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第十三章牙颌面畸形 Dentalmaxillofacialdeformities 第一节牙颌面畸形与正颌外科 掌握牙颌面畸形 正颌外科定义牙颌面畸形分类牙颌面畸形诊断牙颌面畸形治疗原则熟悉外科 正畸联合治疗的程序和步骤了解常用正颌手术方法 牙颌面畸形 Dentalmaxillofacialdeformities 指因颌骨发育异常引起的颌骨体积 形态以及上下颌骨之间与颅颌面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的牙颌关系及口颌系统功能与颜面形态异常 颌骨发育异常 体积 形态 位置关系 上下颌骨 颅颌面骨骼 口颌系统功能 颜面形态 关系 正颌外科 Orthognathicsurgery 以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科为正颌外科 包含了术前 术后正畸治疗与颌骨手术联合治疗牙颌面畸形的完整概念 正颌外科发展史 据记载 用外科手段治疗牙颌畸形的历史已有两百余年 最早Fauchard 1728 报告用牙钳扭转错位牙 矫治个别牙的错位 19世纪末期 开始探索外科手术矫治颌骨畸形 先是行下颌骨体部截骨术 继而行下颌骨升支的截骨 劈开手术 但由于有关知识及设备技术的限制 在20世纪50年代以前 正颌外科没有普及 20世纪50年代以后 随着全身麻醉 来复锯 摆动锯 光导纤维 X线头影测量 抗生素等技术和材料的发展 为正颌外科创造了条件 20世纪70年代之后 正颌外科迅速发展 我国的正颌外科 20世纪50年代个别报道 1973年张震康首先报道利用现代正颌外科技术治疗颌骨畸形 20世纪80年代在全国各大医院迅速普及 第二节病因 流行病学 40 以上人群存在错颌畸形其中5 颌骨发育异常引起 一 颅颌面的生长发育与畸形 颅部 1 2岁生长最快 6岁完成90 12岁近成人面部 3周 7个月 4 7岁 11 15岁 一般在颌骨生长发育基本完成后实施 避免后续生长潜力可能导致畸形的复发 女 18岁 男 20岁 二 牙颌面畸形的常见发病因素 一 先天因素1 遗传因素2 胚胎发育异常 二 后天因素1 代谢障碍和内分泌失调2 不良习惯3 损伤及感染4 其他 第三节牙颌面畸形的临床分类 基于本章限于讨论以生长发育本身所致牙颌面畸形的正颌外科治疗为主 采用包含Angle分类标准在内的 以颅 颌 合三维空间关系异常为基础的牙颌面畸形分类法 临床最常见的三类 骨性 类ANB角0 50 后牙中性关系骨性 类ANB角 50 后牙远中关系骨性 类ANB角 20 后牙近中关系 正颌外科的临床检查 与口腔颌面外科有较多的共同之处 但也有特殊要求 主要是专科检查时要考虑美学标准 如左右对称性和各器官间的比例等 第四节检查与诊断 诊断在于揭示牙颌面畸形的性质 特征 主要问题 畸形涉及的器官 部位及类型 为此 全面收集病史 进行必要的检查 对汇集的资料分析 最后作出符合患者个体情况的正确诊断 并指导制定治疗计划 一 病史 除应常规了解病史资料外 对病员的主诉和治疗要求 患者的年龄职业与社会活动 家庭及生活状况等应有深入的了解 对既往所患疾病 有无出血倾向以及家族史等应仔细询问 二 全身检查 全麻手术 排除手术及麻醉禁忌常规检查心肺功能检查实验室检查 三 专科检查 一 临床检查检查时 患者取坐位 背部挺直 眼睛平视 面部放松 处于自然状态 尽可能使眼耳平面接近水平 局部着重检查牙合 牙周及颞下颌关节 上颌骨与下颌骨 颌骨与颅基底的侧向 前后 横向 左右 垂直向 上下 的大小 比例等颅颌面关系 综合正面 侧貌 唇型以及颌关系等 进行三维形态的美学评估 专科检查 正面观 对称性面中线 眉间点 鼻尖点 颏中点面部比例三停五眼眼平面自然状态下上下唇间隙2 3mm 露齿状况2mm 专科检查 侧面观 垂直向三停 颏唇比鼻唇角90 110 面突度 根据面部侧貌轮廓将面型分为三种 直面型 上下颌骨前后关系协调 软组织额点 鼻底点和颏前点基本在一条直线上凸面型 鼻底点在额点和颏前点连线的前方 提示 骨性 类凹面型 鼻底点在额点和颏前点连线的后方 提示 骨性 类 牙弓形态及上下牙弓协调性牙列 排列 牙数目 牙周咬合关系 Angle分类 二 特殊检查 1 牙颌模型除记录模型外需要确定制备研究模及工作模 2 X线检查 是确定诊断 治疗计划的重要步骤 通常包括 根尖牙片全颌曲面断层片头颅侧位片头颅正位片必要时摄取颞下颌关节 手腕骨x线片必要时CT与三维图像重建 3 颅面及牙颌摄影 包括正 侧位颅面像及牙颌关系正 侧位像 以观察软组织正 侧貌形态 比例 对称性和口唇与牙列以及颌关系 4 口颌系统的功能检查 咀嚼肌和面 唇肌的功能检查 下颌运动的检查 牙合及咬合功能的检查 颞下颌关节的检查 专科检查 颞下颌关节 开口度 开口型关节症状 疼痛 弹响等 四 X线头影测量分析 目的 协助诊断 并用测量分析所取得的资料进行治疗设计 疗效预测和评估 是牙颌面畸形诊治程序中的一项重要步骤 X线头影测量为侧位片及前后位片两种 分别揭示不同方位的颅面结构关系 颅颌三维CT 有助于分析 诊断 设计 X线头影测量分析Cephalometricanalysis 硬组织测量标志点软组织测量标志点常用线距常用平面常用角度 头颅侧位x线片分析 颅面前后及垂直向关系 头颅后前位x线片测量 颅面横向关系 一 X线头影测量硬组织正中矢状面常用标志点 二 x线头影软组织测量分析 牙颌面畸形外科矫治的颜面美容效果主要显示在面部软组织轮廓形态上 因此颜面软组织的测量分析也十分重要 额点 G 鼻小柱点 Cm 鼻下点 Sn 上唇缘点 UL 下唇缘点 LL 软组织颏前点 Pgs 软组织颏下点 Mes 颈点 C 软组织测量标志点 X线头影最常用线距 平面与角 各种角度 线距因种族 年龄 性别有所不同 常用线距 全面高 N Me 上面高 N A 下面高 A Me 上面高 全面高下面高 全面高 面高的测量分析对诊断 治疗和疗效评估亦有重要意义 常用平面 眶耳平面 FH 前颅底平面 SN 审美平面 EP 常用角度 颅底 上齿槽座角 SNA 上颌对颅底位置关系82 2 颅底 下齿槽座角 SNB 下颌对颅底位置关系79 2 上下齿槽座角 ANB 上下颌位置关系4 2 五 诊断 正确的诊断对拟定正确的治疗计划十分重要 不同的诊断将产生不同的治疗方案 根据临床表现及x线头影测量资料 将所得数据与各项相应正常值进行比较 分析 以明确牙 颌 面是否存在异常及其性质 部位和程度 同时确定是骨性或牙源性牙颌面畸形 第五节矫治原则与设计 正颌外科按畸形和治疗要求 切开并移动牙 骨联合体 重建牙颌面结构三维空间关系和功能 获得满意颜面美容效果 对治疗方案 牙颌关系调整 骨切开部位 骨块移动方向 距离以及手术方案的选择 应术前精确考虑和设计 并对效果进行预测 一 矫治原则 矫治基本原则 形态与功能并举 外科与正畸联合 一 治疗设计手段与方法 一 VTO分析 VisualTreatmentObjective 通过侧位头影测量描迹图 cephalometrictracing 的裁剪 移动和拼对模拟手术过程 并预测术后颜面软组织侧貌的变化 从而为选择合理治疗方案提供依据 这种设计手段和预测方法称为VTO分析法 VTO分析的主要目的 确定术前正畸治疗目标筛选能取的最佳功能和美容效果手术方案获取术后面型侧貌变化可视图 用于会诊和医患交流 用透明描图纸覆盖于治疗前头颅侧位x线片上 进行包括软组织 硬组织侧貌复制描迹共二张 模拟切开后的牙 骨复合体模板 达到基本正常咬合以及上下颌与颅颌关系 包括手术类型 骨切开部位 骨块移动度和方向 以及预测治疗后的效果 模板外科 VisualTreatmentObjective VTO 二 计算机辅助设计与疗效预测 我国已研制开发了正颌外科X线头影测量计算机分析 诊断系统 并用以进行计算机模拟正颌外科手术设计与疗效预测 主要优点 迅速 准确和简便 储存大量x线片及设计 预测图形 利于回顾性研究及追踪评价 可在计算机前进行讨论 设计 易于医师与患者之间对治疗设计及其效果交流和理解 可设计出若干治疗方案 依预测结果进行模拟比较 从中选出最佳方案 三 模型外科分析 可获得矫正骨块的三维立体空间变化及结果 并可观察 判断手术后骨块及咬合的确切立体方位 模型外科分析确保建立正常稳定的咬合关系制作导板 以帮助外科医生在手术中将切开的牙 骨块正确就位 第六节 治疗程序与步骤 必须按照严格的治疗程序进行 获得最佳预期效果 避免可能出现的误差 一 术前正畸治疗 目的 不是正畸矫治牙颌畸形 而是为正颌手术做准备 因此矫治原则不同 排齐牙列 去除牙代偿性倾斜与he干扰 释放限制颌骨移动的因素 拓展牙间间隙 分开牙根 便于骨切开术顺利进行 矫治异常he曲线 协调上下牙弓宽度 建立正常稳定的咬合关系 防止术后畸形复发 术前正畸治疗 旨在矫正错位牙 调整不协调的牙弓与颌关系 排齐牙列 这是能否获得功能与形态效果俱佳的一个十分重要的步骤 二 正颌外科手术 手术前正畸治疗结束后 最后进行一次原手术计划的评估和预测 没有特殊情况不能在术中任意改变手术方式 常规全麻和输血准备 制备颌引导板 骨的固定装置 根据手术计划 向病员作充分说明 确保术后咬合关系确保骨块移动方向 移动量 单颌手术 单板双颌手术 双板 严格按术前设计的手术方案进行手术 术中尽量保护好软组织血供蒂 以免牙与颌骨坏死 除一般手术器械外 需颌骨手术动力与坚固内固定系统 三 术后正畸治疗与康复治疗 目的 进一步排齐牙列和整平牙弓 关闭牙列间隙 并作牙位及he位的精细调整 最终建立稳定良好的he关系 避免和减少术后复发 旨在从功能及美容效果方面使能更臻完善 术后4 5周开始正畸治疗 同时进行恢复颌周肌肉及颞下颌关节功能为目的康复训练 四 随访观察 术后应定期随访检查牙颌关系出现的变化术后正畸一般在6个月内完成 并继续观察4 6周再拆除固定矫治器 并制作保持器 第七节常用正颌外科手术 上颌骨 前部骨切开术LeFort型截骨 下颌骨 前部根尖下骨切开术下颌升支矢状骨劈开术下颌升支垂直骨切开术颏成形术下颌角成形术双颌手术颌骨牵张成骨术 一 上颌前部骨切开术 一 适应证 上颌前牙及牙槽骨前突 配合下颌前部根尖下骨切开术矫治双颌前突 二 手术方法及要点 根据手术切口入路分为三种 唇侧切口 Cupar法 腭侧切口 Wunderer 唇 腭侧正中切口 Wassmund Maxillarysegmentalosteotomy Anterior Posterior Indications maxillaryprotrusion markedprotrusionofmaxillaryteeth openbite Subapicalosteotomy Indications bimaxillaryprotrusion openbite levelingtheplaneofocclusion uprightinganteriorteeth 二 LeFort 型骨切开术 一 适应证1 上颌三维方向前后 垂直与横向发育不足或过度 2 上颌he平面倾斜与其他手术配合矫正双颌畸形 LeFortIosteotomy totalorsegmental Indications maxillarydeformities mandibulardeformities 三 下颌前部根尖下骨切开术 一 适应证主要用于矫治下颌前牙及牙槽骨前突 常配合上颌骨前部骨切开术矫治双颌前突 四 下颌升支矢状骨劈开术 一 适应证1 主要用于前伸下颌 矫治下颌骨发育不足所致的小下颌畸形 2 亦可用于后退下颌 矫正真性下颌前突 Sagittalsplitramusosteotomy SSRO Indications mandibularexcess mandibulardeficiency mandibularasymmetry 五 下颌支垂直 斜行骨切开术 一 适应症1 矫正骨性下颌前突 2 配合上颌手术矫治双颌前突 Verticalramusosteotomy Indications mandibularexcess mandibularasymmetry combinedwithSSRO 六 颏成形术 一 适应症 用于矫治颏畸形的手术 与其他手术协同矫治复杂颌面畸形 七 同期双颌畸形矫治术 一 适应症 矫治累及上下颌骨的复杂的牙颌面畸形 八 下颌角成形术 一 适应症 下颌角肥大 向外侧与后方较明显突出 九 颌骨牵张成骨术 参阅第十四章内容 第八节术后护理与并发症 一 术后护理 特别注意保持呼吸道的畅通 在ICU或复苏室严密观察 二 手术并发症 一 出血和血肿 二 呼吸道梗阻 三 颌骨意外骨折 四 周围神经损伤 五 牙根损伤 牙髓坏死 骨块坏死或骨不连接 六 颞下颌关节脱位 七 创口感染 八 术后畸形复发 一 出血和血肿 是最常见的并发症 早期渗血较常见鼻腔渗血 氯麻液或碘仿纱条其他部位渗血 加压包扎 二 呼吸道梗阻 是正颌外科手术后严重的并发症之一 术后鼻腔黏膜水肿 渗血 使鼻腔气道变小 通气不畅 骨段移位使固有口腔容积变小或咽侧壁肿胀 使手术部位引流不畅而形成咽部 口底血肿 引起通气障碍 上颌 下颌问弹性牵引影响口内分泌物的吸除 全麻后患者舌后坠或者气管插管损伤 刺激呼吸道黏膜致气道梗阻 三 颌骨意外骨折在非设计部位或骨切开线部位发生断裂 四 神经损伤下牙槽神经损伤 面神经损伤 五 牙根损伤 牙髓坏死 骨块坏死或骨不连接骨切开线设计不当 骨块复位不当 六 颞下颌关节脱位偶有发生脱位或髁突意外骨折与错位 七 创口感染口内 污染伤口 手术设计或处理不当血肿 异物遗留 八 术后畸形复发牙 骨段的切开和移动不充分 固定不牢固或过早拆除固定装置 第九节正颌外科技术的拓展与应用 一 创伤性牙颌面畸形的矫治二 唇腭裂术后继发牙颌面畸形的矫治三 颞下颌关节强直继发牙颌面畸形的矫治四 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗五 颌骨牵张成骨 第十四章牵张成骨技术在口腔颌面外科的应用 牵张成骨术 Distractionosteogenesis DO 通过对骨切开后仍保留骨膜及软组织附着及血供的骨段 施加特定的牵张力 促使牵张间隙内新骨生成 以延长或扩宽骨骼畸形或缺损的外科技术 一 概述牵张 牵引成骨术 DistractionOsteogenesis DO 起源于第二次世界大战后期的骨科 是在肢体长骨牵张成骨的技术的基础上发展起来的新技术 直到近几年才被正式引入口腔外科 二 牵张成骨的生物学基础 Ilizarov张力拉力法则是对生物活体组织逐渐施加的牵引力可使其局部产生张力 此张力可刺激和保持这些活体组织的再生与生长 在缓慢稳定牵引力作用下机体组织成为具有代谢活性的以增生和细胞生物合成功能被激活为特征的状态 其再生过程与适当的血供和刺激作用的大小有关 这就是牵引 牵张成骨的生物学基础 牵引 牵张成骨是在截断骨皮质的骨段之间产生持续缓慢的作用力 张力 此张力会使被牵开的骨间隙内和骨周围的软组织同步再生 而牵引力的稳定性是能否生成新骨的决定条件 否则只能是纤维结缔组织和软骨的增生 牵张力的稳定性是保证在骨断面牵开的间隙内新骨生成的先决条件牵引的速度和频率是保证牵张成骨新骨生成的重要因素截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜是肢体长骨牵张成骨的重要条件 第二节颌骨牵张成骨术的临床应用 一 颌骨牵引器1 基本组成 固定装置 牙支持式和骨支持式牵引装置 螺杆和螺旋轨道 2 口外牵张器 采用穿皮针穿过皮肤固定于颌骨上 易形成感染 面神经损伤和皮肤瘢痕等 3 螺旋式牵引器 体积小 大部分置于体内 对患者影响较小 但是骨延长量较少且成骨方向单一 仅适用于轻度颌骨畸形的患者 4 个性化牵张器 应用快速成型技术制作 颅颌三维模型 二 颌骨牵张成骨的临床经过 间歇期 安放牵引器至开始牵引 5 7d目的是消除术后软组织炎症 等待髓腔内血管系统的恢复牵张期 1mm d牵引至设计牵引幅度一般以4次 d 0 25mm 次3 稳定期 结束牵张至拆除牵张器的阶段 上颌骨4 6月 下颌骨3 4月关键是牵张的稳定 速度及频率三要素 三 颌骨牵张成骨的适应证 小下颌畸形半侧颜面发育不全综合征上下颌牙弓重度狭窄下颌骨缺损 缺失的牵张成骨重建垂直牵张成骨上颌骨发育不全的牵张成骨颞下颌关节成形术的同期牵张成骨关节重建 一 小下颌畸形 Mandibularmicrognathia 各类原因导致的重度小下颌畸形双侧颞下颌关节强直导致的小下颌畸形是最佳适应证 它可使下颌骨延长达到20mm以上 矫治严重的牙颌面畸形 且对其伴发的阻塞性呼吸睡眠暂停综合症 obstructivesleepapneasyndrome OSAS 也有非常好的治疗效果 二 半侧颜面发育不全综合征 临床矫治一大难题 不仅受骨骼的限制 软组织发育不全也使手术难度增加 常规手术效果不良 术后易复发 一般需等患者发育停止才进行 对患者心理发育影响大 早期的牵张成骨矫治大大减轻畸形的程度 有利于患者的心理发育 同时也给成年后的进一步矫治创造更好的条件 三 上下颌牙弓重度狭窄 牙列的重度拥挤不齐 呈现出牙量 骨量的严重不协调 以往矫治是正畸的牙弓扩展技术和减数拔牙以达到排齐牙列的目的颌骨牵张成骨技术不仅避免了常规扩弓引起的牙齿倾斜移动和较高的复发率 而且实现真正意义上的增加牙弓骨量和快速扩弓 为不拔牙矫治重度牙列拥挤不齐提供可能 四 下颌骨缺损 缺失牵张成骨重建 利用Ilizarov的牵张成骨原理 治疗下颌骨缺损 缺失已在临床成功应用 在双焦点或三焦点牵引器作用下不断向一端或缺失中心移动 最终于牵开骨间隙处形成新骨并与对侧骨段在压力下愈合 达到不用植骨而重建颌骨缺失的目的 五 牙槽骨缺失的垂直牵张成骨 以往重度的牙槽骨吸收萎缩只有依靠植骨手段重建牙槽骨