附子配伍运用汇粹.doc

附子配伍运用汇粹附子味辛、甘，大热。主入心、肾、脾经。有回阳救逆，温肾补火，祛寒止痛之功。善治阴盛阳衰，大汗亡阳，吐利厥逆，虚寒泻痢，及一切沉寒痼冷之疾。为温里回阳，救逆固脱之要药。附子气味俱厚，走而不守，“火性迅速，无处不到”(本草经读)。能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火。最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷。虞摶谓：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以祛除在表之风寒；引温里药达下焦，以除在里之冷湿。”伤寒蕴要谓：“附子，乃阴证要药。凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参建脉以益其原，佐以附子温经散寒，舍此不用，将何以救之。”本草正义曰：附子“其性善走，故为通行十二经重阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果真有寒，无可不治。” 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”已故名医何绍奇谓“附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是 百药之长，是并不过分的。” 从上述昔贤论述中，足见附子在名医心目中地位之重。 自汉张仲景以降，历代善用附子之医家举不胜数，近代更有以附子为名者如祝附子（祝味菊）、吴附子（吴佩衡）、李附子（李彦师）、附子先生（傅梦商）等，他们十分推崇附子的卓越疗效，并善用附子而充分发挥附子的功用，以此博得医林佳名。然则，附子性大热，力峻猛，有大毒，临床应用顾忌重重，加之附子中毒屡见不鲜，故有“终身视附子为蛇蝎”者。故恽铁樵曾说附子“为最有用亦最难用”。 之所以会出现附子中毒的情况，除认证欠准、剂量失宜、煎煮不当、服用方法、机体对药物的敏感性等之外，配伍不当也属常见。故本文拟对历代著名医家运用附子之经验中关于附子的配伍方面进行收集整理，为充分发挥附子之独特疗效，提高医疗质量添一绵薄之力，不当之处，尚请贤达指正。一、附子配干姜 附子长于回阳救逆，走而不守，能通彻内外上下。干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳。二药配伍，相须并用，干姜能增强附子回阳救逆的作用，正如前人所说：“附子无姜不热”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能减低附子毒性，使其附子既有效，又安全。故附子用于亡阳证，常与干姜配伍。附子配干姜被称为“仲景附子配伍法”，仲景四逆汤即姜、附、草同用，以温中散寒，回阳救逆，可治阳气衰微，阴寒内盛或大汗、大吐、大泻而致的四肢逆冷，汗自出，脉微欲绝等亡阳证。其他尚有茯苓四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、回阳救急汤、六味回阳饮等均以附子配干姜回阳救逆为核心。 附子配干姜除回阳救逆外，尚有散寒止痛之功，如赤石脂丸、乌梅丸虽用姜附，却旨在散寒止痛。 附子配干姜尚可温肾暖脾，治脾肾阳虚之慢性腹泻，如附子配伍治六顽疾治张男患慢性泄泻3年，日行大便34次，便后小腹冷痛，必以热毛巾温敷，其痛方缓，舌胖苔白腻，脉沉细。大便常规正常。用附子6g，干姜10g，党参15g，炒白芍15g，乌梅6g，苍术10g，随证加减，调治20多剂而获效。二、附子配肉桂二药均有补火助阳，散寒止痛之功，但附子性烈，长于回阳救逆，散寒止痛力强；肉桂性缓，长于暖下焦而温肾阳，并引火归元以摄无根之火，行气通滞。相须为用则温肾助阳，引火归元，温经散寒止痛。适用于下焦命门火衰，肾阳不足之腰膝酸软，形寒足冷，阳痿，尿频，睾丸冰冷，肢体厥逆，浮肿喘满等症。代表方剂如：金匮肾气丸，右归饮等。三、附子与桂枝附子温肾阳，通行十二经，逐寒祛湿止痛，通利关节，可祛深伏之寒湿。桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散表浅风寒。二药合用，相得益彰，温通心肾阳气，散寒通经止痛功效益增。代表方剂：桂枝附子汤，甘草附子汤，桂枝加附子汤等。用于：1、阳虚外感风寒湿邪的畏冷，四肢疼痛等症(附大于桂)； 2、心阳虚之心悸汗出、漏汗、甚则心力不支，脉细弱或结代(桂大于附)。陈妙峰用二药又配党参、黄芪、麦冬、丹参、炙甘草治疗阳虚型心律失常，认为附子强心，增加心肌供血，使窦房结功能兴奋性增强，改善传导功能，对缓慢型或快速型心律失常均可随证选用103045克。张伯叟经验治疗心痹（冠心病、心绞痛），温阳通阳善用附子、桂枝，特别是附子一味，既能温阳又能通阳，尤于桂枝。（肖森茂 彭永开编著百家配伍用药经验采菁67页）绛雪园古方选注王子接：“桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻杨力薄，必藉附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。”四、附子配半夏 附子大辛大热，补命火回阳救逆，温中土散寒消阴，祛风胜湿，温经止痛，通行十二经脉，上下表里，无所不到；而半夏辛温，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘。二药配伍，散脏腑、经络、表里、上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。主治身冷畏寒，痰涎壅盛，脉沉迟弦紧或虚而无力等。吴佩衡常用四逆汤合二陈汤加麻黄、细辛治一切肺部痰饮阴证，如新老咳嗽、哮喘，咳痰清稀，白痰涎沫多者，表证显著者用小青龙汤加附子，皆用附子配半夏。注：“本草名言十八反”明言半夏反乌头，而川乌、附子同出一物，理应半夏亦反附子了。清张璐本草逢原如是说，近代名医张锡纯亦称“附子乌头天雄皆反半夏”。近代习惯用法及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。然而，半夏附子配用历有记载。如金匮附子粳米汤，扁鹊心书附子半夏广皮生姜汤，传言适用方太一丹，千金方半夏汤、附子五积散，证治准绳小半夏汤，张氏医通附子散。据陈馥馨氏统计，在普济方和全国中药成药处方集中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。 半夏反附子，毕竟是前人教训的总结，出现了毒性，可能指生品鲜品，毒性过大；或炮制不得法，毒性残留；或用量过大，毒性增加；或冷水煎药，时间过短；或药后饮酒，温浴；或季节环境温度过高，使中毒因素增加；抑或个体差异,对二种药物有不良反应等等。然而实践证明，只要注意五、附子配白术二药配伍见于金匮要略白术附子汤。附子温肾暖脾，散寒除湿,补火生土。白术补益脾气，温运脾土,燥湿利水。二药配伍，有温阳散寒，健脾除湿，利水，通经络之功，并有脾肾兼治之作用。张元素：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经。”主治风湿关节痹痛，及脾肾阳虚所致之水肿、泄泻、眩晕、便血等证。（注：术、附并用，若用于除痹，附子量宜大；若用于温阳，利水止泻，白术用量宜大。）防范，如法应用，不必禁忌。六、附子配茯苓附子配茯苓，功效有二：其一，温肾健脾利水，治脾肾阳虚，水气内停之恶寒脉沉，四肢浮肿，小便不利，或腹痛下痢。附子辛热温肾补火；茯苓甘淡而平，健脾利水。茯苓得附子则补火生土，使水有所归；附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄，如伤寒论真武汤。其二，温阳散寒，除湿止痛，用于阳虚寒湿身痛证。附子辛热性燥，温通经脉，散寒止痛之力亦佳，茯苓健脾渗湿，附子得茯苓之助又能增强除湿之力，治阳虚寒湿内侵，气血凝滞而见骨节疼痛，恶寒肢冷，脉微而沉之证，如伤寒论附子汤。七、附子配人参附子善温阳散寒，具有回阳救逆作用。人参善补五脏元气，具有益气救脱作用。二药配伍，互补协调，上助心阳，下补肾阳，中益脾阳，附子得人参则回阳而无燥热伤阴之弊，人参得附子则补气而兼温里之功。附子配人参称参附汤，以补益元气，回阳固脱，适用于重病、久病、失血致元气大亏、阳气暴脱之大汗、肢厥、息微、脉沉微欲绝或浮大无根及寒湿所致骨节、胸腹疼痛诸证。参附相伍若用于扶阳复脉，附子宜生用；用以温经散寒止痛，附子宜炮用。以此制成的参附注射液，临床广泛用于心肌梗塞、心源性休克、失血性休克等急危重症抢救，使用方便，疗效更著。但因人参物稀价昂，近人经验，以黄精、甘草各一两或党参一两代替人参，可收到同样疗效。吴谦云：参附“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，倾刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”伤寒蕴要：“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚者唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生。且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，将何以救之”。 “人参回元气于无何有之乡，王道也；黑附子回阳，霸功赫奕，”合用于心衰，则相得益彰。柯雪帆：“回阳救逆的附子与大补元气的人参配伍是温与补的结合，又是阳与气的相互促进，有协同配合作用。单用附子温阳，虽一时阳气恢复，恐难持久。伤寒论有脉暴出者死之诫。若单用人参，元气虽能恢复，元阳未振，阴寒之邪难以消散，有再次厥逆之险。参附相配才能有效挽救重危病人垂绝之阳气。再者，附子辛热，人参甘平，二者相配能起协调平衡作用。”（柯雪帆疑难病症思辨录（增订评释本）351页）祝味菊亦常用之认为这是伤寒少阴病出现虚脱时的无上妙法。八、附子配生地附子温通心阳，而较刚燥，生地养阴，通心脉，而柔润。二药合伍，温阳以生阴，滋阴以化阳，刚柔相济，阴阳两调。主治：1、用于治疗心脏疾病。陈苏生经验，生地黄强心，兼能清热养阴，得附子之通利，有利于心脏传导功能的恢复和心肌炎的消除。二药刚柔相济，削减附子之燥烈，发挥附子“是心脏之毒药，有是心脏之圣药”的配伍效应。附子温阳强心、生地滋阴强心，含有益于心脏功能的微量元素，能促进组织复新，恢复某些激素的正常功能。故二药合伍对多种心脏疾病很是适宜。风心病、冠心病、心律不齐、房室传导阻滞等属心阴阳两虚或心阳不足者均可选用且用为要药。张伯叟体会心律失常属寒热夹杂，阴阳互损之证，用附子配伍地黄、麦冬，常可取效。2、类风湿关节炎用之颇宜。姜春华认为，生地黄，本经称之有“除痹”、“逐痹”之功。故治顽痹常用大剂量地黄，用至150克，加入温经通络复方中，温痹清营，扶正驱邪，刚柔相济，疗效较激素加抗风湿药为胜。3、慢惊风属阴阳两败之证，凉润有忌，温补有虑。二药合伍甚为适宜。程门雪善用附子理中地黄汤治之，可获良效。（肖森茂 彭永开编著百家配伍用药经验采菁298-299页）九、附子配熟地 附子配熟地黄，见于金匮要略肾气丸。附子温肾助阳，性燥烈。熟地黄补阴养血，性滋腻。附子禀纯阳而主动，走而不守；熟地黄禀纯阴而主静，守而不走。二药一温阳、一补阴，互补协调，阴阳双益。附子可制熟地黄之滋腻，熟地黄可缓附子燥烈。二药合用，补而不腻，行而不散，补阳之中寓以阴配，益阴中寓以阳助，为两补阴阳之妙剂。本草经读：“仲景用附子之温有二法：杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，不虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之雄，如夏日可畏，救阳之法。”祝味菊对于阴阳两亏的疾病，均用附子与熟地，再配合巴戟天、淫羊藿等，颇有效果；另有外科阴证，亦可用此二药，祝氏曰：阴疽之病，皆缘人体正气无力抵抗外来之细菌。治疗之法必须增加人体之力量，使其由阴转阳，方为顺事。故祝氏治阴疽，每以阳和汤为主，再加附子。十、附子配黄芪附子入心，温补护阳，黄芪入肺，益气固表，相使为用，心肺双补，故有温阳益气，固表止汗之功。用附子壮阳，黄芪固表，则卫得以外护，虚汗自敛。用治气虚阳弱，虚汗不止、肢体倦怠等症。又黄芪入脾，健脾益气，附子入肾，既温肾阳，又温脾阳。二药合用，脾肾同治，补火生土，可治水肿，小便不利，四肢不温，畏寒等症。 本草逢源：“黄芪，能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止，入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡。同桂枝、附子则治卫虚亡阳汗不止，为腠理开阖之总司。”十一、附子配麻黄麻黄辛温，发汗解表。附子大辛大热，峻补元阳。二者相配，一攻一补，助阳解表，用于素体阳虚复感风寒之证，可以避免阳虚无力鼓邪外出，或恐汗后更加伤阳。使之汗中有补，汗出不伤正；补中有散，扶正而不碍邪。麻黄还具有宣肺平喘，利水消肿之功，附子具有温肾壮阳，化气行水之力，合而使用，温阳利水消肿之功颇佳。另外，麻黄辛温，宣通经络散外寒；附子辛热，温通经脉祛里寒。相配则温经通脉，助阳散寒。代表方剂：麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤。主要用于:1、外感病，如支气管炎、哮喘、阳虚外感、寒性咳嗽等。2、经络骨节病，如风湿痹证、面神经瘫痪、半身不遂等。王大经体会二药合用能增强温阳散寒除痹痛之功，善用二药配伍治疗寒湿痹痛。3、心血管疾病，如病态窦房结综合征等。应用的方面很广，但鲜有用于水肿者。近年药理发现麻黄、细辛、附子三药配伍，能加强麻黄抗过敏反应的功能。4、心肾阳虚咳喘。虚喘不忌麻黄，肺心病痰饮咳喘、水肿，可随证选用三拗汤、越脾汤、小青龙汤合真武汤加减有较好疗效。颜德馨治哮喘之偏于寒胜者，最喜冠此两味。董建华也善配用二药助阳平喘，对心肾阳虚，痰饮咳喘，或兼有外感风寒者，用之颇有温阳化饮、宣肺平喘功效，常又与白果、五味子等配伍，虚喘用麻黄的剂量