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骨肿瘤影像诊断 影像教研室温继军 概述 骨肿瘤并不多见 恶性骨肿瘤约占全部恶性肿瘤的1 骨肿瘤的影像学检查在诊断中占重要地位 不仅能显示肿瘤的准确部位 大小 邻近骨骼和软组织的改变 对多数病例还能判断其为良性或恶性 原发性或转移性正确的诊断有赖于临床 影像学表现和实验室检查的综合分析 最后还需同病理检查结合才能确定 骨肿瘤影像诊断价值 判断骨骼病变是否为肿瘤 肿瘤是良性或恶性 是原发性还是转移性 肿瘤的组织类型 肿瘤的侵犯范围 方先之骨肿瘤分类 1953年 良恶性骨肿瘤鉴别诊断 骨肿瘤症状与体征 Codman三角 又叫骨膜套袖征 是恶性骨肿瘤的骨膜新生骨的中央被迅速发展的肿瘤组织破坏 两端残留部分与骨皮质形成三角形影像 骨肿瘤的好发部位 长骨骨骺 软骨母细胞瘤 骨巨细胞瘤长骨骺线 骨软骨瘤长骨干骺端 骨肉瘤 骨旁肉瘤 骨软骨瘤长骨骨干 尤文氏瘤 骨髓瘤 网状细胞肉瘤扁骨 骨髓瘤 转移瘤 骨肿瘤的好发年龄 1岁以内 转移性神经母细胞瘤5 15岁 尤文氏瘤青少年 骨肉瘤 骨软骨瘤20 30岁 成骨肉瘤 软骨粘液纤维瘤 骨样骨瘤 动脉瘤样骨囊肿30 40岁 骨纤维肉瘤 骨网状细胞肉瘤 骨巨细胞瘤40岁以上 多发性骨髓瘤 转移瘤 软骨肉瘤 骨肿瘤发病率 良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见恶性骨肿瘤以转移瘤为多见而原发性恶性骨肿瘤 则以骨肉瘤为常见 骨巨细胞瘤临床特征 20 40岁为常见 好发于四肢长骨的骨端 以股骨下端 胫骨上端和桡骨下端为常见主要临床表现为局部疼痛 肿胀和压痛 较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张 部分肿瘤压之可有似捏乒乓球样的感觉 骨巨细胞瘤发病部位 骨巨细胞瘤病理表现 起源于骨骼结缔组织的间充质 由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞 因此 又被称为破骨细胞瘤病理分为三级 级 良性 级 生长活跃 有恶性倾向 级 恶性 十足恶性 骨巨细胞瘤X线表现 肿瘤位于骨端 呈单房或多房性骨质破坏 多数为偏心性透亮区 内有纤细的骨嵴 骨皮质菲薄 典型表现为 肥皂泡样透亮区 很少发生骨膜增生肿瘤向四周发展 到骨端软骨时 受到限制 关节被肿瘤包埋形成 关节包埋征 髌骨巨细胞瘤 肥皂泡样改变 骨皮质完整 病理证实为 级 胫骨巨细胞瘤 股骨巨细胞瘤 股骨巨细胞瘤 桡骨巨细胞瘤关节包埋征 肱骨巨细胞瘤 溶骨性破坏 骨皮质变薄 伴骨折 一年后 病理骨折伴骨痂形成 又一年后 间隔增多 边缘硬化 再过半年 间隔减少消失 边缘仍可见 股骨巨细胞瘤 4个月后 胫骨巨细胞瘤 9年后恶化 肱骨外髁骨巨细胞瘤 X线示 肱骨外髁皂泡样膨胀性破坏区 外缘皮质断续 不光整 手术证实 骨巨细胞瘤 桡骨巨细胞瘤 生长活跃 骨巨细胞瘤恶性表现 如肿瘤生长迅速 肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏 骨嵴残缺紊乱侵犯软组织 出现软组织肿块且骨膜增生明显时 提示为恶性肿瘤 骨巨细胞瘤CT表现 为位于骨端的囊性膨胀性骨破坏区 骨壳基本完整但多数可有小范围的间断骨破坏与正常骨小梁的交界部多无骨增生硬化带 骨壳外缘基本光滑 内缘多呈波浪状 一般无真性骨性间隔骨破坏区内为软组织密度影 无钙化和骨化影 骨巨细胞瘤CT表现 囊变区内偶尔可见液 液平面 并随体位而改变 可能是坏死组织碎屑或血细胞的沉积造成生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤的骨壳往往不完整并常可见骨壳外的软组织肿块影增强扫描肿瘤组织有较明显的强化而坏死囊变区无强化 骶骨骨巨细胞瘤 男性 31岁 肿瘤侵犯左侧骶髂关节 右锁骨中段巨细胞瘤可见多个骨嵴 Happyeveryday 骨囊肿临床与病理 为单发性瘤样病变 病因不明 骨内形成充满棕黄色液体的囊腔 病理检查没有真正的肿瘤组织有人认为是骨髓出血液化形成的囊肿 骨囊肿临床与病理 多发生于儿童四肢长骨干骺端 尤以股骨及肱骨上端更为多见一般无症状 多因发生病理性骨折而被发现 骨囊肿X线表现 干骺端卵圆形或圆形 边界清楚的透明区 有时呈多囊状 但病变内无骨隔 只有横行的骨嵴囊肿沿长骨纵轴发展 有时呈膨胀性破坏 骨皮质变为薄层骨壳 边缘规则 无骨膜增生容易发生骨折 小囊肿可因骨折后形成骨痂而自行消失 大的囊肿也可变小 骨囊肿6岁 右肩部外伤后疼痛 骨囊肿21岁 摔跤后病理性骨折 桡骨囊肿 五个月后 跟骨囊肿 股骨颈骨囊肿 股骨颈增粗 内见多囊状密度减低区 病变跨越骨骺线侵犯股骨头骨骺 病变内丝瓜蔓状间隔影在CT上显示为附于囊肿前壁的粗骨嵴 病变内呈水样密度 下颌骨囊肿 女性 45岁 右侧下颌区包块2月X线 下颌骨右侧体部见一囊状透亮区 边界清晰 光整 内无明显间隔 骨囊肿CT表现 CT表现为圆形或卵圆形骨质缺损区 边界清楚与正常骨小梁交界处无骨质增生硬化受累区骨皮质轻度膨胀变薄 周围软组织无改变囊肿内呈均匀一致的水样密度 若囊内有出血则CT值可较高增强扫描囊内无强化 肱骨骨囊肿CT见骨皮质变薄中断 股骨骨囊肿 37岁 平片见透光区 周围硬化 CT骨窗见骨皮质变薄 股骨骨囊肿 下图 CT软组织窗见病灶密度均匀 明显低于肌肉组织 上图 CT增强 见病灶无强化表现 肋骨骨囊肿平片 肋骨骨囊肿CT 股骨颈骨囊肿CT 股骨颈囊状破坏 接近水的密度 股骨头反应性骨质增生 骨肉瘤临床与病理 为常见的骨原发性恶性肿瘤 约占其40 起源于骨间叶组织 肉瘤性成骨细胞 能直接形成骨样组织或骨质多见于青年 11 20岁可达47 5 男性较多 男女比率为2 3 1好发于股骨下端 胫骨上端和肱骨上端 干骺端为好发部位 骨肉瘤临床与病理 主要临床表现是局部进行性疼痛 肿胀和功能障碍 局部皮肤常较热并有浅静脉怒张病变进展迅速 可发生早期远处转移 预后较差实验室检查血碱性磷酸酶常增高 骨肉瘤X线表现 髓腔扩大 不规则骨破坏 皮质变薄 骨质疏松骨膜增生Codman三角局部软组织肿块肿瘤骨形成 是特征性表现 一般表现为云絮状 针状和斑块状致密影病理性骨折肺转移灶 比一般肿瘤密度高 骨肉瘤分类 成骨型骨肉瘤 以瘤骨形成为主 呈象牙质样密度影 早期骨皮质可完整 骨膜增生较明显 肺转移灶密度多较高溶骨型骨肉瘤 以骨质破坏为主 很少有肿瘤骨生成 可形成骨膜三角 容易引起病理性骨折混合型骨肉瘤 肿瘤骨形成较多 密度不均匀 形态不一 常见程度不等的骨膜增生 股骨骨肉瘤正位 骨质破坏 边界模糊 下部有肿瘤骨形成 呈毛玻璃样 均匀增高 骨膜增生 股骨骨肉瘤侧位 骨质破坏 边界模糊 下部有肿瘤骨形成 呈毛玻璃样 均匀增高 骨膜增生 股骨骨肉瘤 股骨下端骨质破坏 骨内及软组织内大量絮状 团块状 放射状肿瘤骨形成 骨肉瘤 股骨下端无结构 髓腔硬化 伴骨膜增生和放射状肿瘤骨伸向后方软组织中 肱骨骨肉瘤 骨肉瘤 广泛骨质破坏 伴有斑片状骨质增生 骨皮质呈筛孔状 骨膜增生 股骨骨肉瘤 髓腔毛玻璃样密度增高 骨质破坏 局部大量肿瘤骨呈放射状伸入软组织中 上方可见骨膜三角 骶骨成骨型骨肉瘤 柘骨骨肉瘤 肱骨骨肉瘤平片 女性 17岁 左肩腋部软组织内淋巴结肿大 肱骨骨肉瘤 肱骨骨质破坏 周围巨大软组织肿块 同侧淋巴结肿大 T1WI T2WI 价值 鉴别良恶 定位定量 了解血供 利于介入治疗造影征象 血运增加 瘤血管形成 瘤湖 动静脉瘘 血管受侵 肿瘤染色具有2 3种则为恶性 骨肉瘤血管造影 骨肉瘤血管造影表现 桡骨成骨肉瘤 男性 22岁 右桡骨中上段广泛骨质破坏伴软组织肿块 骨肉瘤CT表现 骨质破坏 骨皮质和骨松质均可破坏骨质增生 骨松质密度增高 骨皮质增厚软组织肿块 其内常见大小不等的坏死囊变区肿瘤骨 瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内 形态与平片所见相似 密度差别较大 从几十至数百HU或更高 股骨成骨型骨肉瘤CT 髂骨成骨型骨肉瘤CT 股骨溶骨型骨肉瘤CT 髂骨混合型骨肉瘤CT 转移性骨肿瘤临床与病理 是恶性骨肿瘤中最常见者 主要经血流从远处骨外原发肿瘤转移而来常在中年以后发病 原发肿瘤多为乳癌 肺癌 甲状腺癌 前列腺癌 肾癌 鼻咽癌等恶性骨肿瘤很少向骨转移 但尤文肉瘤和骨的恶性淋巴瘤例外 转移性骨肿瘤临床与病理 转移瘤常多发 多见于胸椎 腰椎 肋骨和股骨上段 其次为髂骨 颅骨和肱骨膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及主要临床表现为进行性疼痛 病理性骨折和截瘫转移瘤引起广泛性骨质破坏时 血清碱性磷酸酶可增高 这有助于同多发性骨髓瘤鉴别 溶骨型转移瘤X线表现 转移性骨肿瘤可分溶骨型 成骨型和混合型 以溶骨型常见溶骨型转移瘤发生在长骨 表现为骨松质中小破坏区随病变发展融合成大片破坏区 骨皮质也被破坏 一般无骨膜增生 常并发病理性骨折发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏 因承重而被压变扁 但椎间隙保持完整 椎弓根多受侵蚀 破坏 成骨型转移瘤X线表现 少见 多由生长较缓慢的肿瘤所引起 见于前列腺癌 乳癌 肺癌或膀胱癌的转移病变为骨松质内高密度影 呈斑片状或结节状 密度均匀一致 骨皮质多完整 多发生在腰椎与骨盆 常多发 境界不清 椎体不压缩 变扁 肺癌颈椎转移癌椎体破坏 椎前软组织肿胀 肾癌骨转移 两个月后 鼻咽癌髂骨转移成骨型 食管癌骨转移混合型 宫颈癌骨转移溶骨型 腰椎成骨型骨转移瘤 颈椎溶骨型骨转移瘤 颅骨溶骨型转移瘤 肋骨溶骨型转移瘤 乳腺癌成骨型转移瘤 转移性骨肿瘤CT表现 CT显示骨转移瘤远较X线平片敏感 还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围 大小以及与邻近脏器的关系溶骨型转移表现为松质骨或 和 皮质骨的低密度缺损区 边缘较清楚 无硬化 常伴有不太大的软组织肿块 转移性骨肿瘤CT表现 成骨型转移为松质骨内斑点状 片状 棉团状或结节状边缘模