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发生在手术室 产妇行剖宫产术 胎儿取出后 产妇突感寒战 呼吸困难 BP 70 40mmHg至消失 心率快而弱 肺部听诊有湿啰音 子宫出血不止 1 羊水栓塞 2 教学目标 了解羊水栓塞的病理生理改变 熟悉病因 预防 处理 掌握临床表现和诊断 能识别和诊断羊水栓塞 具有初步的羊水栓塞的应急处理能力 知识目标 技能目标 3 羊水栓塞 AmnioticFluidEmbolism 指在分娩过程中羊水突然进入母血循环引起急性肺栓塞 过敏性休克 弥漫性血管内凝血 DIC 肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症 发病率 1 5000 1 8000产妇死亡率 60 核心问题 过敏反应 妊娠过敏反应综合症 何谓羊水栓塞 4 病因 羊水栓塞是由羊水中的有形物质进入母血引起 与下列因素有关 子宫收缩过强 催产素应用不当 使羊膜腔内压过高 宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在 胎盘早剥 剖宫产 子宫破裂 羊膜腔穿刺及钳刮术 胎膜破裂后羊水由开放的血管或血窦进入母体血循环 5 肺动脉高压 弥散性血管内凝血 DIC 过敏性休克 急性肾功能衰竭 6 羊水中有形物质 胎脂 粘液 毳毛 胎便 脱落上皮 进入肺循环 机械阻塞较小的肺血管 羊水内大量促凝血物质 血栓阻塞肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压 羊水内致敏原 型变态反应 小支气管痉挛支气管分泌物 肺通气 换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭 肺组织产生 释放PGF2 PGE2及5HT等血管活性物质 刺激 1 肺动脉高压 7 2 过敏性休克 羊水中胎粪 其它颗粒物质 作用于母体 致敏原 引起I型变态反应 血压迅速下降或消失 过敏性休克 8 羊水中纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质 组织凝血活酶 第X因子肺表面活性物质 胎便中胰蛋白酶 血小板聚集 使凝血酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓 消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 3 弥散性血管内凝血 DIC DIC 9 肾器质性损害 肾缺血 缺氧 循环功能衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 4 急性肾功衰竭 急性肾功衰竭 10 临床表现 典型羊水栓塞 骤然血压下降 组织缺氧 消耗性凝血病经过三个阶段 11 临床表现 羊水栓塞起病急骤 表现复杂是其特点典型者以 骤然血压下降 组织缺氧 消耗性凝血病为特征一般经过三阶段 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 12 典型临床表现三阶段 心肺功能衰竭 休克 急性肾功能衰竭 出血 子宫出血 切口及针眼大量渗血 皮肤 粘膜出血 消化道 泌尿道出血 前驱症状 寒战 呛咳 气急 烦躁不安 恶心 呕吐 呼吸困难 发绀 抽搐 昏迷 心率增快 面色苍白 血压下降 肺底出现湿罗音 少尿 无尿 尿毒症 13 有些病情发病缓慢 症状隐匿 缺乏呼吸循环系统症状或较轻 呛咳或寒战 几小时后出现阴道流血 无凝血块 酱油色血尿 休克症状 不典型临床表现 14 临床表现和诊断 特点 起病急骤 复杂 多发生于分娩前后短时间内 极少数病例发生在穿刺 外伤 羊膜腔注射过程 早诊断 早治疗 是挽救患者的关键 15 16 羊水栓塞治疗 抗过敏 预防肾衰 供氧 面罩 气管插管正压给氧 解除肺动脉高压 阿托品 盐酸罂粟碱 氨茶碱 酚妥拉明 氢化可的松 地塞米松 抗休克治疗 补充血容量 应用升压药 纠正心力衰竭 纠正酸中毒 肝素钠 补充凝血因子 抗纤溶药物 注意尿量 扩张肾小球动脉 透析 防治DIC 预防感染 产科处理 17 抗过敏治疗 氢化可的松100 200mg加入5 10 葡萄糖50 100ml静脉注射 再用300 800mg5 10 葡萄糖250 500ml静脉滴注 日量可达500 1000mg地塞米松20mg加入25 葡萄糖静脉注射后 再20mg加入5 10 葡萄糖液中静滴 18 解除肺动脉高压 改善肺血流低灌注 根本改善缺氧预防右心衰竭导致呼吸循环衰竭 盐酸罂粟碱 首选药物松弛平滑肌首量30 90mg缓慢静推 每日量不过300mg 对心 脑 肺动脉均有扩张作用 与阿托品合用可阻断迷走神经反射 扩张肺动脉 为解除肺动脉高压首选药 阿托品 1mg 每15 30分钟静脉注射一次 直至面部潮红 症状好转为止 氨茶碱 250mg静脉注射 松弛支气管平滑肌 解除肺血管痉挛 酚妥拉明 5 10mg加入10 葡萄糖中0 3mg min速度静脉滴注 解除肺血管痉挛 19 羊水栓塞引起休克比较复杂 与过敏 肺源性 心源性及DIC等有关 补充血容量扩容可用低分子右旋糖酐 并补充新鲜血液和血浆 中心静脉压测定 指导输液输血量及速度 并可抽取血液检查羊水有形成分 升压药物多巴胺20 40mg加入10 葡萄糖250ml静脉滴注 间羟胺20 80mg加入5 葡萄糖静脉滴注 纠正酸中毒可用5 碳酸氢钠液250ml静滴 纠正心衰常用西地兰0 2 0 4mg加入10 葡萄糖液20ml静脉注射或毒毛花苷K0 125mg 0 25mg加入10 葡萄糖液20ml静脉注射 必要时4 6小时重复用药 抗休克 20 防治DIC 肝素钠 早期高凝状态 尤其发病10分钟内使用最佳 在纤溶亢进期应用应与与抗纤溶剂及补充凝血因子的同时应用 分娩后应慎用 过量有出血倾向应用鱼精蛋白对抗 补充凝血因子 及时输新鲜血或血浆 纤维蛋白原 抗纤溶药物 氨基乙酸 4 6g 氨甲苯酸 0 1 0 3g 氨甲环酸 0 5 1 0g 加入100毫升生理盐水或葡萄糖中静点 抑制纤溶激活酶 补充纤维蛋白原2 4g每次 每1g可提高血浆纤维蛋0 5g L 21 防治肾衰当休克纠正 循环血量补足时出现少尿 用呋塞米20 40mg静推 利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭 尽早采取透析等急救处理 多尿期应注意电解质紊乱 选用对肾脏损害小的广谱抗生素防治感染 处理产科问题 及早除去病因 1 第一产程发病者 行剖宫产终止妊娠去除病因 2 第二产程发病者 及时助产娩出胎儿 3 对无法控制的阴道流血患者 即使在休克状态下 亦应行全子宫切除术 以减少胎盘剥离面血窦大出血 且可阻断羊水内容物继续进入母血循环 进一步导致病情恶化 22 羊水栓塞治疗 抗过敏 预防肾衰 供氧 面罩 气管插管正压给氧 解除肺动脉高压 阿托品 盐酸罂粟碱 氨茶碱 酚妥拉明 氢化可的松 地塞米松 抗休克治疗 补充血容量 应用升压药 纠正心力衰竭 纠正酸中毒 肝素钠 补充凝血因子 抗纤溶药物 注意尿量 扩张肾小球动脉 透析 防治DIC 预防感染 产科处理 23 1 严格掌握剖宫产 剥膜 破膜 扩张宫颈等手术的指征 人工破膜要在宫缩间歇时进行 严格掌握剖宫产指征 规范手术操作 防羊水由切口进入开放的血窦 先切后撕先吸再娩2 合理使用宫缩剂 防止宫缩过强 对死胎及胎膜早破者更应谨慎 3 急产或产力过强酌情用宫缩抑制剂 遇高张性宫缩时 在宫缩间歇时破膜 尽量放出羊水 4 避免创伤性阴道手术 如高中位产钳术 困难的毁胎术 5 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征 用细穿刺针 技术应熟练准确 避免反复穿刺 6 中期妊娠钳刮术时 先破膜 等羊水流尽后再钳刮 预防 24 小结 1 羊水栓塞定义 指在分娩过程中羊水突然进入母血循环引起急性肺栓塞 过敏性休克 弥漫性血管内凝血 DIC 肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症的分娩严重并发症 该病起病急 无先兆症状 发生率虽低 但死亡率高 也发生于足月妊娠和妊娠10 14周时产妇死亡率高达60 近年研究认为 羊水栓塞的核心问题是过敏反应 也称妊娠过敏反应综合征 2 羊水栓塞主要临床表现 呼吸循环衰竭和休克 DIC引起的出血 急性肾功能衰竭 3 处理 解除肺动脉高压 抗过敏 抗休克 预防DIC 防治肾衰及感染 正确处理产科问题 及早除去病因 产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安 寒战 咳嗽 气急 紫绀 呕吐等先驱症状 常被误认为是宫缩过强 产妇心情紧张而引起 故易被忽视 故重视诱因和前驱症状边治疗边诊断十分重要 25 测试题 1 羊水栓塞最早出现的症状是 A 急性右心衰竭B 急性肝功能衰竭C 急性肾功能衰竭D 急性呼吸衰竭E 急性DIC 26 2 下列哪项不属羊水栓塞的病理生理过程 A肺动脉高压B过敏性休克C心衰D弥散性血管内凝血 DIC E急性肾功衰竭3 羊水栓塞的发生与下列哪项因素无关 A宫缩过强 胎膜早破 B急产C子宫破裂D臀位助产E前置胎盘 27 4 控制DIC发展的关键是尽早应用下列哪种药物 A呋塞米B低分子右旋糖酐C多巴胺D羧基苄胺E肝素 28 孕妇 35岁 胎膜早破 曾行过人工流产及孕6个月引产各一次 分娩过程中 由于活跃期延长 经诊断为继发性宫缩乏力 静脉点滴催产素加速产进展 宫口开全1小时 胎心130 min次 S 2 时 产妇突然尖叫一声 伴有呛咳 胸闷症状 测血60 30mmHg P120 min 面色苍白 5 此时该妇女最可能的诊断首先考虑的是 A妊娠合并心脏病B妊娠合并甲亢C妊娠合并癫痫D妊高征E羊水栓塞 29 6