中国农村健康保险制度的发展(全).doc

中国农村健康保险制度的发展刘远立哈佛大学公共卫生学院，波士顿，麻省，美国摘录：自从一度辉煌的合作医疗制度在80 年代早期衰败以来，许多农村的社区，尤其是贫困农村，面临着许多重大问题。而80 年代早期正是中国由集体农业生产向家庭承包责任制转变的时期。1993 年，农村居民的保险覆盖率已经很低了，只有12.8%。到1998 年，则只有9.5%的农村居民参加了保险。利用费的收取和昂贵的直接成本足以使许多没有能力支付他们所需的基本医疗保健的农民放弃治疗。贫困导致医疗费也是一个严重的问题，这样就引出了一个问题：尽管中国经济快速发展，为何农村医疗保障制度没有在中国蓬勃发展？本文分析了农村医疗保险在中国缺乏的根本原因。我们发现，为社区志愿融资计划和政府政策的不足是两个主要障碍。最近，中国政府宣布了一项新的农村卫生筹资政策，依赖于“匹配的基金”，由中央和地方政府以及家庭的筹集。根据中国过去的经验和正在进行中的试点项目，可以推断出新模式有成功的潜在可能。关键词:医疗保险、农村、筹资、政府、政策介绍：约有70的中国的12.9亿人口生活在农村地区，并主要从事农业。为了在非正式的部门工作的人们如何提供资金给保健的问题还没有被解决，如在农业。（Bennett et al. 1998; CMH 2002）。今天，大多数中国的农村人口没有任何医疗保险。我们利用1998 年国家卫生服务总调查的数据测算了不同农村地区的医疗费用对贫困人口比例的影响。整个农村样本的贫困人口比例为7%。通过自费支付医疗保健使得贫困人口比例增长了3 个百分点还要多。换句话说，医疗费用使得生活在贫困线以下的农村居民数增加了44%(Liu et al. 2001)。比较从1993年和1998年全国调查的结果，医疗贫困化问题似乎已经随着时间的推移变得更加明显（MOH 1999）。因此，提供农村医疗保险似乎不但是一个重要的健康保护措施，而且是一个重要的减贫战略（World Bank 1997, 2000）。但为什么中国尚未制定一个可行的农村医疗保险制度？为了回答这个问题，接下来简要地回顾一下中国卫生体制发展的历史。中国是世界上第一个大国，在20世纪70年代发展全国农村健康保险制度。其以社区为基础的农村卫生筹资，提供系统，被称为农村合作医疗制度，是一个整体的农业生产和（Zhang 1992）社会服务集体制度的组成部分。根据农村合作医疗制度，医疗融资依靠预先付款计划。合作医疗靠的是预付制，多数村子通过三个渠道筹集合作医疗的经费：（1）保费根据合作医疗计划的受益结构及当地的经济状况来定，每户农民约0.5%2%的年收入（48元）用于基金；（2）集体福利基金每个村从集体农业生产或农村企业中拿出一部分收入用于福利基金；（3）上级政府补助。大多数情况下，这一部分用于补偿卫生人员和购买医疗设备。1960 年后期，大约90%的中国村庄（当时叫“大队”）建立了合作医疗。很多人认为这种社区卫生筹资的组织形式对于中国成功完成其“第一次卫生革命”起到了相当大的作用(Sidel 1982, 1993; Chen 1989; UNDP 1998)。80年代以来，中国已经从中央计划经济向市场经济走，这也是一个在卫生系统反映的趋势(Jamison 1984; Hsiao and Liu 1996)。随着经济领域内的日益增长的商业化，医疗保健已经越来越取决于的支付能力。在农村，集体农业向家庭联产承包责任制的转变，削弱了合作医疗的经济基础。1993年，农村居民的保险覆盖面已下降到12.8（卫生部1994年）。 1998年，只有9.5的农村人口投保（卫生部1999年）。尽管采取了医疗费用不断上升的地方，在农村人口的保险覆盖率还是减少了（如表1所示）。表1: 中国医疗费用和医疗保险覆盖面199019931998改变%（1990-98） 医院医疗花费(元) 每次门诊114079625% 每次住院47316682891511%各种医疗保险覆盖 城市53.7%42.1%-22% 农村12.8%9.5%-25%资料来源: 卫生部卫生统计年报 2000；卫生部, 1993、1998 全国卫生服务调查在国际上，作为一个国家的收入增加，该国政府的卫生总支出的份额也呈上升趋势。尽管卫生总费用占GDP 的比例从1980 年的3.2%增至1998 年的4.8%，其中政府在总费用中所占份额却从1980 年的36.4%降至1998年15.5%，与国际趋势相反。同期的个人支付占总费用的比例由23.2%增至57.8%。自从一度辉煌的合作医疗制度在80 年代，早期衰败以来，许多农村的社区，尤其是贫困农村，面临着许多重大问题。利用费的收取和昂贵的直接成本足以使许多没有能力支付他们所需的基本医疗保健的农民放弃治疗。而且医疗费用可以带来经济困难(Yuan and Wang 1998; Liu et al. 2001)。自从在80年代初的经济改革方案实施以来，我国政府对农村卫生筹资的态度可以说是自由放任(Liu et al. 1995; Bloom and Gu 1997)。决策者的主导思想一直是自愿的社区筹资计划会随着经济的增长。鉴于此故障发生情况，我国政府终于起到了在支持农村医疗保险制度发展的积极作用； 2002年10月29日，中国全国农村卫生工作会议在北京举行(Yin 2002)。总共有9个以支持和加强农村卫生医疗融资和服务提供方式的国家重大政策在会议上宣布。这些政策从建立新形式的农村合作医疗制度变化到提高农村和乡镇卫生院设施。其中最重要的是决定发展由各级政府支持农村合作医疗制度的新形式。本文明确了中国在过去缺乏农村健康保险的主要原因，并试图预测新政策成功的可能性。它批判地审查导致了新政策的背景下，并评估其可能造成的影响。2002年会议之前，它首先回顾了传统的农村合作医疗制度面临的主要困难，并讨论了政府的农村卫生筹资政策的失败。本文最后可以从中国的农村医疗保险制度的历史得出对中国和其他发展中国家很重要的经验教训。分析框架：从全球来看，主要有四种类型的正式融资制度：政府融资（通常以税收为基础），社会保险，私人保险和社会资金，如农村合作医疗制度(CMH 2002)。尽管这两个政府资助和社会保险需要强有力的公共部门的行动，私人保险的发展在很大程度上依赖于保险公司，这主要被市场中的收益驱使。80年代以来，我国政府采取了既没有收入为基础的融资，也不是农村居民的社会保险制度。默认情况下，中国农村卫生筹资已交由市场力量决定。经济理论认为，如果一个保险市场要发展，必须有足够的有效需求和供应，受经济和社会制约因素。分析了农村的保险覆盖中国缺乏的主要原因，一个简单的分析框架（图1）采取了描绘了农村医疗保险的发展，由于需求与供给之间相互作用的结果，和涉及需求水平和农村医疗保险供应当地的社会经济条件水平。政府的政策还可以通过融资和调节影响结果。根据这一框架，本文首先考察需求方和供给方的问题。然后，它讨论了过去政府政策的不足之处。图1 影响农村医疗保险发展的主要因素中国农村健康保险制度的发展面临的挑战需求方面的问题至于医疗保险制度不是强制性的，人们的支付能力和愿意参加/贡献是维持系统至关重要(Wang 2001)。因此，这并不奇怪，在中国收入较高的地区，都高于低收入地区的保险覆盖面。除了支付能力，还有影响人民的意愿参与志愿风险分担计划的其他因素。根据一份关于中国的某10个县的调查数据，刘等人（2000年）发现，人们对预付计划的需求与他们的医疗保健需要，对医疗保健设备的品质认知度和农村合作医疗制度在医疗保健的权利、质量方面的预期影响都有密切的关连。在需求的一方，主要面临的挑战包括逆向选择问题和道德风险(Pauly 1974)。“逆向选择”是指自愿保险形式中的信息不对称问题。投保人知道自己可能会感染上某种疾病，但是承保方并不知道。会造成的结果是，整个保险计划会以录入过多高风险的投保人而告终。这份调查就非常清晰地显示出，这是中国农村医疗保险制度的发展中一个很严重的问题。至于“道德风险”，保险合同的存在会导致合同的一方根据合同中缺乏的条款来改变自己的行为，这种行为带来的风险就是“道德风险”了。一些研究发现，在中国，已投保的农村居民在其他因素的控制下，相比没有投保的农村居民，具有较高的医疗保健利用率，在每个医疗过程中都得到了更高的补偿。10县调查显示，那些年老的，以及长期患有疾病的农村居民，比年轻的和健康的农村居民，更容易被记录到社区筹资计划里（Hu，2000，2001年）。除了与支出的波动相关外，农村保险制度的不稳定还与农民的收入波动相关连。供应方面的问题中国农村健康保险发展的供应与需求之间往往不匹配。由于社区筹资计划只为一个整体社会福利计划，它可能无法满足所有人的不同需求。由于其对基金收集能力有限，在中国的农村合作医疗制度的计划大多只提供初级卫生保健服务(Wang 2001)。同时，在很大程度上重大伤病保险的需要仍然得不到满足。农村合作医疗制度继续下去，可以让许多农村居民获得初级卫生保健服务。然而，如果农村居民被免于灾难性的医疗费用是必要的,替代方法还需要研究,包括以医疗援助计划。对农村合作医疗制度的计划，许多工作在村一级，它提供了一个非常小规模的风险分担。因此，无论是风险分担规模的增大，或一些县再保险安排并应建立更高层次，以帮助解决这个问题。发起和管理的农村医疗保险制度也是一项复杂的任务，涉及利益设计，社会营销，资金筹集，承包供应商，资金管理，质量和成本监测，以及供应商付款(Bennett et al. 1998)。许多农村社区，尤其是在低收入地区，没有所需的组织能力(Jiang 2003)。因此，在中国农村医疗保险制度的建立需要政府的财政和组织上的支持。各地政府政策的重大问题政府支持的必要性中国自身的经验表明，建立和维持农村健康保障制度的广泛覆盖必需要有强有力的政府支持。一些政策制定者，特别是那些支持“自愿的”加入以社区为基础的农村健康保障制度的人，寄希望于随着经济的发展，人们对健康保障的需求随之增长，从而社区对健康保障问题也会更加关注。但事实并非如此(Yuan and Chen, 1994)。尽管80年代以来经济持续增长、1996年提出了关于农村健康保障的明确政策导向(The State Council 1997)，至今大部分农村人口仍没有保险(Liu et al. 2003)。目前所有成功的合作医疗制度都有强有力的政府支持。我们至今还未发现农村合作医疗制度完全由非政府组织(NGO)发起并实现持续性运行的情况(Hu 2001; Jiang 2001; Wang 2001)。以下几方面的理由可以说明为什么农村合作医疗需要政府支持。第一，因经济体制改革所致的地区间经济和社会发展的不平衡，假如完全由各地来负责建立健康保障制度，那就意味着部分地区将被明显地甩在后面。常有一些地区，因资金太少和社会资本太低以至于根本无法建立有意义的健康保障制度。政府有责任来帮助那些地区。第二，在中国由于医疗保险市场尚有待开发，因此建立农村健康保障制度需要农民信任主管机构，且这些机构应有足够的筹资和风险转移的权威和能力(Bloom and Gu 1997)。除沿海地区或那些乡村企业发展较好的地区外，许多农村地区不得不依赖政府组织处理下列复杂问题：补偿方案设计、社会宣传、资金筹集、进药和管理等。在贫困农村尤其如此。因此，缺乏组织能力是构成建立农村医疗保险的一个重大挑战。由于贫困率较高，中国农村贫困地区没有足够的资金来源和人力资源。许多农民需要健康保险的保障，但又因为收入低而交不起入保费(Bavieva and Milante 2000)。政府必须给予财政支持以帮助那些贫困农民能够参加合作医疗(He 2001)。同时，地方政府（县政府和乡政府）也经常面临预算短缺，甚至一些贫困地区的政府官员连工资都不能按时发放(Li 2001)。因此，单纯依靠当地的资源是无法实现综合性的合作医疗补偿的(UNDP 2002)。而且，许多受过教育的年轻人外出打工或在政府部门工作，贫困地区现有的社会组织也非常少。很多地方在没有其他组织可以代替的情况下，则必须由当地政府组织开展合作医疗。自八十年代中期财政下放政策改革以来，当地政府（县和乡政府）越来越多的承担了发展地方经济和社会组织的责任(Saich 2001)。因此，当地政府有权来决定是建立和发展合作医疗，还是废除合作医疗。由于要财政预算的增加和提高预算外资金的压力去履行这些义务，中低收入地区的政府没有太高的积极性，也没有足够的资源，促进农村合作医疗制度的计划(Oi 1999)。总之，在可预见的将来，政府在合作医疗的发展中将扮演非常重要的组织者和监督者的角色。农业部门的支持但到2002为止，政府特别是中央政府在发展农村健康保障制度方面的作用还很小(Gao et al. 2002; Kaufman and Jing 2002)。最近几年，社会保障问题引起了越来越多的政策关注，因为缺乏有效的社会保障体系，中国的经济改革就无法向纵深发展(Hussain 2003)。然而，包括医疗保险改革在内的社会保障制度改革仅限于城市。1998年建立的负责社会保障工作的社会劳动保障部仅负责城镇职工的医疗保健筹资与保险计划。8亿农民，尤其是贫困地区的农民的卫生服务筹资该由谁来管理和负责还没有明确(Liu et al. 2003)。为什么中国农村健康保障制度缺乏政府支持？这可能是几个方面的原因造成的，如观念转变、体制限制以及对一些重要问题的误解等。如同前言中所说的那样，从经济体制改革开始以来，公共政策的主要指导原则就逐步从毛泽东时代对公平社会的偏执转变为邓小平的经济发展才是硬道理，但同时也牺牲了公平(Li and Hong 1995)。因此，政府的优先重点始终是发展经济。社会部门的发展包括医疗保健一直保持在低水平的公共政策议程。此外，我国政府接受在农村地区的“家庭责任制”的原则(The State Council 2001)。这一原则其核心认为，家庭是社会保障的第一线。作为一个推论，政府成为只涉及当家庭不能掌握自己的照顾，当政府采取行动才能有效。因此，政府采取了控制为载体，免疫和健康教育等公共产品等地方政府也有责任继续提供补贴，以支持一些农村卫生中心职工的基本工资。尽管如此，支付农村卫生保健费用的责任大部分落在家庭。中国经济体制改革以来，政府在完全不同的背景下来完成其在社会领域的职责。从80 年代早期一直到1994 年，实行财政包干制时期，各省与中央政府签订协议，规定每年必须向中央政府交纳一定量的资金。超过该数量的资金，可部分或全部留归省里支配(Forster 2001)。在这一体制下，省可根据其意向而拥有更多的资源。但到了八十年代后期，这种体制的缺陷逐渐暴露出来，特别是中央重新配置资源的能力明显地被削弱了。中央政府为改变这一局面而引入了一系列的改革。在1994 年，分税制替代了包干制，其目的主要是强化中央的财政地位，并切断地方政府和各自辖区内企业间收入上的直接联系(Deng 2001)。既然中央和省政府都是正在理顺各自在税收和支出上的职责，那么对8 亿农民的健康保障问题没有明确的分工就毫不奇怪了。中央政府考虑农村的支持在农村健康保障制度的发展方面，对于政府特别是中央政府来说，主要有两方面的考虑：财政负担能力和农民无法承受的费用负担(Fan et al. 2002)。首先，政府由于在发展城市社会保险制度方面已经历了许多困难和挑战，因此在迎接为8 亿农村人口建立健康保障制度这个看起来似乎更大的挑战面前，表现得有些犹豫(Liu 2002)。城市健康保障制度的经验，尽管在某些方面有启发和借鉴意义，但并不能完全套用到农村问题上。首先，农民不会期望政府给农村健康保障制度的经费支持和城市的一样多。其他有全民福利制度的前社会主义国家(如俄罗斯)，所有居民都可免费利用公立卫生保健。而中国的城市和农村人口的卫生保健体制是分离的。这两个制度不仅在受益方面不同，在资金来源上也有差异。在老的计划体制下，城市工人工资低，但享受各种形式的福利，包括住房和健康保险。这也就是政府为什么会在国企改革阶段把城市人口的养老金和国企下岗职工的安置义不容辞的纳为己任的原因。相当数量的国企职工拿不到工资或医疗费用的补偿的话，通常会导致社会不稳定。与此相反，大部分的农村居民从来没有得到过政府任何健康保障的承诺(Zhu et al. 2002)。合作医疗是一个以社区为基础的风险共担制度，其资金大部分来自于农民的集资。因此，农民和政府之间从来没有就一定的健康保障受益签定过任何正式或非正式的社会契约。这就是为什么当合作医疗跨台，六亿农民没有任何保险时，我们没有看到任何形式的社会骚动的原因。另外，在农村不同地区间社会经济条件不同，因而对政府支持的需要也不同。富裕农村地区对于政府的政策和法规支持的需要大于对资金支持的需要，而中等收入和低收入农村地区则更需要资金的支持。因此，政府不需要也不应该为所有农村人口的卫生保健筹资。相反，政府需要而且也应该帮助那些最贫困人群和脆弱人群。由于中国农村人口基数和需求量大而政府财力有限，农村健康保障制度的相当一部分资金仍将来自于农民集资(Jiang 2003)。但中央政府认为因农村健康保障制度而向农民集资将会进一步加重农民负担(Deng 2001; Forster 2001)。中国的税收体制仍是较为集权化的体制，所有税收的法律都由中央政府颁布实施。地方税种亦由中央政府来定，地方政府事实上没有财政自主权和税收权，但同时，地方政府又需要支付各种费用。为了保证收支平衡，就出现了各种名目的“费”，从而增加了农民的经济负担。自2000 年开始的农村税收改革，其主要目的之一是减少农民的税收负担(Han 2000)。在新的体制下，只有村才有权对农村健康保障制度进行集资，并且集资是完全自愿的，只有在村民认可之后才可建立风险共担机制。一旦实施这一新的税收政策，将给建立中国农村健康保障制度设置极大的障碍。因为地方政府(如乡政府)无权来为农村健康保障制度集资(Han 2000; Wang 2001)。城市和农村的健康保障制度不同政策的比较为了说明中国政府在农村健康保障问题上现行政策的被动，表2 政府对城市和农村的健康保障制度所采取的不同政策进行了比较。尤其令人费解的政府在处理关于建立健康保障制度的一些知名问题时采用了“双重标准”。例如，为了避免逃税和逆向选择，城市健康保障制度是一个强制性社会保障制度。相反，现行政策要求农村健康保障制度只能是以自愿为基础。一方面，认识到“大数法规”在稳定保险基金方面的作用，政府要求城市健康保障制度规模不得小于地区级城市(State Council 1997)。而另一方面，唯一可以合法的为农村健康保障制度筹资的是村，这是一个在所有农村组织中除家庭以外的最小单位(Ron et al. 1990)。社会劳动保障部仅负责城镇职工的医疗保健筹资与保险计划，8 亿农民，尤其是贫困地区的农民的卫生筹资由谁管理和负责并没有明确。为了填补这项空白，许多地方卫生局启动了合作医疗，由医疗服务提供者负责管理。不论是卫生行政部门，还是卫生服务供方，对于组织和发展合作医疗都没有法定权利和强烈的动力。地方政府由于已经背负着沉重的税收负担（不包括社会支出），并觉察到人们参加合作医疗的意愿及支付能力都比较低，因此把办合作医疗常常看成是吃力不讨好的事(Liu et al. 2000)。表2 中国在健康保障制度上的政府政策项目 城市地区农村地区制度类型 社会保险社区筹资入保要求强制性自愿性保费中不同来源所占比例25%80%风险共担范围城市范围没有特定规定组织要求综合性、基于有组织的试点没有特定规定中央一级的管理劳动和社会保障部不明确结论：这篇论文分析了影响中国农村医疗保险制度发展的主要因素。这些因素包括低：收入家庭的投保能力的低下，有能力投保的人中的逆向选择，以及实行农村合作医疗体制的组织能力。不过最突出的问题是政府的支持力度不足。我们认为，没有政府的大力支持，中国是不能建立一个完善的农村医疗保险体系的。基于许多农村社区自己不能建立所需的农村健康保险方案的认识，政府最近改变了以前要求农村合作医疗制度全依靠当地资源的政策。新政策规定对于居住在中部和西部的4亿农村居民，中央政府会为每人提供10元(US$1.25)的医疗补贴，加上省级和更低级别政府的所出的至少10元对等资金，每个家庭也要至少出10元。政府对每人所补贴的20元看起来不多，但过去30年，中国政府几乎对农村农民的医疗服务贡献为零。相反，新政策代表一个突破，期望有助提高对农村健康保险的有效需求。然而，新政策发展中仍存在几个问题。首先，政府对等资金对农村居民的私人账户是有条件的。这对那些能支付10元资金的来说是一笔好交易，但对那些出不起最低医疗捐款的穷人怎么样呢？如果他们的医疗保险被免除了，谁应承受这些费用呢，中央政府还是当地政府？第二，新政策支持新形式的农村合作医疗制度方案。政府预想新形式包括一个注重住院保险覆盖面的新利益结构，以及提高县一级对风险的分担。中国在实施县级的农村合作医疗制度方案，和为数量众多的农村居民提供良好的住院保险条件这两方面都欠缺经验。那么医院的成本该如何控制呢？中国又该如何应对各县的经济和组织能力的变数呢？最后，在新政策的条件下，农村合作医疗制度的计划仍然是出于自愿。在完全自愿的情况下，目前还不清楚，能不能有效解决一些已知的问题，例如逆向选择。对于中国进行制度改革中的典型，新政策规定，从2003年开始，在将农村合作医疗制度普及到全国之前，每省应该选取2至3个县对新的筹资模式进行试验。当中国在继续这个实行新的农村医疗筹资政策的过程，应对这个过程进行密切的检测和评估。目前，只有极少数国家成功地在全国范围内建立起一个具有完善的福利配套方案的社会筹资系统(Bennett et al. 1998; CMH 2002)。农村医疗保险的公私合作筹资模式的成功与否，不仅对中国农村人口的福利有直接影响，还为其他发展中国家的非正式部门对于健康保障这个话题提供了重要的经验。ReferencesBavieva ASP, Milante CV (eds). 2000. 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