重症社区获得性肺炎的诊治思考ppt课件.ppt

重症社区获得性肺炎的诊治思考 L CN GM 01 2015 2806 1 目录 CAP 社区获得性肺炎 2 重症CAP的发病率 CAP患者中青壮年患者 年龄 60岁 重症CAP的发病率为12 9 与青壮年患者 年龄 60岁 相比 老年患者 年龄 60岁 重症CAP发病率更高 为21 7 发病率 P 0 001 IshidaT etal JInfectChemother 2014 20 8 471 476 71 550 390 1797 一项回顾性分析 收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据 3 重症CAP的死亡率 KhawajaA etal BMCInfectiousDiseases 2013 13 94 1 6 死亡率 5 10 30 4 重症CAP患者合并多种基础疾病 IshidaT etal JInfectChemother 2014 20 8 471 476 一项回顾性分析 收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据 青壮年患者 年龄 60岁 中 多合并慢性肝病 酗酒等基础疾病老年患者 年龄 60岁 中 多合并慢性心脏病 慢性阻塞性肺病 COPD 和脑血管疾病等基础疾病 发生率 5 重症CAP的风险因素分析 IshidaT etal JInfectChemother 2014 20 8 471 476 一项回顾性分析 收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据 研究结果显示 军团菌肺炎在重症CAP中具有较高优势比单变量分析结果显示 男性 年龄 50岁 吸烟习惯 糖尿病 慢性肝病 慢性心脏病和军团菌肺炎为病情加重的显著风险因素多变量分析结果显示 年龄 50岁 糖尿病 慢性肝病和军团菌肺炎为显著风险因素 6 重症CAP初始治疗失败严重影响患者预后 初始治疗失败严重影响患者的预后 容易导致患者静脉使用抗生素时间延长 住院时间延长 出现并发症增多 死亡率增加等1 1 Garcia VidalC etal SeminRespirCritCareMed 2009Apr 30 2 154 60 2 OttSR etal EurRespirJ2012 39 611 618 死亡率 P 0 001 住院时间 天 初始治疗失败能够显著延长患者的住院时间2 P 0 001 初始治疗失败的患者 其死亡率是非治疗失败患者的3倍2 9 8 4 2 15 4 7 3 两项前瞻 多中心研究 共纳入1236例住院CAP患者 包括CURB 2的患者379例 主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本 同时评价初始治疗失败对治疗成本的影响 7 目前国内尚缺乏关于重症CAP致病菌及诊治现状的数据 CAP是急诊科的常见的疾病1CAP中18 36 为重症CAP2重症CAP患者ICU入住率高 住院时间长 死亡率高 目前国内尚缺乏有力的流行病学数据 对重症CAP的致病原构成谱和诊治现况的调查更是空白1 重症CAP是目前公共健康一大难题 1 陈旭岩等 中国急救医学 2013 33 6 511 515 2 KhawajaA etal BMCInfectiousDiseases 2013 13 94 1 6 8 目录 9 重症CAP的病原学特点 一项来自智利前瞻性研究 对2005 2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究 其中有62名重症CAP患者病原学检测阳性 病原体检出率 ArancibiaF etal Chest 2014 145 2 290 296 研究显示 肺炎链球菌是重症CAP的主要病原体 嗜肺军团菌仅次于肺炎链球菌 10 研究显示 肺炎链球菌是各种年龄患者的主要致病菌在青壮年人群 60岁 中 嗜肺军团菌所占比例仅次于肺炎链球菌 混合感染较为常见在老年人群 60岁 中 克雷伯菌属和流感嗜血杆菌比例增多 但仍占较小部分铜绿假单胞菌在两组人群中比例均不高 仅为2 8 和2 1 一项来自日本的回顾性分析研究 对1994 2012年纳入的2347名CAP患者进行流调研究 其中在年龄 60岁的患者中 重症CAP占12 9 在年龄 60岁的患者中 重症CAP占76 6 不同年龄CAP患者病原体构成存在差异 病原体检出率 IshidaT etal JInfectChemother 2014 20 8 471 476 11 肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌 非典型病原体在轻中度患者中所占比例高 混合感染较为常见铜绿假单胞菌仅在重度患者中检出率为7 病原学检测阳性中各病原体所占百分比 CURB评分 是CAP患者常用评分标准 分为0 5分 随评分增加 疾病严重程度增加 不同严重程度患者组间均存在统计学差异 非典型病原体P 0 001 肺炎链球菌P 0 092 流感嗜血杆菌P 0 638 卡他莫拉菌P 0 097 铜绿假单胞菌P 0 001 混合感染P 0 806 Cill nizC etal Thorax 2011 66 4 340 346 不同严重程度CAP患者致病菌的构成 n 741 n 414 n 308 12 军团菌是一种人类单核细胞和巨噬细胞内寄生菌 广泛存在于人工和天然的水环境中军团菌感染的主要途径是经呼吸道感染 气溶胶 原虫是军团菌传播的重要载体1 军团菌在重症CAP中不容忽视 军团菌是CAP的重要致病菌之一 尤其是重症肺炎 军团菌位居第二位军团菌肺炎病死率大约15 2 1 李翠云 唐振柱 中国热带医学 2004 5 4 888 889 2 蔡柏蔷 李龙芸 协和呼吸病学 北京 中国协和医科大学出版社 2011 884 888 13 全身症状 肺外症状更加突出 军团菌肺炎的临床表现 新版指南中CAP的诊治思路 出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 14 军团菌肺炎的影像学表现 可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂 YagyuH etal InternMed 2003 42 6 477 482 15 军团菌肺炎空洞少见 但免疫抑制患者可出现空洞表现 KimKW etal JComputAssistTomogr 2007 31 950 955 军团菌肺炎的影像学表现 大剂量激素治疗多发性骨髓瘤 发病时CT提示右下肺球实变和结节影 3周后实变范围扩大 出现空洞 16 全球CAP患者中军团菌肺炎的发病率 ViasusD etal Medicine Baltimore 2013 92 1 51 60 发病率 17 不同季节不同病原体的发生率存在差异 P 0 05 Herrera LaraS etal ArchBronconeumol 2013 49 4 140 145 一项自2006年1月至2009年12月进行的前瞻性纵向研究 纳入243例CAP患者进行分析 研究显示 在CAP患者中 肺炎链球菌和嗜肺军团菌感染在各季节均有发生 肺炎链球菌感染主要高发于冬季 而嗜肺军团菌感染主要高发于夏季 18 军团菌肺炎患者预后差 与其他肺炎患者相比 嗜肺军团菌肺炎患者入住ICU时间显著延长 P 0 02 ArancibiaF et al CHEST 2014 145 2 290 296 一项自2005年1月1日至2006年6月31日 在智利圣地亚哥四所医院 一所大学医院和三所公众国家卫生系统 进行了前瞻性 多中心临床研究 共104例患者纳入研究 19 多器官衰竭 如肝功能衰竭 肾功能衰竭1 原有疾病代谢失常1 感染性休克2 呼吸窘迫综合症2 1 2 3 4 军团菌相关的并发症 1 ChidiacC etal EurRespirJ 2012 39 4 963 970 2 ArancibiaF et al CHEST 2014 145 2 290 296 20 在嗜肺军团菌肺炎患者中 出现呼吸衰竭 患者需机械通气 出现ARDS 感染性休克 MOF以及需要血液透析的例数均显著高于其他肺炎患者例数 一项自2005年1月1日至2006年6月31日 在智利圣地亚哥四所医院 一所大学医院和三所公众国家卫生系统 进行了前瞻性 多中心临床研究 共104例患者纳入研究 军团菌肺炎较其他肺炎更易引起并发症 ArancibiaF et al CHEST 2014 145 2 290 296 ARDS 急性呼吸窘迫综合征MOF 多器官功能衰竭 21 军团菌感染所致的重症CAP患者与其他肺炎患者存在差异 嗜肺军团菌肺炎患者中SOFA分数和BUN水平显著高于其他肺炎患者 血浆钠水平显著低于其他肺炎患者 ArancibiaF et al CHEST 2014 145 2 290 296 一项自2005年1月1日至2006年6月31日 在智利圣地亚哥四所医院 一所大学医院和三所公众国家卫生系统 进行了前瞻性 多中心临床研究 共104例患者纳入研究 SOFA 衰竭评分BUN 尿素氮 22 军团菌肺炎感染人群特点 研究显示 1995年 2010年 军团菌肺炎感染在男性患者中发生率变化较稳定 P 0 11 在老年患者 年龄 65岁 P 0 06 和具有合并症患者中呈升高趋势 P 0 02 ViasusD Medicine Baltimore 2013Jan 92 1 51 60 发生率 一项来自西班牙的 于1995年2月至2010年12月历经15年的涉及214例散在住院病例的单中心研究 年 男性 65岁 合并症 23 嗜肺军团菌的致病机制 嗜肺军团菌 到达终末细支气管与肺泡 上皮细胞 炎症反应 引起发病 巨噬细胞吞噬 巨噬细胞空泡内繁殖 与细胞器核糖体结合 细胞内扩散 细胞破裂被释放 细菌通过纤毛黏着 影响氧化代谢 不能杀灭 寄生 繁殖 贾辅忠 等 感染病学 第1版 江苏科技技术出版社出版 2010 526 通过吸入含有嗜肺军团菌的尘埃 气溶胶 5 m 24 军团菌肺炎推荐 临床诊断标准 陆建红等 中国感染与化疗杂志 2008 8 2 132 135 具有发热 寒战 咳嗽 胸痛等呼吸道症状 X线胸片有渗出性阴影 血清免疫荧光法检测阳性 血微量凝集试验 MAT 检测前后2次抗体效价呈4倍或以上增高 达1 64或以上 阿奇霉素或莫西沙星治疗有效 具备上述1 2 5项同时具备3 4中的一项即可诊断军团菌肺炎 诊断标准 25 军团菌肺炎的实验室检查的变迁 国外研究显示 1995年 2010年 尿抗原检测在军团菌肺炎诊断中变化较稳定 P 0 42 血清学诊断 P 0 001 和培养 P 0 001 呈下降趋势 一项来自西班牙的 于1995年2月至2010年12月历经15年的涉及214例散在住院病例的单中心研究 ViasusD Medicine Baltimore 2013Jan 92 1 51 60 百分比 尿抗原检测 血清学诊断 培养 年 26 我国军团菌肺炎的实验室检查 胡必杰等 中国实用内科杂志 2011 12 31 970 973 胡必杰 2011年12月第31卷第12期中国实用内科杂志970 973 军团菌肺炎病原学诊断方法的比较 27 嗜肺军团菌的尿抗原检测 尿抗原法所检测的是军团菌细胞壁脂多糖成分 并且具有热稳定性及抗胰蛋白活性 这种抗原也可以在血清中检测到 但在血清中此抗原的浓度比尿中低30 100倍 1 陈宏斌 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2010 33 7 540 543 2 蔡柏蔷 李龙芸 协和呼吸病学 北京 中国协和医科大学出版社 2011 890 常用检测方法 酶联免疫测定法 具有较高的敏感度和特异度敏感度70 90 特异度100 免疫显色试验 操作简单 迅速敏感度和特异度与EIA相似 军团菌尿抗原检测存在局限性 只能检测嗜肺军团菌血清型I型 因抗原可持续数周至数月 因此不能用于治疗反应的评估 EIA 酶联免疫测定法 28 目录 29 PORT PSI CRB65CURB65ATS IDSASMARTCOP ChalmersJD etal IntensiveCareMed 2011Sep 37 9 1409 20 CAP诊断标准 评估病情和预后的量化评分 30 优点缺点PSI很有价值 研究的有用工具计算复杂 使用MV或Vasopressur者不适用CURB65实用 简单使用MV或Vasopressur者不适用CRB65实用 简单 适用于社区同上SMARTCOP预测使用MV或Vasopressur复杂很有用修正ATS标准预则入住ICU很有用由于不同ICU之间的差异 严重性测评欠准确 临床 根据目的和用途选择诊断标准 CAP严重程度评估用哪个系统 修正ATS标准预则入住ICU很有用 由于不同ICU之间的差异 严重性测评欠准确 临床 ChalmersJD etal IntensiveCareMed 2011Sep 37 9 1409 20 31 新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 32 新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义 注意 双份血清抗体4倍或4倍以上升高多用于回顾性研究ICT检测目前仅针对LP 1 敏感性 受病情严重程度影响 70 90 特异性 95 100 故阴性结果不能除外军团菌感染PCR检测方法敏感性可达 92 100 特异性达95 4 99 9 1 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 2 YuY etal BiosciTrends 2016 10 7 13 3 MercanteJWetal ClinMicrobiolRev 2015 28 95 133 33 军团菌肺炎的治疗 常用药物 大环内酯 红霉素 阿奇霉素喹诺酮 左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星四环素类 多西环素利福平 单药治疗易产生耐药 不宜单独使用 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 34 病情严重性的评估 各国指南1 1 ATS指南 2001 1 主要标准 需要机械通气48h内肺部浸润扩大 50 脓毒性休克急性肾功能损害 35 病情严重性的评估 各国指南1 2 ATS指南 2001 2 次要标准呼吸频率 30次 minPaO2 FiO2 250病变累及双肺或多肺叶收缩压 90mmHg舒张压 60mmHg符合1条主要标准或者2条次要标准方可诊断重症肺炎 36 病情严重性的评估 各国指南2 BTS指南 2004 CURB 65评分年龄 65岁意识障碍BUN 7mmol L呼吸频率 30次 分低血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 以上五项各1分 2分视为重症肺炎 37 病情严重性的评估 各国指南3 日本呼吸学会 JRS 2000社区获得性肺炎诊治指南 朝野和典等国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念日本医学介绍2004 25 6 242 38 人口学因素年龄 男年龄女 10住护理院 10伴随病肿瘤 30肝病 20充血性心衰 10脑血管病 10肾病 10 物理检查发现精神状态改变 20R 30次 min 20SBP40C 15P 125 min 10实验室和X线发现pH30mg dl 20Na250mg dl 10血细胞压积 30 10PaO2 60mmHg 10胸腔积液 10 PORT积分系统分组 IDSA 死亡危险分级死亡率I II 13027 0 39 似然比 likelihoodratio LR 同时反映敏感性和特性性的复合指标 即某试验在疾病组与无疾病组结果的概率比值优势比 oddsratio OR 也称比值比 指某事物发生的概率与不发生的概率之比 诊断比值比反映诊断试验与疾病的联系程度 取值 1时 其值越大诊断判别效果越好 1时正常人比患者可能更多判为阳性 1时无法区别正常人与患者 重症CAP不同评估系统应用价值的比较 ChalmersJD etal IntensiveCareMed 2011Sep 37 9 1409 20 40 meta分析显示 覆盖嗜肺军团菌能显著降低治疗失败风险 MillsGD etal BMJ 2005 330 7489 456 抗非典型病原体抗生素 相关风险因素 修正 覆盖嗜肺军团菌能显著降低军团菌类肺炎治疗失败率P 0 02 95 CI 0 40 0 19to0 85 红霉素替马沙星司帕沙星或红霉素司帕沙星曲伐沙星加替沙星格帕沙星莫西沙星吉米沙星加替沙星 军团菌相关社区获得性肺炎 内酰胺 有抗非典型病原体活性抗生素 95 CI 达到临床治愈或改善失败患者数 接受药物治疗患者数 异质性总体效果 总计 95 CI 不可估不可估 相关风险因素 修正 95 CI 权重 一项截止到2003年12月来自科克伦注册中心的对照试验 美国医学索引和医学文摘的meta分析研究 41 内酰胺类和氨基糖苷类药物不能穿透吞噬细胞胞膜1 喹诺酮类药物可选择性进入细胞体1 军团菌被肺泡巨噬细胞和血单核细胞吞噬后在吞噬体中繁殖2 军团菌 1 欧阳山丹等 中国药物应用与监测 2010 5 7 312 3152 付宁等 临床药物治疗杂志 2011 6 9 56 59 内酰胺类和氨基糖苷类药物不能治疗军团菌 喹诺酮类药物可有效治疗军团菌感染 42 重症CAP患者抗菌药物的使用情况 n 217例 对于重症CAP患者 急诊医师大多首选新型喹诺酮类抗菌药物 其次为头孢菌素类 而青霉素类及大环内酯类较少用131例患者 60 4 患者选用新型喹诺酮类进行治疗 包括 克林霉素 头霉素 甲硝唑 奥硝唑 氨曲南 呋喃妥因 利奈唑胺和新康唑 百分比 陈旭岩等 中国急救医学 2013 33 6 511 515 一项纳入2008年6月至2010年5月在7家北京地区三级甲等综合医院急诊科就诊的217例重症CAP患者 收集患者的痰和 或 静脉血和 或 胸水进行培养 药敏试验方法采用纸片扩散法 K B法 43 喹诺酮类药物与大环内酯类药物细胞内抗军团菌作用比较 注 24h细菌抑制率 1 加入抗菌药物培养24h细胞内的细菌数 不加抗菌药物培养24h细胞内的细菌数 100 4种抗菌药物不同浓度作用24h后的细菌抑制率 x s 采用琼脂稀释法测量大环内酯类和氟喹诺酮类药物对20株嗜肺军团菌血清1型的MIC值 评价大环内酯类和氟喹诺酮类药物对巨噬细胞内嗜肺军团菌的作用 胡必杰等 中华结核和呼吸杂志 2011 34 6 409 412 与大环内酯类药物相比 喹诺酮药物对军团菌保持强大的抗菌作用 44 不同抗菌药物在24h内对军团菌的抗菌活性比较 BaltchAL etal JAntimicrobChemother 2005 56 1 104 109 使用致病菌感染健康志愿者的单核细胞进行检验 在0h 24h 48h 72h和96h分别测定不同抗菌药物作用下的菌株数量 h 军团菌数量 cfu ml 未使用抗菌药物 红霉素 莫西沙星 加替沙星 左氧氟沙星 吉米沙星 P 0 01 莫西沙星在24h内对军团菌的抗菌活性显著高于其他喹诺酮类 45 莫西沙星组与头孢曲松 左氧氟沙星组治疗中重度CAP的临床治愈率 临床治愈率 253 291 250 278 TorresA etal ClinicalInfectiousDiseases 2008 46 1499 1509 莫西沙星组 PP人群 按治疗方案完成研究的人群 95 CI 8 1to2 2 治愈访视时 莫西沙星组单药治疗PP人群与头孢曲松 2g 1次 天 左氧氟沙星 500mg IV PO 2次 天 联合用药临床治愈率相当 95 CI 8 1to2 2 针对中重度CAP患者的前瞻性 多中心 随机 双盲 对照 非劣效性研究 研究涉及17个国家的69个医疗中心 自2004年1月至2005年7月完成 共纳入738例患者 46 临床治愈率 TorresA etal ClinicalInfectiousDiseases 2008 46 1499 1509 95 CI 11 6to1 9 95 CI 9 3to5 6 95 CI 23 2to21 1 95 CI 9 7to1 4 110 122 105 111 120 138 120 134 23 31 25 33 293 368 306 365 ITT 意向性治疗人群 莫西沙星组与头孢曲松 左氧氟沙星组治疗中重度CAP的临床治愈率 治愈访视时 莫西沙星组单药治疗PSI为III V级和ITT人群 临床治愈率与头孢曲松 2g 1次 天 左氧氟沙星 500mg IV PO 2次 天 联合用药联合用药相当 针对中重度CAP患者的前瞻性 多中心 随机 双盲 对照 非劣效性研究 研究涉及17个国家的69个医疗中心 自2004年1月至2005年7月完成 共纳入738例患者 47 细菌学清除率 45 54 46 54 TorresAetal ClinicalInfectiousDiseases 2008 46 1499 1509 莫西沙星组 95 CI 15 4to11 8 莫西沙星组与头孢曲松 左氧氟沙星组治疗中重度CAP的细菌学清除率 治疗结束后患者的细菌学疗效 莫西沙星组细菌学清除率与头孢曲松 2g 1次 天 左氧氟沙星 500mg IV PO 2次 天 联合用药相当 两组的细菌学清除率分别为83 3 和85 1 95 CI 15 4to11 8 针对中重度CAP患者的前瞻性 多中心 随机 双盲 对照 非劣效性研究 研究涉及17个国家的69个医疗中心 自200