低血压.doc

住 院 病 历姓名：栗雷籍贯：甘肃.会宁性别：男住址：白草塬乡西坡村西坡社年龄：25岁病史程述：本人婚育：未婚可靠程度：可靠职业：农民入院日期：2010-2-22民族：汉记录日期：2010-2-22主诉：头昏，头晕一周，加重伴头痛一天。现病史：患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。既往史：否认肝炎，结核等传染病史。否认药物事物过敏史。无手术外伤史。预防史不详。个人史：生长于本地，否认到过疫区或疫源地，生活条件及居住环境均良好，无特殊嗜好。家族史：否认家族遗传性疾病。体 格 检 查T： 36.7 P:72次/分钟 R:22次/分钟 BP :80/70mm Hg。发育良好，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。有颅五官端正无畸形。睑结膜无苍白水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸动度一致，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及肿大。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动功能如常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：患者栗雷，25岁，因“头昏，头晕一周，加重伴头痛乏力一天，以”低血压收住入院。查体T：36.7 P:72次/分钟 R:22次/分钟 BP :80/70mmHg。一般情况尚可，无特殊病史。入院印象诊断：低血压医 师： 首次 病 程 记 录 患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因：患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。患者发病期间神清，精神差。食欲减退，睡眠欠佳。二便如常。无发热，盗汗等症状T：36.7 P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg 发育良好，神清，精神差，面色苍白。步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅端正，五官无畸形，睑结膜无苍白、水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动自如，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀，咽部无充血红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界扩大，心尖搏动有弥散，心律不齐，各瓣膜区可闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块及腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及肿大。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿，活动功能如常。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检查。 入院诊断：低血压诊断依据：1. 头昏，头晕，一周余，一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。 2.查体：T：36.7 P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg 诊疗计划：1.完善各项必要检查项目。2.休息。3.对症支持治疗。 4.向上级医师汇报，并向家属及患者交代清楚病情。医师：2010-2-22-10Am 病 程 记 录患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因头昏，头晕一周，加重伴头痛一天，门诊以“低血压”收住我科，今晨查房，T：36.7 P:72次分R：22次分BP：8070mmHg患者神情，精神差，给予丹参，参麦等对症支持治疗。 医 师：2010-2-23-8Am今晨查房，T：36.0 P:68次分R：19次分BP：8570mmHg患者神情，眩晕减轻，继续对症治疗。 医 师：2010-2-24-8Am今晨查房，T：36.8 P:70次分R：21次分BP：9075mmHg患者神情，耳鸣、眩晕消失，无恶心，继续对症治疗。 医 师：2008-2-28-8Am今晨查房，T：36.8 P:70次分R：21次分BP：9075mmHg患者神情，耳鸣、眩晕消失，无恶心，继续对症治疗。 医 师：2008-3-2-8Am 出 院 小 结患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。患者发病期间神清，精神差。食欲减退，睡眠欠佳。二便如常。无发热，盗汗等症状T：36.7 P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg患者经休息支持对症治疗后，症状消失，今患者好转要求出院。出院诊断：低血压。出院医嘱：注意休息，加强饮食。 医 师：出 院 病 历 小 结姓名：栗雷 性别：男 年龄：25岁 地址：白草塬乡西坡村西坡社人入院：2010-2-22 出院：2010-3-2 共住院：8天入院诊断：低血压入院时情况：患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。患者发病期间神清，精神差。食欲减退，睡眠欠佳。二便如常。无发热，盗汗等症状T：36.7 P：72次/分 R：22次/分 BP：80/70mmHg一般情况尚可.治疗经过：患者经休息、支持对症治疗后，症状消失，无头昏，头晕，无恶心呕吐。今患者