经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折1.docx

经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折周凯华，杨军，潘福根摘要目的：探讨经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效和适应症。方法：自2008年2月至2013年6月，共有28例粉碎性髌骨骨折患者入选采取经皮微创内固定。术后对所有患者的骨折愈合时间，VAS评分，关节活动度以及Bostman评分进行评估分析。结果：所有患者术后均接受随访。平均随访时间为34.4个月（1353个月），平均手术时间为72.331.9分钟，平均术中透视次数为7.62.4次，骨折愈合时间为13.72.6周。术后1月及骨折愈合时的VSA评分分别为3.41.0和1.21.0。所有患者在最后一次随访时膝关节活动度为139.85.4。术后1年Bostman评分为28.81.0，其中评分达到优的患者为26例。所有随访患者中发现1例钢丝断裂，但此时骨折已愈合。随访中未见克氏针断裂、骨折移位、伤口感染、骨不连等并发症。结论：经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折手术创伤小，内固定稳定可靠，可早期功能锻炼，有利于骨折早期愈合，患者术后功能恢复良好。关键词：微创，粉碎性，髌骨骨折Surgical treatment of comminuted patella fractures with a percutaneous minimally invasive techniqueKai-hua Zhou, Jun Yang, Fu-gen PanAbstractObjection: To evaluate outcome and operation indication of percutaneous minimally invasive surgery for comminuted patella fractures Methods: From February 2008 to June 2013, 28 patients with comminuted patella fractures were included in this study. Radiographs, pain, operation time, range of motion, functional score and complications were evaluated postoperatively. Results: All patients received follow-up. The mean follow-up period was 34.4months（1353months）. The mean operation time was 72.331.9minutes. Intraoperative fluoroscopy was 7.62.4 times. Radiographic evidence of solid fracture union was observed in all cases in a mean period of 13.72.6weeks. The Visual Analog Scale score for pain was 3.41.0 at 4 weeks after surgery and 1.21.0 when radiographic fracture healing was achieved. At the latest follow-up, the range of motion was all 139.85.4. The mean Bostman Score was 28.81.0 at 1 year after surgery, and an evaluation of “excellent” was observed in 26 patients at the final follow-up. We only found one case with steel wire broken, but the fracture had already been union. There were no other complications such as K-wire broken, fracture displacement, wound infection and bone nonunion. Conclusion: Surgical treatment of comminuted patella fractures by percutaneous minimally invasive technique provided satisfactory clinical results and excellent knee function. It has advantages of small incision and fixation stability, early fracture healing. The patients can carry early rehabilitation exercise. But we should know well about the surgical indication of this technique and operation skills. Key words: minimally invasive technique, comminuted, patella fracture髌骨在伸膝过程中起到很重要的作用（1）。粉碎性髌骨骨折意味着伸膝装置的破坏，需要手术治疗，其约占全身骨折的0.5-1.5%（2）。手术的目的是骨折端的对位，关节面的平整以及稳定固定以便于早期功能锻炼。传统的切开复位张力带内固定术虽被广泛应用但会有较高的术后并发症，如感染，伤口问题，以及由于大切口所造成的延迟康复锻炼（3，4）。以往已有报道经皮微创治疗单纯横断或纵行骨折，其可以降低切口相关并发症，但手术技术要求较高（5），对于粉碎性骨折微创治疗手术难度更大。本文探讨经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效及其手术适应症。材料与方法自2008年2月至2013年6月，我院共有28例粉碎性骨折入组拟进行经皮微创内固定。患者排除条件为开放性骨折，生命体征不稳定，有膝关节手术病史，骨折端移位超过2.5cm，有无法闭合复位的游离骨折块的患者。28例患者中男性17例，女性11例，平均年龄57.7岁（3378岁）。AO分型中C2.1有9例，C2.2有5例，C2.3有2例，C3.1有6例，C3.2有2例，C3.3有4例。受伤机制中跌倒为23例，车祸5例。术前平均等待时间为1.7天（04天）。手术方法：患者采取全麻或腰硬联合麻醉，仰卧位，在大腿中上段固定止血带，如患者为高龄或有血栓高危因素者则不使用止血带。首先用一针筒抽出关节腔内积血。然后在髌骨外上方作一长约0.51cm纵形切口，使用自制穿刺器，经切口紧贴髌骨上极横行穿过股四头肌腱并在髌骨内上缘穿出皮肤，再经穿刺器尾孔引入直径1.5mm的钢丝。然后垫高膝关节，屈膝20左右，将穿刺器沿内侧穿刺点回刺，当穿刺器探及髌骨时其方向改为与髌骨纵轴平行，紧贴髌骨内侧前缘向髌骨下极方向刺入，于髌骨下极内侧缘处穿出皮肤，并引出钢丝。用同法回刺，横行穿过髌韧带，将钢丝于髌骨下极外侧缘引出，再将钢丝引回髌骨外上方切口内。用此方法共穿入2道钢丝，一道为髌前张力带钢丝，较窄，在髌前形成“0”形，其穿过股四头肌的宽度也较窄，电透时侧位完全位于髌骨表面；另一道为捆扎钢丝，透视下其宽度相对较宽，穿刺时于股四头肌内宽度接近髌骨宽度，侧位图像上钢丝接近髌骨中央。穿刺成功后分别将钢丝尾部交叉收紧，收紧时可用大号血管钳夹钢丝尾部助力，以使骨折初步复位，钢丝更贴近髌骨，C臂机透视确认骨折复位情况及钢丝位置是否合适。先收紧捆扎钢丝，已确保关节面平整，然后将膝关节屈曲至极度数次，随后在伸膝下再次拧紧捆扎钢丝。透视证实关节面解剖复位后，拧紧张力带钢丝，髌骨骨折端如前方张开也可以在拧紧张力带钢丝得到处理。在第一次透视后，如骨折端有明显台阶，可用屈伸膝关节同时按压髌骨的方法复位，同时根据透视影像来了解骨折对位情况，分阶段收紧钢丝，直至骨折完全复位。当手法复位不满意时，可辅以克氏针或Weber钳经皮辅助复位。对于有较大骨折块的粉碎性骨折，我们同时采用克氏针辅助加强固定带关节面的骨折块，按上述方法闭合经皮钢丝捆扎复位，透视证实髌骨复位良好后，屈膝30度，先确定克氏针进针点，一般为髌骨上缘或下缘中外1/3和中内1/3为进针点。在进针点近端各作约0.51cm纵切口。根据骨折线方向打入2根2.0克氏针，克氏针在矢状位上应为于髌骨中后1/3。再次屈伸膝关节，拧紧钢丝，剪去钢丝拧结外多余部分及克氏针尾部折弯后的多余部分，残端埋入软组织内。术后处理：术后不作外固定。术后1d开始作股四头肌等长收缩功能锻炼，23d开始作膝关节伸屈活动，45d一般主动屈曲可达90以上，7d左右主动伸膝功能有力后逐渐扶拐行走，23周左右可弃拐行走。术后每月对患者进行骨折端X线检查以及膝关节活动度的测量直至骨折愈合。术后1月及骨折愈合时采用VAS评分来对患者进行疼痛评估。术后1年采用Bostman评分来评估患者膝关节功能情况。所用数据用SPSS18.0进行处理。结果所有患者均获得随访。所有微创手术患者的平均随访时间为34.4个月（1353个月），平均手术时间为72.331.9分钟，平均术中透视次数为7.62.4次，骨折愈合时间为13.72.6周。术后1月及骨折愈合时的VSA评分分别为3.41.0和1.21.0。所有患者在最后一次随访时膝关节活动度为139.85.4。术后1年Bostman评分为28.81.0，其中评分达到优的患者为26例。所有随访患者中发现1例钢丝断裂，但此时骨折已愈合。未见克氏针断裂、骨折移位、伤口感染、骨不连等并发症。（典型病例见图1，2）讨论髌骨骨折的治疗目的是恢复髌骨功能，为了避免创伤性关节炎的发生需要对关节面进行解剖复位。临床上多采取切开复位内固定来治疗髌骨骨折。但对于移位较小的髌骨骨折也可采用经皮微创张力带技术进行固定（6）。随着微创理念的不断推广，微创手术治疗髌骨骨折是目前的趋势，可显著减少局部血运的破坏，早期进行功能锻炼和康复，获得更为良好的膝关节功能，同时也能减少医源性关节粘连及肌肉损伤。以往已有一些学者报道了经皮微创治疗髌骨骨折，取得了相当不错的临床疗效（7-12）。比起传统切开复位内固定手术，微创手术术后患者的VAS评分更低，更早开始功能锻炼，术后并发症更少，但这些研究主要针对的是髌骨二分简单骨折。我们此次研究首次关注于粉碎性髌骨骨折的微创治疗。通过临床实践，我们发现经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折虽然手术操作要求很高，且适应症较窄，但也是可行的且取得了不错的临床疗效。整个手术过程我们只需1个纵切口，和3个穿刺点，如需加用克氏针固定则再增加2个纵切口，术中无需广泛剥离软组织，符合微创要求。微创不仅带来了患者局部外形的美观，同时由于对软组织的干扰更少，使得术后患者的疼痛感也较低，我们的患者术后1月及骨折愈合时的VSA评分分别为3.41.0和1.21.0，这也与Mao（10）微创组的临床结果相类似，而Mao切开复位组相应的VSA评分分别为5.61.3和2.61.2，VAS评分的降低也体现出微创的优势。术后疼痛等不适感的降低，同时骨折内固定牢固，无需外固定辅助，使得患者能早期开始功能锻炼，可使患者得到更为良好的活动功能，我们组患者的最后一次随访时的膝关节活动度为139.85.4，远高于Chiang（9）研究中切开复位组的活动度。术中我们对骨折周围血运破坏也很少，这也有利于骨折愈合。术后随访中我们未见克氏针断裂、骨折移位、伤口感染、骨不连等并发症。仅1例患者出现钢丝拧花处断裂，但发生于骨性愈合后。取内固定时较其他内固定更简单，只需原切口处作小切口即可取出。但微创技术治疗粉碎性髌骨骨折也有其缺点，髌骨骨折治疗对关节面的平整要求很高，且由于术中无法直视或触及关节面，只能靠透视来了解，这就无疑增加了术中透视次数，我们的平均透视次数为7.62.4次，高于二分横断髌骨骨折的微创治疗中透视次数（11）。同时也增加了手术时间，我们组的平均手术时间为72.331.9分钟，明显高于Mao（10）的微创组和切开复位组。Li（13）针对粉碎性髌骨骨折进行切开复位内固定的手术时间也比我们也少。但是一项新技术的掌握需要一定的学习曲线，但在最近几例手术中我们已经能有效控制透视次数和手术时间。通过临床操作我们也总结了能进行经皮微创治疗的粉碎性髌骨骨折的适应症：髌骨上下极骨折块本身相对完整，关节面移位不超过2.5cm，通过闭合捆扎复位法或复位钳辅助复位可以达到关节面平整。髌前软组织挫伤不适合行切开复位内固定。相对禁忌症为：疑有股四头肌扩张部广泛撕裂需要术中修补的不宜用微创治疗。术中闭合复位困难，可疑有软组织嵌入骨折端的患者。髌骨有明显压缩的骨折或关节面骨块游离至关节腔内者。采用此项技术术者首先应对膝关节周围解剖熟悉，并已熟练掌握切开复位内固定技术。其次术中也有以下注意点：复位前抽出积血，不仅让术者触摸髌骨表面解剖位置的手感更清晰，还可以减少术后膝关节内的血肿机化粘连及积血对关节软骨面的损害。穿刺时应用专用持针钳把持穿刺针尾端，这样有利于把握穿刺方向和力度。在髌骨上、下极作穿刺时，穿刺器要紧靠髌骨上、下缘，同时应尽可能穿过股四头肌腱及髌韧带的中后层。解剖研究显示股四头肌腱于髌骨附着处相对较深，而髌韧带较浅在，为达此要求,在穿刺器进入组织时要用其尖端仔细探查髌骨后缘的距离，确定穿剌的最佳位置。在穿剌针由上向下和由下向上穿过髌骨前方内、外侧时，患膝应屈曲约25。张力带钢丝应紧贴髌骨表面，这样在钢丝紧缩过程中和张力带作用下有利于骨折块复位以及固定的稳定。操作时要防止钢丝打折或扭曲，预选钢丝的长度应是大于髌骨周长2.5倍，钢丝选用过短会造成钢丝转向时扭曲甚至折弯断裂如骨折块粉碎不严重，尤其是年轻患者，需辅助以克氏针固定，因为骨折线越少，髌骨应变值越小，活动中容易出现应力集中，如不作克氏针固定，骨折容易移位而导致手术失败。而且因先作钢丝捆扎使骨折复位并临时固定，然后作克氏针固定，这样可以避免在穿入克氏针时骨折块再移动；两根克氏针在冠状位上分别于髌骨中内和中外1/3交界处，矢状位上位于髌骨中后1/3。因为髌骨该部位较厚实，骨质相对较坚硬，内固定后骨折稳定性更好，利于关节面的稳定固定及早期功能锻炼。复位中跟据透视判断骨折复位情况，髌骨骨折正、侧位像不能完全显示骨折复位不佳处，可辅以髌骨斜位像，如要显示髌骨外侧关节面是否平整，在髌骨侧位像将膝关节外旋30左右，同法内旋20左右可显示髌骨内侧关节面。术中如骨折复位有难度，常为软组织嵌入骨折间隙，可尝试使用克氏针或专用器械经皮将髌前腱膜撬拨出骨折间隙，如尝试2-3次闭合复位失败应果断选择切开复位以免因医源性损伤造成骨折的加重，我们研究中就另有2例患者原计划行微创治疗，但术中无法使关节面解剖复位，故改为切开复位。所以我们认为经皮微创治疗粉碎性髌骨骨折有其可行性，手术创伤小，内固定稳定可靠，可早期功能锻炼，有利于骨折早期愈合，患者术后功能恢复良好，并发症低，但我们应掌握好该技术的手术适应症和术中操作技巧。参考文献：1. Tomoji Matsuo, Taiji Watari, Kiyohito Naito, et al. Percutaneous cerclage wiring for the surgical treatment of displace patella fractures. Strat Trauma Limb Recon, 2014,9:19-232. Galla M, Lobenhoffer P. Patella fractures. Chirurg. 2005;76:987-9973.王正林，西立峰，衡德忠，等. 不同内固定方法治疗髌骨横断骨折的比较研究. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）：1120-11214.冯青，景孟军，吴明义，等. AO克氏针张力带和金属骨针内固定治疗髌骨骨折的疗效比较. 中国骨与关节损伤杂志，2014，29（8）：824-8255.金辉，籍建飞，陆建强. 闭合复位空心钉内固定治疗髌骨纵形骨折12例. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）：6636Leung PC, Mak KH, Lee SY. Percutaneous tension band wiring: a new method o f internal fixation for mildly displaced patella fracture. J Trauma, 1983,23:62-647.Akhilesh Rathi, MKS Swamy, I Prasantha, et al. Percutaneous tension band wiring for patellar fractures. Journal of Orthopaedic Surgery, 2012:20(2):166-1698.Tomoji Matsuo, Taiji Watari, Kiyohito Naito, et al. Percutaneous cerclage wiring for the surgical treatment of displace patella fractures. Start Traum Limb Recon, 2014,9:19-239.Chao-Ching Chiang, Wei-Ming Chen, Chien-Fu Jeff Lin, et al. Comparison of a minimally invasive technique with open tension band wiring for displaced transverse patellar fracture. Journal of the Chinese