神经症和癔症患者的护理PPT课件.ppt

第七章神经症患者的护理 神经症临床特点 神经症患者的护理 主要内容 二 一 神经症旧称神经官能症 是一组轻性精神障碍的总称 CCMD 3将神经症分为 恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其他或待分类的神经症 神经症概念的变迁 神经症这一术语是苏格兰医生WilliamCullen 1710 1790 于1769年首先提出 当时泛指神经系统疾病 包括功能性障碍和器质性疾病 19世纪 随着临床神经病学的发展 神经系统多种器质性疾病陆续从神经症里分离出去 神经症的概念从泛指神经系统的疾病变成了神经系统的功能性疾病 并最后达成共识 神经症是一种精神障碍 作为一组人为合并起来的精神障碍 各类神经症的病因 发病机制 临床特点 治疗预后都不尽相同 各国的诊断分类也把它时分时和 这是神经症与其他有着相对稳定名称的精神疾病的不同之处 20世纪80年代美国等已基本不再使用神经症这一诊断 而用焦虑障碍 躯体形式障碍和解离 转换 性障碍等取代 我国精神障碍诊断分类 CCMD 中仍保留该诊断分类 神经症的共同特征 起病常与心理社会因素有关 病前多有一定的素质和人格基础 症状没有明确的器质性病变为基础 自知力大都良好 有现实检验能力 一般无明显或持续的精神病性症状 社会功能相对完好 神经症的临床特点 焦虑症 恐惧症 强迫症 躯体形式障碍 4 1 2 3 神经衰弱 分离 转换 性障碍 5 6 焦虑症 焦虑症 anxiety 原称焦虑性神经症 以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征 常伴有头昏 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿频 出汗等自主神经系统症状和运动性不安等症状 以上表现并非由于实际的威胁所致 且其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称 广泛性焦虑 generalizedanxietydisorder 惊恐障碍 panicdisorder 焦虑症 常见类型 广泛性焦虑 generalizedanxietydisorder 缓慢起病 以经常或持续存在的焦虑为主要特征具有精神焦虑 躯体障碍 觉醒度提高三方面表现惊恐障碍 panicdisorder 发作不可预测性及突发性反应程度强烈 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧常起病急骤 终止也迅速发作时始终意识清晰 发作后仍心有余悸 产生预期性焦虑 担心下次再发 焦虑症 病因及发病机制 遗传因素患者近亲的患病率为15 显著高于一般居民的5 在不同环境中成长的单卵双生子人格特征和神经症症状的一致性很高 单卵双生子的同病率 5 高于双卵双生子的同病率2 5 神经生化因素乳酸学说神经递质学说 肾上腺素能系统 多巴胺能系统 五羟色胺能系统 氨基丁酸等神经递质系统心理因素条件反射过度的内心冲突对自身危胁的结果可以导致焦虑症的发生 以动物实验为例 如果按压踏板会引起一次电击 则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激 而这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射 这种条件反射导致动物回避按压踏板 避免电击 回避行为的成功 使动物回避行为得以强化 从而使焦虑水平降低 心理动力学理论认为 焦虑源于内在的心理冲突 是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活 从而形成焦虑 焦虑症 流行病学 我国普通人群的神经症流行病学调查 1982年12地区各类神经症患病率 广泛性焦虑症临床表现 精神焦虑症状的核心 精神上的过度担心 表现为对未来可能发生的 难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心 患者常有恐慌的预感 终日心烦意乱 忧心忡忡 坐卧不宁 似有大祸临头之感 有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容 而只是一种提心吊胆 惶恐不安的强烈的内心体验 称为自由浮动性焦虑 free floatinganxiety 有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情 但其担心 焦虑和烦恼的程度与现实很不相称 称为预期焦虑 apprehensiveexpectation 广泛性焦虑症临床表现 躯体焦虑 表现为运动不安与多种躯体症状 运动不安 可表现搓手顿足 不能静坐 不停地来回走动 无目的的小动作增多 有的病人表现舌 唇 指肌的震颤或肢体震颤 自主神经功能紊乱 表现为心动过速 皮肤潮红或苍白 口干 便秘或腹泻 出汗 尿意频繁等症状 肌肉紧张 表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感 严重时有肌肉酸痛 多见于胸部 颈部及肩背部肌肉 紧张性头痛也很常见 广泛性焦虑症临床表现 警觉性增高过分的警觉 对外界刺激敏感 易于出现惊跳反应 注意力难于集中 易受干扰 难以入睡 睡中易惊醒 情绪易激惹 感觉过敏 有的病人能体会到自身肌肉的跳动 血管的搏动 胃肠道的蠕动等 广泛性焦虑症临床表现 其它症状广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳 抑郁 强迫 恐惧 惊恐发作及人格解体等症状 但这些症状常不是疾病的主要临床相 焦虑与焦虑症的区别 正常人的焦虑 是建立在现实情况之上的 自己明确知道焦虑的来源 所担心的事情也符合客观规律 焦虑症患者的焦虑没有充分理由 而是经常出现莫名其妙的持续性精神紧张 惊恐不安 并伴有头晕 胸闷 心悸 出汗等自主神经紊乱的症状和运动性紧张 即使有一定的诱因 其症状的严重程度与诱因也明显不相称 惊恐障碍的临床表现 惊恐发作反应程度强烈 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧常起病急骤 终止也迅速回避及求助行为预期焦虑 发作时始终意识清晰 发作后仍心有余悸 产生预期性焦虑 担心下次再发 焦虑症的病程及预后 广泛性焦虑起病缓慢 病程迁延 少见自行缓解 发病年龄越早 症状越重 社会功能缺损越显著 预后越不理想 惊恐发作起病常在青少年和35 40岁二个发病高峰年龄 最近也有儿童期发病的情况 部分病例会在几周内完全缓解 病程超过6个月的患者容易发展为慢性波动性病程 约半数患者伴有抑郁发作 约7 的患者有自杀未遂史 应引起重视 焦虑症的治疗 心理治疗关键是要适合患者的情况 病因与社会因素或现实因素有关 治疗的时间会相对较短患者病前具有明显的人格特征 则治疗过程就会较长 对与患者具有社会关系的人群特别是家属予以关注 解释性心理治疗 将焦虑症的相关知识向患者进行宣教认知行为疗法 包括认知重建疗法和焦虑控制训练 可以矫正患者对于焦虑的错误认知 减轻患者焦虑的躯体症状 生物反馈疗法 利用生物信息反馈的方法训练患者学会有效放松药物治疗抗焦虑药如苯二氮 类 丁螺环酮等对伴有抑郁情绪的患者可以用抗抑郁剂进行治疗 恐惧症phobia 原称恐怖性神经症过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境明知过分或不合理 但仍反复出现 难以控制发作时伴明显的焦虑和自主神经症状回避导致恐惧的客观事物或情境 或带着畏惧忍受影响正常活动性别 女多于男病程 迁延 有慢性化趋势 恐惧症 病因及发病机制 遗传因素广场恐惧症患者近亲的发病率较正常人的发病率高近3倍 而双生子调查发现13对单卵双生子中的4对均患有广场恐惧症和 或惊恐发作 16对双卵双生子间的同病率却为0 生化因素社交恐惧症患者约有50 出现恐惧时肾上腺素水平增高心理因素操作性条件反射 恐惧症 流行病学 1982年全国12地区精神疾病流行学调查其患病率为0 059 占神经症的2 7 发病年龄20岁左右 女性多于男性 城乡患病率接近 在美国同病率调查中显示 终生患病率广场恐惧症为6 7 单纯恐惧症为11 3 社交恐惧症为13 3 恐惧症 临床表现 特定恐惧症以惧怕特定的情境或物体为主 以往称单纯恐怖症 广场恐惧症又称场所恐惧症 旷野恐惧症等对特定的场所或环境产生恐惧并回避的神经症是恐惧症中最常见的一种 约占60 社交恐怖症 特定恐惧症 场所恐惧症 社交恐惧症 恐惧症 病程及预后 大多数患者起病缓慢 动物恐怖症常起病于童年 社交恐怖症多在童年后期或少年期起病 广场恐怖症则多起病于20 40岁 各类恐怖症均有慢性发展趋势 而病程越长 预后越差 儿童期的动物恐怖症很多可自行缓解 恐惧症 治疗 药物治疗抗焦虑药 苯二氮 类 受体阻滞剂 如普洛萘尔治疗自主神经症状 三环类抗抑郁剂 米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效 并能减轻焦虑和抑郁症状 SSRIS类的氟西汀 帕罗西汀等也可部分缓解恐惧症状 行为治疗 系统脱敏疗法或暴露疗法 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系对抗回避反应 强迫症 以反复出现强迫观念 强迫意向和强迫动作为主要特征的一类神经症性障碍 特点患者意识清晰 明知强迫内容不必要 无意义 但不能控制 因无法摆脱强迫症状而痛苦 焦虑 自知力良好 主动求治 强迫症 病因及发病机制 生物因素强迫行为的素质与遗传有关 5 HT系统功能亢进 对脑损伤 器质性疾病伴有强迫症状患者 眶额 边缘 基底节的功能失调可以导致强迫症状的发生 个性特征优柔寡断 办事古板 胆小怕事 凡事求全 一丝不苟等弗洛依德学派认为强迫症状是在固着 孤立 退化 反映形式等心理机制作用下 强迫人格的发展 心理社会因素长期的精神因素 如工作压力大 家庭关系紧张 性生活不满意及剧烈的心理冲突和突然打击 可诱发本病 强迫症 流行病学 1982年全国12地区精神疾病流行学调查 患病率是0 03 占神经症的1 3 城乡及性别之间无显著差异 童年期发病者男孩高出女孩三倍 成年人中以脑力劳动者多见 强迫症 临床表现 强迫观念强迫观念是本症的核心症状 最为常见 强迫怀疑 患者对自我言行的正确性产生反复的怀疑 并导致反复检查的行为后果 无法控制 强迫性穷思竭虑 患者对日常生活中的琐事或自然现象 寻根问底 如天为什么会下雨 明知无用但无法控制 强迫联想 也称强迫性对立思维 患者看到或在脑子里出现一个词或一句话时 便不由自主联想到意思完全相反的词语 如看到 温暖 即想到 寒冷 强迫回忆 患者经历过的事情 不自主的反复显现于脑海中 不能摆脱 强迫意向 患者反复感受到自己要做违背意愿的事情或强烈的内心冲动 明知这样是不对的 也不会去做 但却无法克制内心冲动 如一走到河边就想跳下去 强迫症 强迫症 临床表现 强迫动作通常发生于强迫观念 是为减轻强迫观念所致的焦虑而出现的不自主的顺应或屈从性行为 强迫检查 为减轻强迫性怀疑引起的不安 而采取的 措施 如出门后反复检查门是否锁好 强迫询问 为缓解穷思竭虑或消除疑惑 患者不断要求他人作出解释或保证 强迫洗涤 为消除强迫情绪造成的担心 反复洗涤 有时与其同住的人也被要求反复清洗 如反复洗手 洗澡强迫性仪式动作 患者为自己的行为规定一套复杂 在他人看来可笑的仪式或程序 行必如此 稍有偏差或被打断 即需从头来过 否则就会紧张 焦虑不安 强迫计数也属仪式动作 如在进入某建筑物前必先数清其窗户的数量 强迫症 治疗 药物治疗5 HT再摄抑制剂 氯米帕明 氟西汀最为常用 苯二氮 类药物 抗焦虑情绪 如氯硝安定 一般而言强迫症药物治疗不短于6个月 心理治疗解释性心理治疗支持性心理治疗行为治疗及精神分析森田治疗对部分强迫症有很好的疗效 治疗的重点在于使患者克服性格缺陷 不过分追求完美 学习合理的应对方式 增强自信 治疗过程不能急于求成 也不要过分迁就患者 强迫症 病程及预后 多数病例起病缓慢 在15 30岁之间易发 病程较长 有些呈波动性 如在情绪好 注意力集中或高强度体力劳动时 症状会暂时消失或减轻 总体治疗效果不明显 预后较差 可伴有中度甚至重度社会功能障碍 一些起病急 病前无性格特征 起病有精神因素者 有时可自行缓解 若予以治疗效果亦很显著 躯体形式障碍somatoformdisorder 是以持久的担心或相信躯体症状的优势观念为特征的神经症 病人反复陈述躯体症状 不断要求给予医学检无视反复检查的阴性结果 不相信医生的无躯体疾病的再三保证得不到他人对症状的认可 常伴焦虑或抑郁情绪通常他人能发现患者症状有明显的精神因素或生活事件 但是患者却拒绝承认心理因素的存在或影响 回避对此类问题的讨论 躯体形式障碍 病因及发病机制 个性因素人格缺陷与本病有一定关系 如 自恋倾向 多疑 孤僻 主观 固执 对自身过分关注等性格特点 为本病的发生提供了重要条件 心理社会因素错误的传统观念 不恰当的宣传及以往经历 特别是医源性影响其它青春期和更年期 常会出现自主神经症状 老年人独处时间长 各器官功能衰退 均会导致疑病观念的出现 躯体形式障碍 流行病学 美国躯体化障碍的终身患病率为0 13 国内尚无明确数据 据一项3346例综合医院门诊病人调查显示 躯体化障碍的患病率约为18 2 患者以女性居多 起病多在30岁以前 躯体形式障碍 临床表现 躯体化障碍又称Briquet综合症 常在成年早期发病 多见于女性 胃肠道症状异常皮肤感觉性功能和月经问题呈波动性病程 常伴有社会 人际及家庭方面长期存在的严重障碍 未分化躯体形式障碍患者主诉一种或者经常是多种躯体症状 其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛和丰富 或者完全不伴发社会和家庭功能的损害 疑病症患者担心自己患上或已经患有某种严重的疾病 反复求医 躯体形式自主神经紊乱特征为患者有明确的自主神经兴奋的症状 如心悸 出汗 口干 脸部潮红等 躯体形式疼痛障碍又称心因性疼痛 患者主诉各部位没有相关证据的持久性疼痛 影响社会功能 治疗心理治疗支持性心理治疗为本病的治疗基础 同时可辅以暗示治疗 工娱治疗 另外 有研究显示森田治疗对本病有一定效果 药物治疗 可选用抗焦虑剂或抗抑郁剂病程及预后大多起病年龄较早 呈慢性波动病程 女性多于男性 急性起病 治疗及时恰当的病例 预后较好 其余情况预后欠佳 神经衰弱 是以精神易兴奋和脑力易疲劳为主要特点的一组神经症 脑力工作不能持久 情绪不稳定 易激惹 烦躁 睡眠障碍 不是继发于躯体或其它脑器质性疾病 神经衰弱 病因及发病机制 神经系统功能过度紧张是本病最常见的原因 长期的情绪紧张和思想矛盾个性因素 高级神经活动属弱型或中间型的人 其性格往往表现为自卑 敏感 胆怯 多疑 急躁 不自信 依赖 自制力差等 神经衰弱 流行病学 1982年全国12地区精神疾病调查 本病患病率为1 33 占神经症的58 7 居各类神经症之首 青壮年发病多见 脑力劳动者占大多数 无性别差异 神经衰弱 临床表现 精力易疲劳这是本病的基本症状 精神易兴奋患者对指向性思维感到吃力 而非指向性思维却很活跃 另一方面表现为对声 光的感觉过敏 情绪障碍主要表现为容易烦恼和易激惹 睡眠障碍最常见入睡困难 患者感到疲乏 困倦 但上床后辗转难眠 其次是多梦 易醒 或自感睡眠浅 还有一些患者缺乏真实睡眠感 既睡醒后否认自己入睡过 其它方面患者可有紧张性疼痛 以头疼最多见 有的诉腰背酸痛或四肢肌痛 另外自主神经功能紊乱也较多见 如 头昏 眼花 神经衰弱 治疗 心理治疗是治疗神经衰弱的基本方法 可选用集体心理治疗 小组治疗 个别心理治疗 森田疗法等 药物治疗抗焦虑药 镇静催眠药 受体阻滞剂工娱治疗和体疗有助于改善脑神经活动的功能 如体育锻炼 太极拳 跳舞等 其它针灸 理疗均可配合上述治疗进行 神经衰弱 病程及预后 大多起病缓慢 病程持续 可随情绪 睡眠情况而波动 如治疗及时适当 大多数可在半年至两年内缓解 病程超过两年 或合并人格障碍者 则预后欠佳 分离 转换 性障碍 以往也称癔症 歇斯底里 是指一种以解离症状和转换症状为主的精神症状 解离症状表现为部分或完全丧失对自我身份识别和对过去记忆 转换症状 在遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快心情 以转化为躯体症状的方式出现 但症状与患者的现实不相符 也无可证实的器质性病变 由于该病的一些临床表现与神经症的特征不相符合 如有一些患者无自知力 精神上不痛苦 不会主动求治 也有一些患者具有明显的精神病性症状等等 故在 CCMD 中 该病已不再归类于神经症 分离 转换 性障碍 病因及发病机制 个性因素患者病前性格特点显著 与本病有明显关系 此类性格特点是 自我中心 常自觉不自觉地寻求他人关注 暗示性强 表现得比较轻信 富于幻想 常以幻想替代现实 情感丰富而肤浅 情绪反应不稳定 精神因素紧张 压力 恐惧等精神刺激 常是本病首次发作的直接因素 之后发病情景的再现或以前发病经历的再体验 可导致再次发病 其它脑外伤及某些躯体疾病可促成发病 分离 转换 性障碍 流行病学 1982年全国12地区精神疾病调查 本病患病率为0 355 占神经症的16 女性患病率明显高于男性 农村患病率显著高于城市 据各地资料显示 地域 性别 年龄及文化背景等诸多因素对本病发病率有影响 分离性遗忘分离性漫游分离性身份识别障碍分离性精神病分离性木僵分离性附体障碍转化性障碍运动障碍抽搐发作 分离 转换 性障碍 临床表现 Imagesofhystericsunderhypnosis 分离 转换 性障碍 临床表现 解离性障碍患者的症状是无意识的 但表现出的症状常与其有密切关系的亲友所具有的躯体或精神症状相类似常与精神因素密切相关有较明显的人格缺陷可因病受益部分或全部丧失对过去的记忆或身份 可恢复 解离性障碍 临床表现 分离性遗忘 被遗忘的事件往往与患者的精神创伤有关 遗忘常具有选择性 也有部分患者表现为丧失全部记忆 分离性漫游 发生在觉醒状态下 突然的离开日常生活环境进行的旅行 患者给人清醒正常的感觉 能自我照顾 进行简单的人际交往 有明确的目的地 有些病例甚至采取新的身份去完成旅行 往往持续几天 突然结束 若与患者深入接触可以发现其意识范围缩小 自我身份识别障碍等 且事后均有遗忘 分离性身份识别障碍 患者表现为两种或两种以上的人格交替出现 不同人格间的转换常很突然 对以往身份遗忘而以另一身份进行日常活动 每种人格都较完整 甚至可与患者的病前人格完全对立 首次发作常与精神创伤关系密切 分离性精神病分离性木僵 往往发生于精神创伤或创伤性体验后 呈木僵或亚木僵状态 但姿势 肌张力等无明显异常 数十分钟可缓解 分离性附体障碍 发病时患者意识范围缩小 往往只局限于当前环境的一两个方面 处于自我封闭状态 常见亡灵 神鬼附体 从言谈到举止都似被外界力量控制 这个过程是患者不能控制的 有别于迷信活动的神鬼附体 转化性障碍 临床表现 转化性障碍患者的躯体症状没有相应的器质性改变 也常与生理或解剖学原理不符 旁人可以明确感到患者症状带有的情绪性 但患者一概予以否认 有时还会伴有形式不同 数量不等的寻求他人关注的行为 运动障碍 临床可表现为肢体瘫痪 肢体震颤 起立或步行不能 缄默症或失音症 肢体瘫痪可以是单瘫 截瘫或偏瘫 没有相应的神经系统阳性体征 慢性病例可以出现废用性肌肉萎缩 肢体震颤可以是肌肉粗大阵挛 不规则抽动 有些患者不能站立 或不能行走 或行走时双足并拢呈雀式跳行 不用语言而用手势或文字表达的症状称为缄默症 想说话但不能发声 或只能耳语 用嘶哑声音交谈 检查无发音系统障碍 称为失音症 抽搐发作 一般在受到暗示或情绪激动时突然发生 或缓慢躺倒不语不动 或翻滚扭动 或撕衣揪发 捶胸咬人 数十分钟后可自行缓解 感觉障碍感觉缺失 可以是半身痛觉缺失 也可以表现为手套或袜套式感觉消失 缺失的感觉可为痛觉 温觉 冷觉 触觉 且缺失范围与神经分布不一致 感觉过敏 一般使局部皮肤对触摸特别敏感 很轻的抚摸都会感到疼痛不堪 感觉异常 是指患者在咽部检查无异常的情况下感觉到咽部异物感或梗阻感 视觉障碍 可表现为失明 弱视 管状视野 单眼复视等 可突然发生突然恢复 视诱发电位正常 听觉异常 多数表现为听觉突然消失 而电测听和听诱发电位无异常 治疗心理治疗暗示治疗 催眠治疗 解释性心理治疗 分析性心理治疗 行为治疗和家庭治疗 药物治疗根据病情对症选用药物 如失眠 紧张可用抗焦虑药 情感爆发 朦胧状态可选用安定或抗精神病药注射 以尽快恢复意识状态 病程及预后常由明显精神因素诱发 急剧起病 呈持续性和发作性两种病程 分离性症状一般呈发作性 历时较短 转换症状大部分呈持续性 病程较长 本病一般预后良好 但当患者因病得到原发或继发受益时 或病因去除不及时 则会导致病情反复发作 病程冗长 治疗困难 并且预后不良 神经症患者的护理 护理评估 躯体方面 心理社会方面 精神方面 神经症患者的护理诊断 1 生理功能方面睡眠形态紊乱潜在的或现存的营养失调低于机体需要量舒适度减弱进食自理缺陷皮肤完整性受损 3 社会功能方面有孤立的危险社会交往障碍 2 心理功能方面焦虑恐惧个人恢复能力障碍自我认同紊乱突发性意识障碍体像紊乱感知觉紊乱有外伤的危险潜在的或现存的自杀 自伤行为 三 护理目标 1 短期目标 1 患者症状减轻或消失 2 患者基本的生理及心理需要得到满足 舒适感增加 3 能正确认识疾病表现 以及与内心冲突的关系 4 能正确认识心理 社会因素与疾病的关系 5 能接受症状 2 长期目标 1 能运用有效的心理防御机制及应对技巧处理压力和控制不良情绪 减轻不适感觉 2 能与他人建立良好的人际关系 3 家庭及社会支持提高 4 社会功能基本恢复正常 护理措施 保障患者安全满足生理需要 提高躯体舒适度减轻精神症状或接受症状建立良好的护患关系 能使患者对医务人员产生信任 对治疗抱有信心 对患者的症状不能简单的否认或评判 需耐心倾听 接受患者症状 提供支持性心理护理 提供安静舒适的环境 减少外界刺激 帮助患者学会放松 鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感受帮助患者注意症状之外的其他事情 终止负性和应激性思维 帮助病人矫正扭曲的认知 改善适应不良的情绪和行为 重建正确的疾病概念和对待疾病的态度 护理人员可用说明 解释 分析 推理等技巧使患者认识其症状行为 以帮助患者接受症状 教会患者负性思维阻断的行为技术 提高应对能力和社会功能与患者共同探讨其压力源及诱因 与患者制订出适合患者的压力应对方式 并提供环境和机会让患者学习和训练新的应对技巧 反复强调患者的能力和优势 忽略其缺点和功能障碍 以利于增强信心和减轻无助无用感 用行为示范方法 让患者学会对压力的处理 协助患者获得家庭的理解和可及的社会支持 帮助患者改善自我照顾能力