深刻认识COPD急性加重——GOLD 2011解读.pptx

深刻认识COPD急性加重 GOLD2011解读 深刻认识COPD急性加重 GOLD2011解读 GOLD2011重要更新COPD急性加重的危害COPD急性加重的定义 诱因及机制 诊断 鉴别诊断COPD急性加重的治疗目标 深刻认识COPD急性加重 GOLD2011解读 GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估 GOLD首次将急性加重写入COPD的定义 定义 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P2 COPD治疗目标之一 减少AECOPD的发作 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P32 减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 减轻症状 降低风险 首次把急性加重写入评估项目 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P1213 COPD评估 目的 判断疾病的严重程度 指导治疗 采用综合评估 包括4个方面 症状评估 肺功能评价气流受限程度 急性加重风险评估和合并症评估 深刻认识COPD急性加重 GOLD2011解读 GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估COPD急性加重的危害 COPD急性加重的危害 急性加重导致 生活质量下降 症状恶化 肺功能减退加速 死亡率升高 经济负担加重 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 急性加重对6分钟步行距离的影响 月 6 12 24 基线 急性加重 急性加重者 非急性加重者 CoteCG etal Chest2007 131 696 704 6分钟步行距离 m 频繁发生急性加重的患者 生活质量更差 无 1次 2次 FEV1 50 FEV1 50 所有 P 0 0132 P 0 2448 P 0 1346 P 0 0231 P 0 329 P 0 017 LlorCetal IntJClinPract2008 62 4 585 592 急性加重导致生活质量恶化 肺功能分级不能预测生活质量 30 35 40 45 50 55 60 SGRQ评分 4周 12周 26周 65 没有进一步的急性加重 基线 因急性加重就诊时 SpencerS JonesPW etal Thorax2003 58 589 593 COPD急性加重后健康状况的改变 急性加重对疾病进展的影响 HanselT BarnesPG etal Lancet2009 374 744 755 DonaldsonGC etal Thorax2002 57 847 852 对109例COPD患者为期4年的研究 分析急性加重对肺功能的影响 基线FEV1中位值 1 00L 频繁的COPD急性加重加速疾病进展 FEV1年下降率 频发加重 每年下降4 22 非频发加重 每年下降3 59 FEV1年下降值 频发加重 每年下降40 1mL非频发加重 每年下降32 1mL二者相差8 0mL year TORCH 急性加重率和FEV1下降速率 所有治疗组 n 1735 n 1862 n 1306 对吸烟状态 性别 基线FEV1 地区 BMI 既往急性加重 治疗 时间 时间 治疗和协变量 时间进行校正 FEV1的下降速率 毫升 年 CelliBR etal AJRCCM 2008 178 332 338 每年急性加重的次数 0 发生急性加重的患者更可能出现抑郁焦虑 Abstract ERS2009 急性加重频率与心肌梗死DonaldsonetalChest2010 来自THINGP数据库的数据 心肌梗死 每100例患者 年 急性加重 每年需处方抗生素和激素的急性加重次数 DonaldsonGC etal Chest2010 137 1091 1097 急性加重发生更频繁 程度更严重 均会增加患者的死亡风险 Soler Catalu aJJ etal Thorax 2005 60 925 931 深刻认识COPD急性加重 GOLD2011解读 GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估COPD急性加重的危害COPD急性加重的定义 诱因及机制 诊断 鉴别诊断 GOLD2011COPD急性加重定义 是指在COPD自然病程中发生的事件 特征为患者的基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰改变超过日常的波动范围 为急性发作 可能需要改变常规药物治疗 GOLD2006版 是一种急性事件 特征为患者的呼吸症状加重 超过日常的波动范围 且导致药物治疗的改变 GOLD2011修订版 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 COPD急性加重的诱因和机制 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 全身性炎症 支气管狭窄 水肿 痰液 呼气性气流受限 心血管疾病 动态性肺过度充气 病毒 x x 慢性炎症基础上发生的急性炎症加重 COPD急性加重机制 与急性加重频率增加的相关因素 急性加重史是最强预测因子 HurstJRetal NEnglJMed2010 363 1128 1138 GOLD2011COPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现 患者主诉症状 基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 发生急性改变 超过日常波动范围 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 两种常用的急性加重定义方法基于症状vs基于事件 研究显示有 50 的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用 可避免漏诊 TrappenburgJCA etal EurRespirJ 2011 37 1260 8 COPD急性加重评估工具 EXACT 问诊需要涉及的内容呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其他活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍 LeidyNK etal 2010Dec 13 8 965 75 初步概念框架的23个问题 COPD的鉴别诊断 深刻认识COPD急性加重 GOLD2011解读 GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估COPD急性加重的危害COPD急性加重的定义 诱因及机制 诊断 鉴别诊断COPD急性加重的治疗目标急性加重期处理急性加重的预防 GOLD2011 COPD急性加重的治疗目标 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响 并预防未来可能发生的急性加重 COPD急性加重期的处理COPD急性加重的预防 COPD急性加重期的处理 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用 炎症反应为COPD的发病机制之一 急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 只有控制好COPD稳定期炎症 才能有效预防急性加重 SIRennard etal ProcAmThoracSoc2007 4 583AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 ICS有效预防急性加重 SinDD etal JAMA2003 290 17 2301 2312 ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析 LABA有效预防急性加重 SinDD etal JAMA2003 290 17 2301 2312 LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析 SAL预防急性加重的原因 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796 现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用 这种作用可能源于 肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而 更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞 既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重 那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用 舒利迭 双效协同 具有更广泛抗炎作用 Barnesetal AJRCCM2006 173 736 743 29 36 57 8 0 9 31 68 61 1 2 3 支气管粘膜活检标本中的CD8 T淋巴细胞 支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞 舒利迭 FPP 0 01 舒利迭 安慰剂P 0 001 FP 安慰剂 舒利迭 FPP 0 04 舒利迭 安慰剂P 0 03 FP 安慰剂 FP 丙酸氟替卡松 53 4 96 9 98 05 143 1 53 0 44 67 90 0 1 6 200 20 40 60 80 100 120 140 160 治疗差异 95 CI 治疗差异 95 CI 40302010 0 10 20 30 40 50 60 70 2 32 32 5 27 8 舒利迭 双效协同 具有更强的抗局部炎症作用 BourbeauJ etal Throax2007 62 938 943 舒利迭 治疗3月 显著改善炎症同时 显著减少急性加重 Barnesetal AJRCCM2006 173 736 743 舒利迭 治疗6月 显著减少急性加重 中国注册临床研究 ZhengJPetal Chest2007 132 1756 1763 舒利迭 治疗1年 显著减少急性加重 TRISTAN研究 P 0 001vs安慰剂 P 0 002vs安慰剂 CalverleyP etal Lancet2003 361 449 456 CalverleyPMA IntJCOPD 2006 1 3 209 218 安慰剂 沙美特罗50 gbd 氟替卡松500 gbd 沙美特罗 氟替卡松50 500 gbd 所有患者 FEV1 预计值50 的患者 需口服激素的急性加重 需口服激素的急性加重 舒利迭 治疗3年 显著减少中重度急性加重 TORCH研究 Calverleyetal NEJM2007 356 775 789 VIVACE 舒利迭 治疗44周 比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重 Kardosetal AJRCCM2007 175 144 9 中重度急性加重 年 患者 TORCH 舒利迭 治疗3年 比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重 Calverleyetal NEJM2007 356775 789 TORCH UpliftGOLD2期 急性加重 n 535 n 562 31 p 0 05 Uplift 20 p 0 0001 n 1384 n 1355 NNT 7 Placebo Tiotropium NNT 4 NNT 需治疗人数 numberneededtotreat NNT TORCHvsUPLIFT 对不同严重度COPD患者急性加重的改善情况 TORCH 舒利迭 治疗3年 对于既往不同急性加重史患者 均能减少急性加重发生 JenkinsCR CalverleyP AndersonJ etal ERS2007 总结 GOLD2011COPD综合评估系统强调了预防未来风险 急性加重 的重要性COPD急性加重导致患者运动耐量下降 生活质量恶化 肺功能的加剧下降 死亡率增高 抑郁和心梗等并发症发生率增高COPD急性加重史是未来急性加重风