产后出血性休克.ppt

产后出血性休克 孕产妇死亡 产后出血心脏病高血压感染肝病羊水栓塞孕产妇死亡率 解放前 1500 10万1995年61 9 10万城市39 2 10万农村76 0 10万 前言 1 定义 产后2h内出血 400ml 或产后24h内出血 500ml 定义需重新修改 自然产出血超过500ml 剖宫产出血超过1000ml 现主张 产后红细胞压积减少10 以上 或出血后需要输血治疗者 客观 准确 方便 发生率 1 6 6 4 分类 产后出血产后晚期出血 24h 6W 概念 2 子宫收缩乏力 全身 紧张 滞产 镇静药 虚弱 局部 子宫大 经产 肌瘤 疤痕 前置胎盘 第三产程处理不当胎盘 残留滞留粘连植入软产道损伤 外阴 阴道 宫颈 子宫凝血功能障碍 胎盘早剥 羊水栓塞 宫内感染 再障 血小板减少子宫内翻 不完全 完全 脱垂晚期产后出血 复旧不全 残留 剖宫产切口愈合不良 原因 3 产后出血诊断并不困难准确估计出血量却成问题产后出血的关键是找对病因错误低估将丧失抢救良机 诊断 4 休克定义 由于各种原因 发生急性循环障碍 使组织血液灌注不足 细胞缺氧 代谢紊乱 器官功能衰竭的全身性病理过程 休克分类 心源性 低血容量 感染性 神经性 过敏性产后出血性休克 低血容量休克是短时间内丢失大量血液 引起循环血量锐减所致的休克特点 静脉压低 外周阴力增加 心动过速血压下降 心率下降 无尿 意识丧失 酸中毒死亡 休克 5 血容量增加 开始 孕6W迅速 20 32W高峰 32 34W平稳到分娩 可达40 45 不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大 血管扩张产后出血起保护血浆增加 红细胞 1500ml 1000ml500ml 妊娠期心血管 血液系统变化 妊娠期HbHCT改变Hb 110g LHCT为31 34 红细胞数3 6 1012 L供纠正休克时参考 妊娠期Bp改变体位影响 坐位最高仰卧最低侧卧较低孕周 24W收缩压下降5 10mmHg舒张压下降10 15mmHg 24W收 舒压都有上升妊娠期血流动力学改变 晚期 P 心输出量 心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降血清胶体 渗透压下降中心静脉压无明显改变 心血管反应 血量迅速下降 压力感受器刺激 交感N兴奋 心率上升 心肌收缩上升 小A及V收缩 血量上升微循环内血量下降 毛细血管壁压力下降 组织间液流向毛细血管 血量上升部分短路的小A v闭合 微循环闭合 细胞无氧代谢 乳酸上升 酸中毒 产后失血性休克病理生理改变 血液及体液分布 正常非孕妇女 70kg 总血容量5L组织间液约11L细胞内液约26L总血容量 5L 红细胞2L 血浆3L65 75 在静脉系统10 20 在动脉系统其它在毛细血管及周围血容量丢失 15 时 细胞间液 血管细胞内液 细胞间液24h达平衡血容量丢失过多时 血量若不能补充 血管内皮缺氧 通透性上升 液体 蛋白由血管内渗到组织间隙 细胞内 细胞水肿 休克加重 内分泌反应 肾上腺皮质 醛固酮上升 保Na排K 升压 肾上腺髓质 儿荼酚胺上升 胰岛素分泌下降 升血糖 垂体后叶 加压抗利尿激素上升 升压 保水 肾脏反应 低血容量休克 肾血管收缩 肾小球滤过率减少 尿量减少 浓缩 无尿肺反应 低血容量休克 肺供血不足 肺水肿 肺内气体交换减少 成人呼吸窘迫综合征 胃肠道 低血容量休克 缺血缺氧 应激性溃疡 出血心肌缺血 低血容量休克 心前区痛 心率由快变慢 心肌缺血缺氧受损 严重时停跳脑缺血缺氧 低血容量休克 脑水肿 昏迷 意识丧失抽搐 抢救成功 出现席汉氏综合征 休克发展过程分四期 休克前期 血容量相对不足 血压稍降or微升休克代偿期 血容量不足 血压下降 醛固酮 加压素等上升 微A V收缩 血压回升正常组织间液 血循环 血容量上升休克失代偿期 休克继续发展 全身毛细血管痉挛 心 脏 肾等器官灌注不良 可逆性休克 无及时治疗休克不可逆期 死亡 产后出血性休克与临床表现 可逆性休克分四级 I级 出血占血容量15 70kg体重产妇失血900 1000ml 心率中等增快 II级 出血占血容量20 35 70kg体重产妇失血1200 1500ml 心率 呼吸加快 坐起时晕厥 血压下降III级 出血占血容量30 15 70kg体重产妇失血1800 2000ml休克表现 面色苍白 怕冷 烦燥 严重低血压 少尿 代酸 呼喊IV级 出血占血容量40 45 70kg体重产妇失血2500ml以上严重低血压外 脉搏难扪及 酸中毒等 常用方法 称重法 产前将产包 手术包 辅料包等称量产后将产包 手术包 辅料包等称量1 05g 1ml血液容积法 将收集的血用量杯检测面积法 10 10cm 10ml15 15cm 15ml血污染羊水中的估计 剖 负压瓶中放肝素12500u测定HCT混合量 羊水中HCT羊水中血量 产前血HCT休克指数 1 准确检测出血量 休克指数 心率 收缩压休克指数估计失血量 ml 占血容量1 0100023 1 5150033 2 0200043 血压 收缩压100bp min休克时由快至慢呼吸体温尿量 少尿 30ml h24h 400ml出入量中心静脉压 正常9 12cmH2O反应血容量 右心舒张压 肺循环压力失血休克 5cmH2O 2 常规监测指标 血压 中心静脉压与输血输液血压中心V 压输血输液处理上升正常足够维持下降 正常不够加快入下降高于正常治疗心衰 血气分析 了解酸中毒和缺氧情况正常 PH7 35 PaO270 100mmHg PaCO235 45mmHgHCO322 27mmol L BE3mmol L血氧饱和度 97 血RT 孕H6 110g LHCT31 34 红细胞3 6 1012 L血清乳酸 正常 1mmol L 乳酸中毒 5mml Lpn 7 35CO2结合力 正常20 34mmol L电解质 肝 肾功DIC指标ECG 体位止血通路补血液O2保温纠酸强心血管活性药利尿抗炎 3 产后出血及休克治疗基本项目 快速止血 依出血原因定方法 及时补充补充足够血容量 总量超过失血量 先多后少 先快后慢 先盐后糖 总入大于出量 血液未到前 尽快输液 晶体最好 常用平衡盐 生理盐水 输液量应为失血量2 3倍 可1 2H内输1000 2000ml补血 最好在失血后1 2内补出血的50 强调 血容量补充越早 需输入血愈少休克时间越长 需移入血愈多 效果越差 血容量补移表现 面色 皮肤度好转血压稳定 脉搏正常脉压差增大 尿量增加 4 补充血容量原则 保证血液有足够氧张力根据休克程度 Bp p 尿量 先心静脉压 HCT等调整液量及品种 急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别失血量占血血压血浆容量间质液尿量需紧急输液 ml mmHg ml L ml min L I900 100010 15120 804600111 02II1200 150020 35115 80380090 34III1800 200030 3590 40320070 17IV2000 300040 4560 4025005 6010 根据出血量估计决定输血和输液品种和量出血量 ml 输血量晶体 ml 胶体 ml 1000低右500or血浆1000 3000出血量70 平衡盐2000低右500or血浆 3000出血量80 平衡盐2000 NaKCO3 Ca低右500or血浆 根据失血量估计输血和输液比例失血量总 ml 晶体 ml 胶体 ml 血液40 31180 90 311 5 2 血及血液制品简介全血 含红细胞 白细胞 PC 血浆浓缩红细胞 只含红细胞输血速度建议 收缩压 mmHg 1h内输血ml90500801000601500血浆 内含全部凝血因子血小板 晶体 生理盐水 含C1较细胞外液多50 酸性 过多输入加重酸中毒林格氏液 0 85 NaCl 0 3 KCL 0 033 CaCl2乳酸林格氏液 电解质含量与血浆 细胞外液等同较入后1 3留血管 2 3补细胞外液常用碳酸氢钠林格氏液 1000ml林格化液国5 NaCO3100ml5 Gs 一般不用 胶体 低右 长链分子葡萄糖 疏通红细胞 增加组织灌注 增加回心血量 升高中心静脉压 减少末稍阻力改善心脑循环 抑制细胞代谢 障碍组织耗氧排泄快 维持腹体渗压和扩张大量输入引起溶血应电解质平衡下 适量应用血浆 略706代血浆 羟乙基淀粉 分子量2 5 4 5万扩充血容量 降低血粘度减少红细胞聚集 疏通微循环血容量 含琥珀酸明胶20gNaCl3 5g氢氧化钙0 68g 500ml分子量2 3万 轻度 不需处理 待自然恢复重度 Ph 7 1 对心肌损害 需给NaHCO3NaHCO3需要量 mmol 体重 kg 0 2 27 HCO3 mmol L 5 NaHCO3100ml换算成mol 5 84 0 0595mol 59 5mmol 60mmol 5 纠正酸中毒 心衰 西地兰血管活性药 多巴胺 争取时间补充血容量 利尿 速尿 血容量基本纠正 6 强心 血管活性药 利尿 O2保温体位深静脉穿刺尿管监护抗感染 7 一般处置 8 产后出血若干处理手段 宫缩剂 催产素 麦角 米索 卡孕栓 PGF2 手法按摩检查胎盘胎膜压迫两侧子宫 扭转子宫 迅速缝合子宫切口输血手术 骼内A结扎术 40 费时 难度大宫腔填塞 争议子宫切除 基本处理 进一步处理 1 左侧子宫血管结扎 结扎左侧子宫A 位置 子宫下段上半部分手法 托起子宫 显露阔韧带无血管区缝扎 四指引导or眼观 肌层2cm左右肠线or吸收线 单线2 右侧子宫血管结扎 同1 3 子宫A 下行支结扎 下推膀胱位置 切口下3cm左右适应征 前置胎盘or胎盘植入4 单侧卵巢血管结扎 盆漏斗韧带 视情况结扎左or右5 对侧卵巢血管结扎 判断准确 迅速重视产程延长剖宫产 胎盘不宜手剥 过早牵挂 自然娩出比手剥出血减少1 3前置胎盘定位 选子宫切口及时输血及时缝合切口提出子宫观察阴道口出血催产素 未经稀释iv 可导致短暂但严重低血压 类型 两侧 阔韧带下端 阴道前壁原因 切口过小切口过低胎头过大胎头过低胎位不正产程延长手法粗暴 子宫切口撕裂 缝合注意 镇定迅速寻找出血点 血管单独结扎游离输尿管输尿管导管切忌大块缝扎 宫腔内表面局部出血 字缝合环形间断缝扎 胎盘 胎膜残留并非少见判断 宫缩好 仍出血多检查胎盘手探附件 刮匙 纱布擦注意 子宫纵隔肌瘤 凝血功能障碍血液病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 血管病 白血病羊水栓塞DIC注意 轻度羊水栓塞 9 产后晚期出血 病因 胎盘附着部位子宫内膜修复不全感染为主病理区别切口愈合不佳和 或感染胎盘 胎膜残留绒毛膜上皮癌 极少 处理 去除病因止血 补血消炎介入栓塞治疗 成功率高 85 90 设备要求高子宫切除 正确处理剖宫产出血制定适时 正确的治疗方案是关键医师经验 技术和设备是前提 生的少是很大的原因 反正一胎 二胎开个刀没关系现在很多高危产妇 他们不愿意自然生几乎都会用胎心监护 当发现明显胎儿窘迫 就会赶快叫她去开刀 臀位产钳 胎心很少用剖宫产会降低围生期死亡的理论是见仁见智的 老师主张能引导分娩就尽量引导分娩 妈妈恢复的比较快 社会因素 很多明星带动剖宫产 近20年来