精神疾病病史采集.ppt

精神疾病病史采集及精神检查 衡水京大心理康复医院赵秋仲 精神疾病的病史采集 一 精神科采集病史遵循的基本原则 除非病情严重到不能正确讲述病史 应尽可能让患者自己提供病史 对于自己提供病史者 如需向其他人了解病史 应先征得患者同意 对于本人不能提供病史者 应先向法定监护人了解病史 如果法定监护人不了解病史 如外地学生在校发病 则可以先向有关知情人了解病史 但应将病史情况及了解过程告知法定监护人 二 接待病史提供者 接待病史提供者顺序 病史提供者最好是患者的法定监护人 按顺序一次为 配偶 父母 成年子女 当监护人对病情了解不深入时 需要向其他知情人如患者的朋友 同学 领导等了解情况 接待患者家属是注意事项 1 面对几位家属 可以按照不同关系分别接待 如先接待配偶 在接待父母和子女 然后接待其他知情人 如果先接待其他知情人 应先向法定监护人说明理由 征得同意 2 不同家属会因看法和立场不同而发生争执 医师应保持中立 不应偏袒和批评某一方 同时也可以适当宣传法律规定监护人次序 3 与知情人交谈时只谈和病情相关的内容 不可以将患者的私人情况随便播散 4 儿童患者的家长报告病史时 应注意观察家长的情绪变化 必要时请幼儿园或学校老师予以补充 应先向法定监护人说明理由 征得同意 三 病史采集过程 一 病史采集步骤1 病史的获得通过倾听患者 家属和知情人的述说 从中获得有诊断意义的材料 2 分析和整理3 病史记录4 病史采集注意事项 a 过分强调精神因素的作用b 强调精神异常 忽视躯体异常c 提供阳性症状多 而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状d 提供情绪和行为的异常多 忽视病人思维和内心的异常体验e 病史收集方式除口头询问外 也要收集病人在发病前后的有关书写材料 如信件 作品 这往往会反映出病人的个性心理特征 思维方面异常以及情感体验等f 采集老年人的病史更应该询问有无器质性疾病的可能 如意识障碍 人格改变 智能障碍等g 住院病人在采集病史前 应认真阅读门诊或急诊病历 以便掌握重点 如再次住院病人 应认真认真复习上次住院病史 以免过多重复h 要掌握比较全面的情况 避免先入为主等产生的看问题的片面性i 要注意精神科知识与其他科知识的交叉 避免因其他科知识的不足导致的诊断错误 二 病史格式与内容1 一般资料 姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻 民族 职业 文化程度 宗教信仰 现住址或通讯处 入院日期 病史采集日期 病史报告人 医生对病史资料的评估2 主诉 疾病的主要表现 起病缓急及病程3 现病史 按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现 直至入院时的现状 大致包括以下内容 1 起病原因或诱因 2 起病缓急及早期表现 3 根据病程不同 可按时间先后逐日 逐月 或逐年的描述疾病的发展和演变过程 对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例说明 4 发病后的一般情况 5 若为复发病例 对既往的诊断 住院次数 治疗及疗效 应详细记载 以供诊治的参考 4 既往史重点询问患者的既往病史 如有无脑外伤 抽搐 感染 高烧 昏迷 重大手术及性病史等 若有精神病史 则应详细询问 此外不可忽略药物过敏史5 个人史6 家族史 精神检查 一 概述 什么是精神检查 精神检查是确定精神疾病诊断最重要的步骤 如果患者本人以外的其他人提供的病史资料没有在精神检查中得到验证 则作为诊断依据是要面临法律风险的 精神检查绝不能理解成对疾病的简单对证 而应理解成与患者的沟通过程 病史为精神检查提供了主要的框架和重点内容 但精神检查不应局限于这个框架 应有进一步的深化和新发现 精神检查的第一步是建立临床沟通意识 而不是验证病史 一 建立精神科医患关系的原则 1 医生应持有这样的态度 患者是我们服务的对象 值得我们礼遇 尊敬 接纳和花费时间 2 医患关系是指向患者和围绕着疾病的诊治而建立起来的 医生在医患关系中作为一个社会角色 3 充分理解和尊重患者的人格 文化取向 生活态度 世界观和人生价值观 4 极大程度的相信患者是完全可以面谈交流和协商的 5 医患关系的建立应限于围绕对疾病的正确诊断 治疗 以及对患者的医学关怀与帮助 而非其他 6 在医疗活动中医患关系并非一成不变的 而是动态发展的 需要不断维护 反思医患关系有无偏离伦理和专业的界限 7 相信患者能从这种良好的关系中获益 即使患者无法 治愈 一种良好的医患关系至少可以帮助其改善功能 生活情趣与质量 躯体情况 8 建立良好的医患关系需要时间与耐心 而且患者可能并不了解这种关系的重要性 二 精神科医学面谈相关问题与注意事项 1 恪守职业道德 尊重精神患者的隐私权 不能随便议论患者羞于启齿的言行或遭遇 不任意谈论病情表现或议论患者缺陷 家事等 2 综合交谈话题 三 临床沟通技巧的主要内容 早在1988年世界医学教育大会发表的 爱丁堡宣言 就指出 医生应当是 仔细的观察者 耐心的倾听者 敏锐的交谈者 然后才是 有效地临床医生 目前通常我们只强调 问 而忽视了其他技能 临床沟通技巧分为基本技巧和综合技巧 1 基本临床沟通技巧包括 观察与倾听技术 反应与提问技术 肯定与澄清技术 非言语交流技术 在上述基本沟通技巧中 观察 倾听 提问是最核心的基本沟通技能 2 综合技巧 是基本技巧的综合运用 以解决临床的实际问题具体表现为 传达临床坏消息的技巧 与患者协商诊断和治疗的技巧 与 难缠 或 好诉讼 患者及家属沟通的技巧 应对患者关于其他医生诊疗意见的技巧 其他专科问题 四 临床沟通技巧的具体实施 一 观察观察至少有两个作用 建立最初的临床假设性诊断印象 体察和了解患者的心理状态 从而形成与之交流的初步方式 1 观察的重要性2 观察的主要内容表情 眼神 姿势 说话方式与交流方式 穿着 一般状态和意识等 陪伴者的态度 情绪状态 身份也是观察的内容 针对精神科患者 可以观察如下内容 外貌怎么样 在面谈中行为如何 面谈中活动水平 行为有社会性不当吗 在其态度和言语中表现出敌意和威胁吗 你感到处于危险中吗 面谈过程中有攻击或暴力行为危险吗 3 观察的基本方法提倡有思考的观察 有反应的观察 二 倾听医生的倾听是建立医患关系最简单同时也是最有效的方法1 与观察结合的倾听2 保持耐心3 及时反应应有敏锐的反应和恰当的言语或动作的反馈 如变换表情和眼神 点头做 嗯 嗯 声 或简单的插一句 我听清楚了 等等 4 有体察的倾听5 有思考的倾听 三 提问1 提问的目的澄清症状和引导谈话是提问的两个主要目的2 提问的方式主要是开放式提问 不能简单地以 是 或 否 来回答的问题 需要详细描述 如 今天感觉怎么样 封闭式提问 只能回答 是 或 否 的问题 如 今天感觉好吗 回答为 好 或 不好 结合式提问 开放式和封闭式相结合 三种方式 3 提问的原则 除非必要才提问 和 少用封闭式提问 4 提问应当目的明确 针对性强 避免照本宣科 四 非言语沟通技巧1 沉默与等待2 面部表情与眼神3 肢体言语4 衣着言语5 医生的手五 其他技巧1 接纳技术2 肯定技术 3 代述技术4 澄清技术5 总结技术6 重构技术7 鼓励患者表达8 提供机会9 对焦六 临床沟通的其他技巧1 传达坏消息的原则和参考步骤 临床上 坏消息 对患者的作用至少收3个因素的影响 坏消息的性质和严重程度 病人的心理素质和承受力 医生的告知技巧和态度 传达坏消息的基本原则和参考步骤如下 再传达坏消息前应当理解现行法律 并考虑到如何回答患者方面可能提出的问题 首先应了解患者的心理状况 心理承受力 和期望 对目前状况的猜测 判断 期望等 这样做的目的是 知己知彼 以便依据不同的回答来判断患者的态度和性格特点 以便采取不同的方式来说出坏消息 传达坏消息后应立即予以心理支持 以保留患者的希望 合理运用 投情 让病人感到医生是设身处地的为患者着想 而不是为了开展医疗活动而治疗 妥善运用 同情 尊重患者的决定权 医生只能提出医疗建议 不能代为决定 借助家庭和社会的支持 必要时进行专业的心理咨询 2 与患者协商诊断和治疗的原则和参考步骤对于精神 心理障碍患者 就诊断和治疗问题与其协商是达成治疗联盟 保证治疗依从性非常重要 基本原则和参考步骤如下 了解患者对疾病的看法 知己知彼 肯定患者症状的 个人真实性 和痛苦感 根据患者的看法和态度 决定协商的方式 医生说明自己的诊断依据 注意求同存异和因势利导有助于达成共识 用通俗的语言对患者的问题给予专业性解释 试探患者对治疗的看法和期望 说明治疗计划及预后估计 3 解释不同诊疗意见的技巧最需要牢记的原则 永远不要说出对你的同事不利的话 参考步骤如下 尽一切可能找到同事的处理意见中你认为正确的 或者认同一致的 尽量说明并肯定一直点 向患者说明 当初的处理是根据当时的情况做出的同事总是有他自己的考虑和理由 用我目前面临的情况来判断当初的情况 可能会不合适 如果自己必须改变同事的处理意见 也不应全盘否定原来的意见 应尽量保留可以保留的 患者当面诋毁你的同事 此时如果没有把握用言语来反对 可以用沉默来应对 你要意识到 他完全有可能在别的同事面前诋毁你 因此不要陷入患者设置的陷阱 精神状况检查 定义 精神状况检查是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法 交谈注重的是患者自身的所见所闻所感 观察注重的是医生的所见所闻所感 一 合作患者的精神状况检查提纲 一 一般表现1 一般状态患者的年龄和外貌是否相符 衣着适时或出格 入院形式是自行入院还是被强制入院 2 接触情况注意接触主动性 合作程度 对周围环境态度 3 意识状态意识清晰程度如何 有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等 4 定向力时间 地点 人物定向 自我定向 有无双重或多重定向 二 认知活动1 感知障碍 错觉 幻觉 感知综合障碍 2 思维障碍 思维形式障碍 需观察语量 语速 言语流畅性 连贯性 回答是否切题 有否思维松弛散漫 思维破裂 思维不连贯 思维中断 思维插入 思维贫乏 病理性赘述 思维奔逸 思维迟缓等 思维内容障碍 所出现妄想的种类 性质 出现时间 持续时间 频度 对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等 思维逻辑障碍 注意逻辑障碍种类 性质 出现时间 持续时间 频度 对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等 3 注意力4 记忆力5 智能6 自知力一般应检查以下内容 患者是否意识到自己目前的这些变化 是否承认这些表现是异常的 病态的 是否愿意接受医生 家人等对他 她 目前的处理方式 是否接受并积极配合治疗 三 情感活动主要依靠观察患者的外在表现 如表情 言谈的语气语调和内容 行为举止的姿态变化等 结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心体验 应注意情感障碍的种类 性质 出现时间 持续时间 频度 对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等 还需注意患者的情感稳定性 对周围人或事物的态度变化和感染力等 四 意志行为主要了解患者有无本能活动 食欲 性欲 个人自我防卫能力 的亢进和减退 二 器质性精神障碍患者的进一步评估和检查 1 意识障碍2 注意障碍3 思维障碍脑器质性精神疾病患者 其正常思维特征被破坏 常表现为 思维缺乏自觉主动性 如患者随有问必答 但不问时 缺乏主动性言语 现实思维停顿 思维缺乏预见性 抽象思维障碍 出现持续言语 刻板言语 失语症 失认证 失用证等 严重意识障碍者可见思维不连贯 词的杂拌等现象 4 记忆障碍5 只能障碍6 情感障碍 三 简易抑郁发作 躁狂发作 精神分裂症定式精神检查 说明 该定式检查是以美国精神障碍诊断与统计手册第四版 DSM 轴 障碍定式临床检查患者版为篮本 为方便于基层精神科医师对抑郁发作 躁狂发作 精神分裂症三种常见病的检查和诊断而编写的 检查表分三竖栏 左侧为检查者的定式问话 原则上以标准问话检查患者 括号内的问话是为进一步检查该项症状而提供的检查语言 尤其要注意有些症状的持续时间 中间栏是 DSM 诊断标准条目 右侧栏是对患者的精神状况是否符合该条目的评定 对兴奋躁动及木僵状态等不合作病人的检查 应注意以下几个方面 1 一般表现意识状态 表现为兴奋躁动病人 尤其是言语运动性兴奋状态要细心检查是否有意识障碍 定向力 姿态 日常生活 2 言语3 面部表情与情感反应4 动作和行为 四 躯体检查和试验室检查 1 躯体检查全面详尽的躯体物理