甲氰咪胍 经胃管行冷生理盐水灌洗 在胃镜直视下 局部注射去甲肾上腺素 电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效 但对年龄60岁以上 或有动脉硬化 反复出血或输血后血压仍不稳定者 应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术 护理评估 3 瘢痕性幽门梗阻经充分术前准备后行胃大部切除术 彻底解除梗阻 护理诊断及合作性问题 1 疼痛2 营养失调3 焦虑4 潜在并发症 护理诊断及合作性问题 1 疼痛2 营养失调3 焦虑4 潜在并发症 与胃十二指肠粘膜受侵蚀及酸性胃液的刺激有关 护理诊断及合作性问题 1 疼痛2 营养失调3 焦虑4 潜在并发症 低于机体需要量与溃疡病所致摄入不足 消化吸收障碍及并发症致营养损失过多有关 护理诊断及合作性问题 1 疼痛2 营养失调3 焦虑4 潜在并发症 与溃疡迁延不愈合 发生并发症及对手术担忧有关 护理诊断及合作性问题 1 疼痛2 营养失调3 焦虑4 潜在并发症 出血 感染 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 胃肠道梗阻 倾倒综合征等 护理目标 病人疼痛减轻或消失 营养状况改善 机体抵抗力及手术耐受力增强 焦虑减轻 舒适感增加 能配合治疗及护理 护理措施 一 术前准备 二 术后护理 三 健康指导 护理措施 一 术前准备1 心理准备2 择期手术病人的准备3 急性穿孔病人的准备4 急性大出血病人术前准备5 瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 护理措施 1 心理准备医护人员态度要和蔼 避免自身的忧虑与患者的焦虑相互交错 对患者表示同情和理解 明确地告诉患者 疾病可以治愈 护理措施 2 择期手术病人的准备饮食宜少量多餐 给高蛋白 高热量 富含维生素 易消化及无刺激性的食物 拟行迷走神经切断术的病人 术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定 以鉴定手术后效果 其他同腹部外科术前一般护理 护理措施 3 急性穿孔病人的准备取半坐卧位 禁食 持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔 有利于腹膜炎的好转或局限 输液 应用抗生素 严密观察病情变化 护理措施 4 急性大出血病人术前准备病人取平卧位 可给镇静剂 一般应暂禁食 胃管中滴入冷生理盐水 可加适量去甲肾上腺素 静脉点滴甲氰咪胍 每次0 4g 每6小时1次 也有良好的止血效果 酌情输血输液 开始时滴速宜快 待休克纠正后就应减慢速度 4 急性大出血病人术前准备 血压宜维持在稍低于正常水平 有利于减轻局部出血 在此期间 每半小时测血压 脉搏1次 记录呕血量及便血量 注意大便颜色的改变以及病人的神志变化 有无头晕 心悸 冷汗 口渴 晕厥 并记录每小时尿量 经短期 6 8小时 输血 600 900ml 而血压 脉搏及一般情况仍未好转 或虽一度好转 但停止输血或减慢输血速度后 症状又迅速恶化 或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比积者 均说明出血仍在继续 即应迅速手术 护理措施 5 瘢痕性幽门梗阻病人术前准备积极纠正脱水 低钠 低氯 低钾和代谢性碱中毒 根据病情给予流质饮食或暂禁食 同时由静脉补给营养以改善营养状况 提高手术耐受力 必要时 术前2 3天行胃肠减压 并每晚用温生理盐水洗胃 以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿 避免术后愈合不良 护理措施 二 术后护理1 一般护理2 病情观察3 治疗配合4 术后并发症护理 护理措施 1 一般护理病人回病房后 取平卧位 在血压平稳后取半卧位 胃肠减压期间禁饮食 做好口腔护理 胃管必须在术后肛门排气后才可拔除 拔管后当日可给少量饮水 每次4 5汤匙 1 2小时一次 第2日给少量流质 每次100 150ml 拔管后第4日 可改半流质 术后1个月内 应少食多餐 避免生 冷 硬 辣及不易消化食物 护理措施 2 病情观察观察神志 血压 体温 尿量 腹部体征 伤口敷料及引流管引流情况 发现异常及时告知医生 护理措施 3 治疗配合 1 补液与营养 2 加强各引流管护理 护理措施 1 补液与营养胃肠手术后禁食时间较长 应遵医嘱静脉输液营养 维持水 电解质及营养代谢的平衡 护理措施 2 加强各引流管护理保持胃肠减压管的通畅 有利于减轻腹胀 促进吻合口的愈合 有腹腔引流管者 应保持引流管的通畅 并记录每日引流液的性状数量 保持引流管周围皮肤清洁干燥 护理措施 4 术后并发症护理 1 吻合口出血 2 十二指肠残端瘘 3 吻合口梗阻 护理措施 1 吻合口出血手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液 一般不超300ml 量逐渐减少而颜色变谈 属手术后正常现象 吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血 甚至呕血或黑便 可采取禁食 应用止血剂 输鲜血等措施 多可停止 经非手术处理效果不佳 甚至血压逐渐下降 或发生出血休克者 应再次手术止血 护理措施 2 十二指肠残端瘘多发生在毕 式术后3 6天 表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征 需立即进行手术 由于局部炎症极难修补缝合 应经十二指肠残端破裂处置管作连续引流 残端周围另置烟卷引流 术后积极纠正水 电解质紊乱 可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养 此外 还需多次少量输新鲜血 应用抗生素抗感染 用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施 护理措施 3 吻合口梗阻表现为进食后呕吐 呕吐物不含胆汁 一般经禁食 胃肠减压 补液等措施 多可使梗阻缓解 护理措施 三 健康指导1 适当运动 6周内不要举起过重的物品 2 进行轻体力劳动以增加体力 3 合理安排饮食 多进高蛋白 高热量饮