患者个人信息基本数据来源及填写规.doc

代码名称610122100000蓝关镇610122211000厚镇乡610122101000泄湖镇610122102000华胥镇610122103000前卫镇610122104000汤峪镇610122105000焦岱镇610122106000玉山镇610122107000三里镇610122108000普化镇610122109000葛牌镇610122200000辋川乡610122201000蓝桥乡610122202000玉川乡610122203000灞源乡610122204000孟村乡610122205000安村乡610122206000史家寨乡610122207000小寨乡610122208000三官庙乡610122209000金山乡610122210000九间房乡表2 患者个人信息基本数据来源及填写规则序号基本数据信息条目采集表格编码填写规则填写说明1患者编号117位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位）与居民个人健康档案的17位编码相同，前6位将根据现住地国标码自动生成。2知情同意21=同意参加网络管理，0=不同意参加网络管理根据监护人或患者本人是否同意参加网络管理填写。原始来源为“工作规范”附件1表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书3知情同意签字时间2 年 月 日签字时间要求准确到日。4监护人姓名25监护人电话26监护人与患者关系27患者姓名18身份证号1身份证不详的可以手工填写18位0。9性别11=男，2=女10出生日期1 年 月 日根据填写的身份证号码自动生成，格式为年（4位）、月（2位）、日（2位），如1949年01月01日。11两系三代重性精神疾病家族史无0=无，1=有， 9=不详直系和旁系亲属包括（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹）。12婚姻状况11=未婚，2=已婚，3=丧偶，4=离婚，5=未说明的婚姻状况，9=不详患者建档时的婚姻状况，信息有变动时可以更改。13民族11=汉族，2=少数民族 ，9=不详 少数民族应填写全称，如彝族、阿昌族等。14职业无1=在岗工人，2=在岗管理者，3=农民，4=下岗或无业，5=在校学生，6=退休，7=专业技术人员，8=其他，9=不详患者建档时的职业，信息有变动时可以更改。15文化程度无1=文盲，2=半文盲，3=小学，4=初中，5=高中或中专，6=大专，7=大学，8=大学以上，9=不详按照截至建档时患者接受国内外教育所获得的最高学历。信息有变动时可以更改。16现住地国标码无填写地址，系统自动识别中国CDC信息系统编码17户籍国标码无填写地址，系统自动识别中国CDC信息系统编码18目前诊断2患者目前所患精神疾病的诊断名称。19初次发病时间2 年 月 日患者首次出现精神症状的时间，至少填写到年。20是否已进行抗精神病药物治疗20=否，1=是如选择“否”直接跳到23。21首次抗精神病药治疗时间2 年 月 日治疗时间至少要求填写到年。22经济状况21=贫困，当地贫困线以下，2=非贫困， 9=不详低保户属于贫困。23是否为686项目管理患者00=否，1=是24进入686项目时间0 年 月 日参加686项目的患者填写，时间要求填写到日。表3 患者随访信息基本数据来源及填写规则序号基本数据信息条目来源表格编码填写规则填写说明25关锁情况2和31=无关锁，2=关锁，3=关锁已解除关锁指出于非医疗目的，使用某种工具或方法（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等）限制患者的行动自由。26住院情况30=从未住院，1=目前正在住院，2=既往住院，现未住院根据本次随访之前的情况填写。27末次出院时间3 年 月 日既往住院，现未住院的患者填写。28住院患者有否获得经费补助无0=无，1=有，9=不详根据随访时了解的实际情况填写。29失访原因40=未失访，1=死亡，2=外出打工，3=迁居他处，4=走失，5=连续3次未访到，6=其他根据本次随访的实际情况填写。30死亡日期4 年 月 日时间要求填写到日。31死亡原因41=躯体疾病，2=自杀，3=他杀，4=意外，5=精神疾病相关并发症，6=其他填写了死亡日期者必须填写死亡原因。32本次随访时间3 年 月 日求填写到日。33基础管理随访病情分类30=未访到，1=病情不稳定，2=病情基本稳定，3=病情稳定即“此次随访分类”，根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访期间因各种原因未能直接或间接访到患者。34危险性评估30=0级，1=1级，2=2级，3=3级，4=4级，5=5级评估上次随访到此次随访期间患者的情况。0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。35轻度滋事（次）3记录上次随访到此次随访期间的情况。指公安机关出警但患者行为并未达到触犯治安管理处罚法的标准36肇事（次）3记录上次随访到此次随访期间的情况。是指患者的行为触犯了治安管理处罚法37肇祸（次）3记录上次随访到此次随访期间的情况。是指患者的行为触犯了刑法。38自伤（次）3记录上次随访到此次随访期间的情况。39自杀未遂（次）3记录上次随访到此次随访期间的情况。40服药依从性31=规律，2=间断，3=不服药“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”为医生开了处方，但患者没有服用药物。41治疗效果31=痊愈，2=好转，3=无变化，4=加重根据上次随访到此次随访期间患者的情况进行评估。42有否实验室检查30=无，1=有记录从上次随访到此次随访期间是否进行了实验室检查。43药物不良反应30=无 ，1=有记录明显的药物不良反应。44转诊31=转精神专科，2=转综合医院或科室，3=未转诊此次随访如果确定患者需要转诊，要填写转诊医院的具体名称和科室。45有否进行个案管理60=无，1=有根据实际个案管理的情况填写。46个案管理病情总体评估61=明显好转，2=部分好转，3=稍好转，4=无变化，5=稍恶化，6=明显恶化，7=严重恶化进行了个案管理的患者填写。根据随访时患者病情总体评估情况填写。47个案管理社会功能总评61=好，2=中，3=差进行了个案管理的患者填写。根据随访时患者的社会功能总评情况填写。48应急医疗处置50=否，1=是根据上次随访至本次随访期间是否进行过应急医疗处置的情况填写。49应急医疗处置缘由轻度滋事（次）5填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。50肇事肇祸（次）5填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。51其他危险行为（次）5填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。52自伤自杀行为（次）5填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。53急性或严重药物不良反应（次）5填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。54其他（次）5填写针对此种情况进行应急医疗处置的次数。55应急医疗处置措施现场临时性处置（次）5填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。56精神科门诊/急诊留观（次）5填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。57精神科紧急住院（次）5填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。58会诊（次）5填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。59其他（次）5填写采用此措施进行应急医疗处置的次数。60应急医疗处置措施应急医疗处置时确诊状况51=精神分裂症，2=偏执性精神病，3=分裂情