腕部关节生理.doc

腕部尺侧腕关节痛15怎样检查尺侧腕关节痛的病人?尺侧腕痛是一个复杂的问题，必须对关节内和关节外的区域解剖有深入的了解。区别涉及远侧桡尺关节，三角纤维软骨体和尺腕关节的异常时，需要将软组织问题同骨性问题区分开来。在全面查体之后，应将腕尺侧的每一个区域系统地记录下来。“怎样判定远侧尺桡关节的病变?旋前旋后减少或疼痛，应立即怀疑远侧桡尺关节病变，比如退行性疾病或半脱位。使患者之手完全尺偏，检查者用拇指按压尺胃头诱发明显疼痛表明远侧尺桡关节病变。前后旋转同时尺骨头被压向掌钿而豆骨压向背侧时产生疼痛，这一般表明有尺侧撞击综合征。17怎样靠理学检查诊断三角纤维软骨体损伤或撕裂?三角纤维软骨体撕裂或损伤诊断靠排除法。虽有可能仅靠理学检查确诊，但非常困难。首先要排除其他尺侧腕关节疼痛较常见的原因，如关节非关节移位或腕关节不稳。检查可以证明前臂前后旋转和腕关节活动的丧失，三角纤维软骨体背侧压痛，并有前臂旋转或腕关节桡尺侧偏时出现的可触知的和或可听到的喀嚓声。怀疑三角纤维软骨体病变需要通过三腔腕关节造影来检查。桡腕远侧桡尺关节造影连通的表现是三角纤维软骨体穿破的特定现象。然而穿破是常见的而且对显示病变是非必要的。18什么是尺侧鼻烟窝?尺侧鼻烟窝是紧靠尺骨茎突远侧的可触及的凹陷，这个腔隙由尺侧腕伸肌腱和尺侧腕屈肌腱围绕而成。这两根肌腱，在腕部分别走行于尺骨的后方和前方。桡偏腕关节时，凹陷的基底由三角骨形成；腕尺偏时，基底由三角骨和钩骨之间的关节构成。第一一十四节腕部的生理学检查19什么是月三角骨挤压试验?月三角骨挤压试验，即通过在尺侧鼻烟窝触压，以便负荷沿尺桡轴通过月三角关节。有月三角关节不稳、滑膜炎、退行性疾病或部分软骨联合的患者，在此区的直接加压会诱发疼痛。20什么是冲击触诊试验?怎样用其检查月三角关节不稳?冲击触诊试验或剪力试验，通过对相邻腕骨施加反向压力显示关节不稳。月三角关节不稳可用瑞根(Reagans)试验查出。检查昔用拇指在患者月骨背侧加压而食指则在三角骨掌侧加压Masquelets试验是另一种月三角关节冲击触诊试验，检查者用双手；庄月三角关节上施加剪切力，拇指在月骨三角骨背侧加压，而食指则在掌侧加压。图1213Masquelets试验，检查月三角(LT)关节不稳。检查者用双手在月三角关节上施加剪切力，拇指在月骨三角骨背侧加压，而食指则在掌侧加压21何为三角骨撞击韧带撕裂?怎样诊断?涉及三角骨的尺侧腕关节痛的一个新病因。最近有人报道，沿三角骨尺近侧倾斜面的局限性疼痛，过度屈曲损伤史，正常的放射学影像三联征是三角骨撞击韧带撕裂的诊断要点。其机制是从尺侧吊索机制上分离的纤维组织套慢性撞击三角骨，导致滑膜炎、骨质致密化和疼痛。按压尺胃茎突稍远侧三角骨尺侧面可出现点状压痛。腕部桡腕和腕中关节22怎样检查桡腕关节和腕中关节不稳?前后抽屉试验可用来检查桡腕关节和腕中关节不稳，检查者一手固定患者前臂，另一手握住患者手掌骨施加轴向牵引力，保持牵引持续，同时施加前后应力，即可先在桡腕关节而后在腕中关节诱发抽屉征。图1214前后抽屉试验，检查桡腕关节或腕中关节不稳。检查者一手固定患者前臂，另手握住患者手掌骨施加轴向牵引力，保持牵引持续，同时施加前后应力，即町先在桡腕关节而后在腕中关节诱发抽屉征23何为轴移试验?腕中关节轴移试验由远排腕骨的旋后和掌侧半脱位构成。患者屈肘90。，手置于完全旋后位，检查者紧握患者前臂远侧，腕关节保持在中立位，同时手完全桡偏，腕骨尺侧被迫更加旋后和掌侧半脱位。由此处将手由桡偏转为完全尺偏，如存在继发于过度韧带松弛或断裂的腕中关节不稳，头状骨即从月头凹陷向掌侧半脱位。图215轴移试验，检查腕中关节不稳。由远侧排腕骨的旋后和掌侧半脱位构成，患者屈肘90。，手置于完全旋后位，检查者紧握患者前臂远侧，腕关节保持在中立位，同时手完全桡偏，腕骨尺侧被迫更加旋后和掌侧半脱位腕掌关节24五个腕掌关节的活动度相同吗?当然不。腕掌关节连接指骨线与腕骨，正常情况下，第二、三腕掌关节无临床上可窥知的活动，仅第四腕掌关节有轻度活动，这在功能上是可忽略的。第五畹掌关节大约有20。的活动度，以适应学横弓的功能。25。哪一个腕掌关节最重要?第一腕掌关节(大多角骨第一掌骨关节)在功能上是拇指最重要的关节，因为它可使整个拇指活动。这个关节的运动相当复杂。包括前屈、后伸、内收、外展等各个平面的运动。26退行性骨关节病最常累及哪个腕掌关节?尽管退行性骨关节病可能累及任一腕掌关节继发于关节炎或外伤后，但第一腕掌关节最常受累。27检查第一腕掌关节用哪三个试验?(1)研磨试验：检查者一手的拇指、食指置于患者腕掌关节的任一侧，另一手握住其掌骨，此时在轴向上对腕掌关节施加负荷，然后检查者的第一个手将掌骨基底部由各方向向外侧移动，患者症状加重，摩擦感或软骨软化亦可触及，还可查明软骨的状况。(2)内收试验：检查者拇指置于患者第一掌骨的中部，余指置于第五掌骨上，轻微施加力量，第一和第五掌骨则被动内收。(3)外展试验：患手干放，掌心向上。检查者的食指和中指置于患者拇指的掌骨或指骨的掌侧，同时将患者第一掌骨被动的外屣到手掌平面。28什么是腕部隆起?腕部隆起表示第二三腕掌关节部分或全部融合或软骨结合。这种畸形常无症状，但可因继发退行性关节炎而引起疼痛。29如何通过检查诊断腕部隆起?；检查包括第二三掌骨的排列异常。检查者以双手拇指和食指分别握住这两掌骨的掌骨头，将一晕骨头移向掌侧，同时另掌骨头移向背侧，出现疼痛应高度怀疑腕部隆起。腕痛的关节外原因30什么是Finkelstein试验?第*背侧筋膜室的狭窄性腱鞘肌腱炎，亦即1)eQuevains病，为腕和手痛的常见原因，它涉及到桡骨茎突处的拇长展肌和拇短伸肌腱鞘。如第一背侧筋膜室处腕伸肌支持带存在局部压痛和中度肿胀及Finkelstein试验阳性可确诊此病。试验方法：嘱病人以对侧手掌握住患拇指。当患腕由桡偏被转向极度尺偏时，可引出中度至重度疼痛。31何为“皮革湿润”症(wetleather)?肌腱运动伴捻发音，表明滑膜存在炎性改变或滑膜炎，即“皮革湿润”症。32如何确定尺侧腕伸肌腱的腱鞘病变7尺侧腕伸肌腱鞘自尺骨头处的尺侧腕伸肌沟至第五掌骨底背侧。如存在尺侧腕伸肌滑膜炎或肌腱炎、半脱位、狭窄和部分破裂等情况，腕尺偏时于尺骨头处或其稍远侧，直接触压肌腱可引起疼痛。33如何诊断豆骨骨折或退行性变?豆骨骨折少见，约占所有腕骨骨折的1，因大约50的豆骨骨折合并有严重的上肢损伤，而被漏诊。另外，豆骨骨折在常规腕骨X线像上难以发现。豆骨下关节退变，通常继发于豆骨骨折延误诊断或未治疗的损伤，是尺侧腕痛的另不常见原因。固定拇指腕掌关节，向外侧推移豆骨下关节，即可很容易检查豆骨。34如何诊断钩骨钩骨折或损伤?继发于钩骨钩部的急性骨折或不连接可能是腕痛的一易被忽略的原因。检查钩骨钩部时，检查者拇指在掌部深压钩骨突的顶部，同时食指和中指在尺背侧压迫钩骨。钩骨钩的位置较易确定，首先将拇指置于豆骨掌侧，然后沿豆骨至第二掌骨头的连线(约45。角)移动约2ct)1即可找到钩骨突起。35如何诊断桡侧腕屈肌肌腱炎?桡侧腕屈肌肌腱炎常见于腕部反复活动的劳动者。可以引起腕屈侧疼痛。检查者压迫桡侧腕屈肌骨纤维管可引起疼痛。桡侧腕屈肌骨纤维管始于腕近侧约3cm处，至第二掌骨基底部该肌止点处。据我们的经验，在腕横纹处，以桡侧腕屈肌踺进入大多角骨骨纤维遂道处为中心，直径不到1cm的范围内，压痛最明显。抗阻力屈腕和桡偏时疼痛常加重。36何为交叉综合征?如何通过检查诊断?交叉综合征的特征是拇长屈肌和拇短伸肌在穿过桡侧腕伸肌处的肌腹疼痛和肿胀。该区域约在桡腕关节近侧4cm处。在严重病例，红肿、捻发音均可查见。轻压该处即可引起明显压痛。腕背第二筋膜室的滑膜炎为此紊乱的原因，这种紊乱不及DeQuer咽n病多见，并须与其鉴别。37何为替代方法?为了获得某种利益提供虚假的主诉，难与实际的症状相区别。为此，有必要在物理检查中添加一些替代或干扰性方法。这些方法利用临床医师的腕部解剖学和生物机制知识，以及病人的无知。我们常用的两种方法介绍如下；但是比这些检查手法更重要的是知道它们为何如此有用，知道这些可以设计许多其他的替代方法。(1)关节非关节替代检查方法。腕桡偏，关节门L关节的连接处被桡骨茎突盖住，在这一部位以拇指加压并不产生疼痛，通过分散病人的注意力，逐渐将腕尺偏并持续施以压力。只在尺偏位关节非关节连接部暴露于拇指的压力之F才能引出疼痛。当桡偏时诉疼痛应视为替代检查手法阳性。(2)拇长屈肌替代检查方法。企图假装手部或腕部无力的患者，不知道肌肉神经支配的情况，可作此项检查。在检查腕管综合征时至关重要。在此综合征中应用替代检查法可检查鱼际肌无力，这种鱼际肌无力继发于对正中神经运动支的压迫。拇长屈肌由于由正中神经的骨间前支支配，既使在最严重的腕管综合征或任何腕部病变也不会有丝毫影响。在合作的患者中，完全可以屈曲拇长屈肌。这样，任一患者的拇长屈肌无力，除非骨间前综合征的患者，都会提醒检查者。参考文献1BottkeCA，LouisDS，BraunsteinEM：DiagnosiSund1rcatmenIOfObscureUlnar-sidedwrislpdin!()nhopedics12：10751079，19892BrownDE、LichtmanDM：ThecvaluationOfcbronJcwri5p6OahopC“nNorthAm15：183192，1984，CuonOCH，Watsofl11K，MasquelelAC：ThecarpalbOsS：SurgicaltreatmentarldetiologicalCOn引deralionLPlastRecOns盯Sur民63：88-93，19794KleinmanW：111eballottement帏slASSHCOvespondenceNcwslettenO5119855hnPG,YoungVL，GilulaLA，WeeksPM：WristpalmAsystemlcapproachOdiagnosisPIasRconstrSurg85：42-46,1990OReaganDS，LinscheidRlDobyns儿：LunotriquetralsprainsJHandSurg9A：502-514，19847StarkHH,ObeFW,BoyesJHet副：FractureOfthehookOfthehamateino真hletesjBoneOn，Surg9A：575-58219778luhianaR。乃OmineJM，MackinE：EnaminationOftheHandgldWristS真Louis,MOSby，19959WalsOnHKAshnead凰MakhloufMV：ExgnihallonOflhcscaphoidHandSurgl3A：657-660,19880WatsonHK，OttoniL，P“真sEC，eta真：RotarysubluxafionOfthescaphoid：AspectrumOfinstabilityJHandSurg18B：62-6319931Wats)nHK，WeinzweigJ：Physicalexarlina真iOnOflhewr媳LHandClinicS13：17-34,19972WatsonHK,WeinzweigJZepp吹hJ：ThcnaturalprogreasmnOfScaphoidinstabilityHandC真巾13：3950,19973WatsonHKWeinzweigj：Intercarpalanhrodesis1nGreenDP(ed)：OperativcHandSurgery,4thedNewYork,ChurchillLivingsloneJirlpres4WeinzweigJ,WatSOnHK：Triquetralmpmgenen：IiSamenIcarTILTIsyndnxneJHandSurg21B：36,19965WeinzweigJ,WatsonHK：ExaminationofthewrlshWatsonHKWeinzweigJ(ed)：71，WristPhiladelbiaLippincott-Raven(inpress)腕部的放射学检查VikIOrMM(，rz医学博-卜。(jl，沁AGitulu医学博-女口何摄取标准的腕部后前位X线像?欲摄取标准的后前忙(P八)X线像，应发肘于屈曲90。，宙外展q()。；于(，f；尽腕)的掌面应千放在装片盒匕(切勿届曲、伸展与偏东：，射线中心束垂直于装片盒并聚焦厂头状们的头端。图1216腕部标准的自然后前位惇、昆示第三韦骨千的轴线与桡骨小轴在同一条线上。尺骨茎突(白色弯箭头)最大限度地突出厂尺侧。尺侧畹伸肌(ECU)内(三角箭头)在尺骨茎突底部的桡侧、第二至第五腕掌关节关节面(黑粗箭头)相互平行，为手掌平放于装片盒上的标志。舟骨脂肪垫(开口箭头)可显示于后前位片上2满意的后前位K线像的标准是什么?(1)第三掌骨干与桡骨中轴在同-条线上(表明桡骨或尺骨无偏斜)。(2)尺侧腕伸肌沟显现在尺骨茎突中点的桡侧(表明肘与官同高)。(3)第二至第五腕掌关节关节面都呈现为清晰的平行线。关节轮廓消失，是腕部过伸或掌间关节屈曲所致。3，满意的腕关节后前位X线像的重要性如何?在不符合：述标准的腕部后前位图像上不能进行尺骨变异的测量，因肘部靠向患者体侧，可使尺骨稍长(与邻近的桡骨长度比较)。4如何摄取标准的腕部侧位K线像?标准的91g位X线像的摄取，应为屈肘90。，并靠向躯干。中心线垂直于装片盒聚焦在头状骨头端：如拍照正确，豆状骨的掌侧表面便恰在头状骨头的腹侧皮质与舟状骨远端愎侧的皮质之间。这钧；为舟豆头骨关联(SPC)。图1217标准的腕部侧位X线像。豆骨的掌侧面(直黑箭头)突起于舟骨远端腹侧面(弯黑箭头)背侧2mm处，侧位像上可见页：立的旋前方肌脂肪垫(氏白箭头)5偏向尺侧的后前位像上，舟骨会是什么样?由于舟骨倾向背侧，它将会变长。舟骨的长轴在这一位置要比中立后前位看得更好。因为它能更清晰地显示舟骨腰司5，所以对诊断舟骨骨折特有帮助，6什么是旋前方肌和舟骨脂肪垫，其重要性如何?问题4提到的脂肪垫，位于旋前方肌与掌侧屈肌腱鞘之间。舟召旨肪垫(见问题1图)位于侥侧副韧带与拇长展肌腱之间。这些脂肪垫在创伤时如遭损坏，提示有潜在的骨折，脂肪垫与临近的骨质弓状(凸状)分离，表明存在异常。7什么是柯雷(Colles)氏骨折?柯雷氏骨折为桡骨远侧端或骨垢区的骨折，其远侧的断片向背侧成角移位，有或无关节内损伤，是桡骨远端最为常见的骨折，多见于老年患者。损伤机制为跌倒时手背屈着地。图12；18桡骨远侧端典型的Colles骨折，远侧断端向背侧成角移位(箭头所示)8柯雷氏骨折如何分类?；远侧桡骨骨折有各种不同的分类方式：福末克曼(Frykman)氏分类法，在吡界一些地区得到了J：泛的认可。福氏将柯雷氏骨折分为8型，依据是存在关节内损伤，不沦是桡腕关节还是远端桡尺关节，以及有无合并尺骨茎突骨折：9什么是思密斯(Smith)骨折?思密斯骨折为桡开远端或骨垢区骨折，断片向掌侧成角状移位。与柯雷氏骨折样，思密斯骨折可有或无关节内受累，可有或无尺竹茎突骨折。其损伤机制为跌到时腕掌嘱着地。10巴通(Barton)氏骨折的定义是什么?巴通氏骨折为桡骨远端后缘或前缘(反巴通氏骨折)的关节内骨折。桡骨断片(与思密斯骨折和柯雷氏骨折相对)分别向腕掌侧或背侧移位。11。桡骨茎突骨折又称为什么?桡骨茎突骨折义休为汽车夫骨折(命名；霍琴松Hutchisons)氏骨折)，为关节内骨折，骨折线多通过桡骨的舟骨窝及月骨窝的交点，向桡侧斜行。损伤机制为舟骨对桡骨茎突轴向挤压。12舟骨骨折的合并症是什么?舟骨骨折的合并症有延迟愈合，不愈合，畸形愈合及缺血性坏死。这些合并症的发生取决于骨折的部位。一般来说，预后最好的是远端3骨折，最差的是近端l3骨折，因为近端骨折无例外的妨碍近端断片的血运。愈合中的舟骨骨折，通常可以看到骨折断片的密度增高，尤其是Cr检查时，是近端血供减少，导致矿物质脱失低于远端矿物质脱失的结果。通常随着愈合，近侧断端再血管化，这种密度差别消失。更少见的可发生真性坏死，表现为破裂或骨体积减小。图1219舟骨骨折后前位X线像。患者以石膏固定治疗，可清晰地看到近端骨折片密度增加(箭头)表明近端血运减少。密度增加与缺血坏死并不是一致的。缺血性坏死引起的裂解或破坏，可出现也可不出现13腕骨最常见的骨折是什么?腕骨最常见的骨折是舟骨骨折。占全部腕骨创伤的60-70。70位于舟骨腰部，20位于近端，10累及远端。14腕部静止性不稳与运动性不稳有何不同?一般来说，腕部不稳一词指腕骨间的对线异常。静止性不稳是持续存在的，常规放射线检查即可诊断(后前位像及侧位像)。但运动性不稳在常规静态X线像并非总能看到。运动性不稳需要施压或活动使之产生不稳定，因之应以录像、荧光镜记录系列不稳定状态或加压试验结果或施力过程的俯视片。5什么是舟骨旋转性半脱位(RSS)?舟骨旋转性半脱位(或称舟月分离)为腕部不稳的常见类型。由于舟月骨及其临近的韧带、关节囊破坏，造成舟月关节间隙的宽度异常。对伴有掌侧桡腕韧带断裂的患者，舟骨倾向掌侧。这种情况称RSS。由于向掌侧倾斜，在透视下舟骨缩短并在中立后前位像上呈现为图章戒指状。之所以称为图章戒指，是因为在戒指中间有石头膨像。是舟骨远侧半与舟骨近端部分在腰部重叠的结果。图1220舟骨旋转性半脱位的腕部所见。由于舟骨韧带的断裂，舟月关节间隙(箭头)呈现异常增宽，舟骨呈图章状(弯箭头)，表明附近的非固有韧带破裂使舟骨倾向掌侧6腕骨移位的两大主要类型是什么?腕骨移位分两大主要类型：月骨及月骨周围移位。正常情况F，侧位X线像上，月骨中线正对桡骨窝，而头状骨中线则下对月骨窝。一般而言，任何一骨中线只要与侥骨正对(月骨或头状骨)则该骨解剖关系正常。月骨移位时，月骨移向背侧或腹侧，头状骨的头部便桡骨。而月骨周围不稳定时，月骨仍保留在解剖位置上，而头骨则相对图1221腕骨间移位。月骨移向腹侧，而头状骨头部正对桡骨的背侧部分，这种情况介于月骨周围移位与月骨移位之间，月骨周围移位通常是月骨移位的前兆或第一阶段桡骨移位d如果月胃和头状骨中线正对桡骨，则称之为腕骨间移位，因月骨与头状骨两者互相分离造成。17CT检查在腕骨创伤诊断中的作用如何?有些病例常规X线像不能诊断，CT便逐渐广泛地应用于创伤性腕关节紊乱?C丁对诊断复杂的腕骨损伤，判定关节间骨是否松弛，观察骨移植物及骨折的愈合程度等都很有用。图1222尺桡骨远端CT轴位像。较常规X线家能更好的显示侵及关节内的骨折和骨折断片的移位程度。本例为桡骨远端广泛联合骨折，侵及远端桡尺关节并有移位：；图顶部为掌侧图1223腕部CT冠状扫描图像。显示舟骨腰部骨折，骨折断端的边缘硬化，未见骨梁出现，表明骨折不愈合(箭头)18磁共振(MRl)对诊断腕关节紊乱的优点是什么?磁共振为当前惟能同时直接显示腕部骨、软骨及韧带结构的成像技术。由于检查技术的改进和特殊的腕部线圈的发展，磁共振已成为重要的成像技术，可用于直按观察固有的及非固fi-的腕部韧带及其紊乱，且对诊断腕骨的早期缺血性坏死极为敏感和特异?另外，也是判定腕骨隐匿性骨折的重要戊像技术。图12-24左图腕部磁共振冠状扫描图像，可精确地、直接地看到舟月及月三角骨固有骨间韧带(箭头)，呈现为三角形低密度信号右图腕合磁共振冠状成家。临床怀疑为舟骨骨折的患者，可见骨折线经过舟骨近端1)(箭头)。该骨折x线像上没有显示参考文献IBn1enschcrMlMetzVMGi山IaLA,刨aI：Radiographicallyoccultscaphoidfractures：ValueOfMR111lag，11PdetectionRadiology203：24525019972Fr-k，11an6：FractureOfhCdistalradiusnclu山n9sequelae-ahoulder-handnngersyndrome，disturbance巾；hedistalradioulnariomtandimpairmentOfnervefunctlOll：Aclinicalandexperimentalstudy!ALIanh()pScand(Supp，)108：145，1967，6il,JlaI-A(ed)：TheTraumatiz(dHandandWrislRadiographicandAnarchicCorrelationPhiladelphia8Saunde。99246i阳laLAY咖Y(edS)：ImagingOfOeHandandWristPhiladelphiaWBSaunders，19965Hu，dyT，TonyWGRelnusWR，6i，U，SLA：PoateroanteriorwristQd50graphy：tmportanceOrarmpOsmttoninejHahdSur2t2A：5045(n19876腕骨骨折Jomfs山11cy医学博士MarkHalikis医学博士JuliO丁f11c人nik医学博土1 腕骨骨折的相对频率为何?2 舟骨的血供和重要性如何?桡动脉掌浅支和腕背侧支滋养舟骨的远端，骨间血管逆行供应其近端。经过舟竹腰部的骨折，可切断其近端的血供，导致多达13患者近端骨断片的缺血性坏死(AVN)。更近端的骨折缺血性坏死的发生率则更高。AVN町并发骨不连接，持续性疼痛或腕不稳定。图225桡动脉腕背侧支供应舟骨背侧血运，桡动脉掌浅支进入舟骨远端，供应掌侧血运，骨间支和回返支供应近端的血运舟骨腰部骨折，破坏骨间支的血运，可导致近端的缺血性坏死3舟骨骨折的典型表现是什么?典型患者多见于青年人，掌腕伸展位跌到，腕桡侧出现疼痛、肿胀X线检查确诊前，鼻烟凹部压痛可初步诊断骨折。4鼻烟凹是什么?鼻烟凹是位于桡骨茎突远端背侧的三角形小凹陷。