山大流行病学笔记.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。第一章 流行病学概述（考试可能不考，但可帮助从整体上把握本学科内容）1)流行病学（epidermiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。2)流行病学研究方法描述性研究产生假设 包括 现况研究、筛检和生态学研究；分析性研究检验假设 包括 病例对照研究和队列研究；实验性研究验证假设 包括 临床试验、现场试验和社区试验；理论性研究（数理法）预测疾病 包括 数学模型。3)临床流行病学定义 是在临床医学领域内，引入现代流行病学和卫生统计学方法，从患者个体的诊治，扩大到群体特征的研究，以探讨疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律并进行严格的设计、衡量和评价的临床基础科学。第二章 疾病与健康状况的分布第一节 疾病频率测量指标（掌握各自用途，了解定义）一、发病指标：发病率（incidence rate） ，是人群新病例发生频率的指标。罹患率（attack rate）是短时间内（日、周、旬、月）人群新病例发生频率的指标。患病率（prevalence） （当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时）患病率分时点和期间两种，时点患病率常用。通常用于病程较长的慢性病的发生或流行情况。感染率（infection rate） ，其性质与患病率相似，应用甚为广泛，是评价人群健康状况常用的指标，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为常用。续发率（secondary attack rate） ，可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素以及评价卫生防疫措施的效果。续发病例：小范围内第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例。减去原发的。二、死亡指标：死亡率（mortality rate） ，用于衡量某一时期、某人群死亡危险性大小的指标。病死率（fatality） ，表示确诊疾病的死亡概率，可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，多用于急性传染病。生存率（survival rate） ，是某些慢性病如癌症、心血管病等远期疗效评价的重要指标。第二节 疾病分布的形式1)人群分布 包括：年龄性别职业种族和民族宗教婚姻和家庭行为流动人口疾病年龄分布的分析方法 横断面分析（cross sectional analysis）多用于传染病的分析，适用于急性发作疾病出生队列分析（birth cohort analysis）它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。2)时间分布 短期波动（rapid fluctuation）季节性（seasonality）周期性（periodicity）长期变异（secular trend,secular change）3)地区分布4)疾病流行强度的指标：散发（sporadic）爆发（outbreak）流行（epidemic）大流行（pandemic）第三章 描述性研究1)描述性研究的基本方法 横断面研究（现况研究）筛检（screening）生态学研究（ecological study）2)现况研究概念：研究特定时点或时期和特定范围内某个人群中的有关因素与疾病或健康状况的关系，即调查这个特定的群体中的个体，是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状的关系。3)现况研究的用途：描述疾病或健康状况的分布；提供疾病的致病因素的线索；疾病监测、预防接种效果的评价；确定高危人群；确定各项生理指标和医学参考值范围。4)现况研究的种类 普查（census）：是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。抽样调查（sampling survey）：指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围。5)随机抽样方法 单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样多级抽样。第四章 病例对照研究（case-control study亦称回顾性研究）1)定义：是选择患有和未患有某特定疾病的人群作为病例组和对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，判断该暴露因素是否与该疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。2)病例对照研究的用途：探索危险因素，尤其适用于潜伏期长的疾病及罕见病；建立和检验病因假说；提供进一步研究的线索。3)病例对照研究的类型病例与对照不匹配（成组）：在设计所规定的病例和对照人群中分别抽取一定量的研究对象，要求对照组人数等于或多于病例组，此外没有其他限制。病例与对照匹配：4)匹配（matching）：是一种选择对照的方法，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。5)匹配的种类：频数匹配：匹配因素在对照组与病例组中所占的比例一致；个体匹配：1个病例配1个对照（配对）或多个对照（1：M匹配）6)选择研究对象：代表性：病例组能代表患该病的总体，对照组能代表未患该病的总体；可比性：两组在年龄、性别、居住地、社会经济文化等方面应具有可比性。7)病例的选择原则病例类型的选择：新发病例（首选）：病例回忆有关暴露时记忆犹新，减少错误；现患病例：时间间隔较长，回忆错误的机会增加；另外易掺入疾病的迁延因素和预后因素在内； 死亡病例：死者的暴露资料不详，信息主要由家属提供，可靠性差，可致OR值低估。8)对照的选择原则：不患所研究疾病，但有暴露可能性；与病例组的可比性；不患与研究因素有关的其他疾病；能以与病例相同的方法获取暴露资料；尽可能设立多种对照。9)对照的来源：与病例相同来源的医疗机构中的患其他疾病的患者；产生病例的一般人群（健康人或非该病病例）的随机样本；病例的邻居亲属、朋友、同事、同学等；以上两种或两种以上不同来源选择对照。10)成组病例对照研究资料的分析 基本步骤：整理资料（作四格表）计算暴露率是否有统计学差异（2检验并得出结论）计算暴露与疾病的关联强度（计算OR值）。11)举例（课本295页）友情提示：八成会考计算题。掌握首先将结果归纳为如下形式吸烟史肺癌病人对照合计有688 （a）650（b）1338无21 （c）59（d）80合计7097091418 检验病例组与对照组两组的暴露率是否有差异，及差异的统计学显著性，可以用卡方检验。x²=(ad-bc) ² * n /(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) =19.13 （自由度=1时，界值为 3.84），P0.05 结论：两组的暴露率经统计学检验后差别具有显著性。计算暴露与疾病的关联强度关联强度的指标是相对危险度RR（risk ratio）它是暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比。但是，在病例对照研究中，RR值无法计算。病例对照研究通过回顾来比较病例和对照在得病前暴露于某种可能的危险因素方面的差异，分析该因素与疾病的可能联系。表示疾病与暴露之间联系程度的指标为比值比OR(odds ratio)。病例组的暴露比值为 a/c，对照组为b/d，OR为病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比。即。OR值的含义：暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。例如，上题中OR= =2.97。结论：吸烟者发生肺癌的危险性为不吸烟者的2.97倍。第五章 队列研究（cohort study）1)定义：选定暴露和未暴露于某种因素的两组人群，追踪其各自的发病结局，比较两组发病结局的差异，从而判断暴露因素与发病有无因果关联及关联强度的一种观察性研究方法。2)队列研究的用途：检验病因假设；描述疾病的自然史；评价自发的预防效果。 3)队列研究的种类：历史性双向性前瞻性4)研究对象的选择：暴露人群的选择高危人群（职业人群、特殊暴露人群）一般人群（一般居民、有组织的人群团体）对照人群的选择内对照外对照总人口对照多种对照5)资料分析累积发病率（适用于固定队列）CI= 发病密度（适用于动态队列）ID = 率的差异显著性检验 （u检验/2检验/二项分布/泊松分布）计算暴露与发病的关联强度1.相对危险度（relative risk,RR）RR= = 。2.归因危险度（attributive risk,AR）AR=暴露组发病率（或死亡率）非暴露组发病率（或死亡率）= IeIo = Io（RR1） 意义：a.暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 b. AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。3.归因危险度百分比AR% AR%=100%=100% 意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比。4.人群归因危险度（population attributive risk,PAR） PAR=全人群发病率（或死亡率）非暴露组发病率（或死亡率）= （It：总人群率 Io：非暴露组率）意义：a.暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小；b.PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。5.人群归因危险度百分比PAR% （人群病因分值 EF）PAR%= 100%PAR%= （ ：总人群的暴露比例）意义：在人群的总发病率中由研究因素所致的发病率所占的比例。第六章 流行病学实验研究（Experimental Epidemiology）1)特征：前瞻性人为施加干预措施随机抽样、随即分配设计严格的平行对照验证病因假设能力最强。2)主要类型：临床试验 现场试验：a.个体试验 b.社区试验3)临床试验（clinical trial）定义：是以个体病人为研究对象进行随机化实验分组的实验方法，在医院或其他医疗照顾环境下进行。病人包括住院和未住院的病人。常用于对某种药物或治疗方法的效果进行检验和评价。4)真实验（true experiment）：具备前四个基本特征的实验称为真实验。缺少的则称为类实验(quasi-experiment)或半实验(semi-experiment)。常见的类实验有：不设对照组、不随机分组。5)临床试验的三大要素：研究因素（干预措施）+研究对象 效应6)临床试验的研究对象选择原则：对干预措施有效；预期发病率较高；干预对其无害；能将实验坚持到底；依从性(compliance)好7)临床试验的基本原则：随机化分组（randomization）设立对照（control）盲法（blinding/masking）重复（replication）8)盲法包括：single blind：只有研究者了解临床试验分组情况，研究对象不知道自己在试验组还是对照组，一般需要给予对照组安慰剂。double blind：研究对象和研究观察者都不了解试验分组情况，而由研究设计者来安排和控制全部试验。triple blind：除了研究设计者之外，任何参与临床试验研究的人员均不了解分组的情况。9)实验性研究与队列研究的比较：（本人专用，考试可能不考）相同点：a)都可用于病因研究。b)都可在现场选择研究对象及随访观察。c)都要求两组或各组均衡可比。d)都可进行两组或各组率的计算与比较。不同点：a)分组方法不同：实验研究要求随机分组；队列研究按暴露分组，是自然分组。b)研究因素给予方式不用：实验研究因素是人为给予；队列研究因素是自然暴露因素。c)病因研究价值不同：实验研究优于队列研究。第七章 诊断试验和筛检试验（Diagnostic Test and Screening Test）1)诊断（diagnostic）：医生通过观察和思维，对就诊者所患疾病的症状、体征和其他表现进行分析从而识别、判断疾病的过程称为诊断。2)诊断试验（Diagnostic Test）：为给病人做出诊断所应用的各种实验室检查、医疗仪器检查及其他方法称为诊断试验。3)筛检（screening）：运用快速的检查方法从表面健康的人群中查出可能患有某病或缺陷者的方法称为筛检。4)筛检试验（Screening Test）用于筛检的各种检查方法称为筛检试验。5)评价试验的真实性（validity）的8个指标：有病无病试验结果阳性aba+b试验结果阴性cdb+da+cb+da+b+c+d1.灵敏度= （反映能将实际有病的人正确地判为患者的能力）2.假阴性率= （反映将实际有病的人错判为非患者的比例）3.特异度 （反映将实际无病的人正确地判定为非患者的能力）4.假阳性率（反映试验不能正确识别非病人的能力5.约登指数（Yondens index）又称正确指数，是评价真实性的综合指标，表示筛检/诊断试验发现真正的病人与非病人的总能力。 约登指数 6.粗一致性（crude agreement） （反映试验结果与金标准结果的符合程度）7.似然比（likelihood ratio,LR）是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，有病者中得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。阳性似然比 阴性似然比 6)试验阳性结果截断值的确定（与测得的观察值的分布有关），根据受试者工作特性曲线（receiver operator characteristic curve,ROC）。ROC是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可以表示灵敏度和特异度之间的关系。其斜率是阳性似然比。7)评价试验的可靠性（reliability） 可靠性又称信度，重复性、精确性。指筛检/诊断试验在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。8)可靠性指标：计量资料采用标准差和变异系数；计数资料则用符合率评价。（此为观察符合率，是两次检测结果相同的人数，占受试者总数的百分比例。）Kappa值。9)预测值（predictive value）阳性预测值：指试验阳性者属于真病例的可能性。 。阴性预测值：指试验阴性者属于非病例的可能性。 。灵敏度越高，阴性预测值越高；特异度越高，阳性预测值越高；与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关。 ， 10)提高实验效益的方法 选择患病率高的人群（高危人群）展开选用合适的试验采用联合试验 串联：全部试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。第八章 偏倚控制1)偏倚（bias）是在研究的设计、实施、分析等阶段发生的系统误差。2)偏倚的分类：选择偏倚 指由于研究对象与目标人群的特征存在着系统误差，使效应估计值与真值之间发生的偏差。信息偏倚 又称观察偏倚，指在研究的实施阶段从研究对象获取信息时所产生的系统误差。混杂偏倚 在流行病学研究中由于一个或多个混杂因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病（事件）之间的真实联系称为混杂偏倚。3)混杂偏倚的控制： 随机化（randomization）：只能用于控制实验性研究中的混杂因素； 限制（restriction）：此法不失为观察性研究中控制混杂偏倚的有效