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早产儿脓毒症的临床特点和诊断脓毒症是早产儿常见并发症和死亡的重要原因，存活者可能导致严重不良结局，因此无论出生体重或胎龄如何，医护人员都应高度警惕，对所有疑诊脓毒症的早产儿进行评估和治疗。定义新生儿脓毒症，是指发生于新生儿期的一种临床综合征，表现为感染的全身性征象和/或从血流中分离出细菌性病原体。早产儿脓毒症的分类早发型脓毒症：出生后数日内出现症状的脓毒症。对发病时间的定义各不相同，有些专家将早发型脓毒症定义为在出生后不超过72小时发生的血流感染，而其他专家则将早发型脓毒症定义为出生后7日内出现症状的感染。晚发型脓毒症：出生数日之后出现症状的脓毒症。和早发型脓毒症相似，其定义并不统一，起病时间的范围从出生72小时之后到出生7日之后。 发病机制早发型脓毒症：多为垂直传播，可由受污染羊水上行引起，或是在阴道分娩过程中由其母亲下生殖道定植或感染的细菌引起。因此，母亲患绒毛膜羊膜炎时，新生儿发生脓毒症的风险从1%升高至4%。母亲本次妊娠中出现GBS菌尿、既往分娩的婴儿有GBS病，以及母亲有GBS定植，均为早发型GBS脓毒症的危险因素。晚发型脓毒症：晚发型感染可由以下两种机制引起：母亲垂直传播，导致首先出现新生儿细菌定植，演变为后期的感染。水平传播，与医护人员或环境中感染源直接接触所致。晚发型脓毒症很少与母亲产科并发症有关。侵入性操作(例如，血管内插管)可导致婴儿完好的皮肤或黏膜受到破坏，增加晚发型感染的风险。分娩过程中使用产钳或放置电极进行宫内监护，会破坏新生儿皮肤和黏膜的上皮防护屏障。代谢因素包括缺氧、酸中毒、低体温，以及遗传性代谢异常(如半乳糖血症)可能促进新生儿发生脓毒症的风险和严重程度，因为这些因素会破坏新生儿的宿主防御。流行病学l 新生儿脓毒症的总发病率范围为每1000活产儿中1-5例。早产儿发生脓毒症的风险较高。l 早发型脓毒症的发病率已下降，主要原因是采取产时抗生素预防减少了GBS感染。 病原体单核细胞增多性李斯特菌，尽管是早发型脓毒症的明确致病菌，但其仅引起罕见、散发的新生儿脓毒症病例。金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是新生儿脓毒症的新兴病原体。足月儿发生葡萄球菌菌血症时，通常有皮肤、骨或关节部位的受累。肠球菌，是早产儿感染的常见病原体，但对于其他方面健康的足月儿则很少引起脓毒症。其他革兰阴性细菌(包括克雷伯菌属、肠杆菌属及枸橼酸杆菌属)和铜绿假单胞菌可导致晚发型感染，特别是对于由NICU收治的婴儿。凝固酶阴性葡萄球菌，通常是患病婴儿院内感染的病原体(尤其是早产儿和/或有血管内留置导管的婴儿)。对于其他方面健康且未进行侵入性操作的足月儿，可考虑该细菌是污染。表1：新生儿脓毒症常见病原体及发生频度病原体发生频度早发型晚发型GBS常见常见大肠杆菌多见常见克雷伯杆菌少见常见肠杆菌少见少见李斯特菌少见少见其他肠道阴性杆菌少见少见其他非肠道阴性杆菌少见少见草绿色链球菌少见少见金葡菌少见常见凝固酶阴性葡萄球菌偶见常见肠球菌偶见少见沙门氏菌偶见少见枸橼酸菌属偶见少见临床表现由于脓毒症的症状和体征难以发现且为非特异性，所以只要发现危险因素或是婴儿日常活动或喂养规律出现任何异常，均应视为可能有全身性细菌感染的指征。常见的临床征象包括体温不稳定，以及呼吸道、循环、胃肠道和神经系统异常。早产儿脓毒症的早期临床表现如下：l 体温不稳定：包括发热、低体温或温度波动过大（大于1）。足月儿脓毒症更常为发热性，而早产儿脓毒症更可能为低体温性。l 呼吸不稳定：呼吸急促或者需要呼吸支持的力度增加、呼吸暂停（特别是需要正压复苏的呼吸暂停）l 循环不稳定：心动过速、末梢循环灌注不良表现（毛细血管再充盈时间、皮肤颜色、花纹等）、尿量减少l 血糖不稳定：高血糖或低血糖l 消化系统：喂养不耐受、腹胀、呕吐以上5个方面如果存在2个应高度怀疑感染。此外，临产和分娩过程中发生胎儿和新生儿窘迫也与新生儿脓毒症有关。胎儿窘迫和产房内窘迫：临产和分娩过程中发生胎儿和新生儿窘迫，可能是早生儿早发型脓毒症的最早征象。产时胎儿心动过速可能胎儿窘迫所致，胎儿窘迫可能是羊膜腔感染所致，会表现为早发型新生儿脓毒症。羊水胎粪污染可能是胎儿窘迫的另一征象。未接受产时抗生素预防的婴儿中，羊水胎粪污染的婴儿发生脓毒症的比例是对照组的2倍Apgar评分是出生后数分钟内新生儿窘迫的指标，Apgar评分低与新生儿脓毒症有关。5分钟时Apgar评分小于等于6的婴儿发生脓毒症的可能性是Apgar评分大于等于7的婴儿的36倍。其他表现：新生儿脓毒症的其他表现及其大致频率列举如下：黄疸：35%呼吸窘迫(呼吸过速、呼噜音、鼻翼煽动、三凹征，以及呼吸音减弱)：33%肝肿大：33%厌食：28%呕吐：25%嗜睡：25%发绀：24%呼吸暂停：22%腹部膨隆：17%易激惹：15%腹泻：11%早产儿脓毒症的评估由于早产儿脓毒症的症状和体征难以发现且缺乏特异性，因此如果早产儿有明确的危险因素、体格检查发现与脓毒症相符，或是日常活动或喂养规律出现异常，均应进行实验室评估。常规评估包括回顾母亲的妊娠、临产和分娩过程，包括评估是否有脓毒症的危险因素并进行全面的体格检查。1.母亲和新生儿脓毒症的危险因素：产时母亲体温不低于38(100.4)分娩时孕龄不足37周有绒毛膜羊膜炎5分钟的Apgar评分小于等于6分有胎儿窘迫的证据母体GBS定植胎膜破裂时间超过18小时此外，还应关注母亲是否接受产时抗生素应用(intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP)及IAP持续时间，因为IAP可使GBS感染的风险下降。但不能根据婴儿的母亲在产时接受了抗生素而排除脓毒症的可能。 2实验室评估：包括病原体检测，以及其他检查以评估感染的可能性。血培养：血培养阳性可确诊新生儿脓毒症。血培养阳性率取决于培养次数和每个培养瓶中注入的血量。培养次数：单次血培养检测新生儿菌血症的敏感性约为90%。但进行多次培养可使治疗延迟，导致早产儿死亡率和并发症发病率增加。因此，对于临床高度怀疑为脓毒症的早产儿，在开始经验性抗生素治疗之前至少抽取1次血培养。对于血培养(1次或数次)结果为阴性者，可通过临床病程和其他检查做出临床诊断，给予完整疗程的抗生素治疗。血量：理想血量取决于婴儿体重。如果使用单个血培养瓶，则理想的血量至少需要1mL。血量太少则无法可靠地检测出低水平的菌血症。部分医院同时进行厌氧菌和需氧菌培养，这样对体重不超过3kg婴儿的建议最佳血量为2mL，体重为3-5kg的婴儿则为3mL，将上述血量分成两等分，分别注入。但可能降低检测的敏感性。 自动化血培养连续监测系统：发达国家已经常规应用，国内部分医院引进该系统。该系统缩短了确定阳性血培养结果所需的时间。对大多数的早产儿脓毒症，可在血培养24-36个小时内获得阳性结果。在有氧条件下培养24小时、36小时和48小时，自动化血培养系统分别鉴定出所有微生物中的72%、89%及94%。对于确定为新生儿脓毒症常见细菌性病原体阳性的标本，培养24小时和36小时的阳性率分别为97%和99%。这些病原体包括GBS、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷氏菌、阴沟肠杆菌)、摩氏摩根菌、铜绿假单胞菌、肠球菌，以及化脓性链球菌。全血细胞计数：出生6-12小时后检查全血细胞计数(complete blood count, CBC)，有助于评估早发型脓毒症。尽管中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count, ANC)和未成熟中性粒细胞与总中性粒细胞比值(即I/T比值)都已作为新生儿脓毒症的标志物，但这些指标对于脓毒症的诊断价值更大，而不是发现脓毒症的新生儿。白细胞计数偏低(5000/L)、中性粒细胞绝对减少(中性粒细胞1000/L)、中性粒细胞相对减少(中性粒细胞100.4)、母亲有绒毛膜羊膜炎、有全身性细菌感染或有新生儿脓毒症的其他危险因素，则应进行血培养，并开始经验性抗生素治疗。l 对于破膜时间大于等于18小时后才分娩的无症状婴儿，如果无母亲发热或其他提示新生儿脓毒症的临床征象，则应留院观察48小时。如果出现提示脓毒症的征象，则应进行CBC、血培养及脑脊液培养，并开始经验性抗生素治疗。l 如果无症状早产儿在开始抗生素治疗后出现脓毒症征象，则应重复进行CBC和腰椎穿刺取脑脊液培养的评估，并复查血培养。还应根据临床需要，在其他部位取样培养(例如，尿液和皮肤损伤)。有症状的早产儿：对于有症状的早产儿，早发型脓毒症的评估至少应包括CBC、血培养及脑脊液培养。进一步评估还可包括检查是否有炎症(例如，CRP)。应该开始经验性抗生素治疗。对于有提示晚发型脓毒症征象的早产儿，评估至少应包括CBC及分类计数、血培养、脑脊液培养及尿培养。