正常分娩与正常产褥讲稿.doc

正常分娩与正常产褥（讲稿）苏晓梅第 四 节 正 常 分 娩妊娠满28周（196日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩(delivery)。妊娠满28周至不满37足周（196258日）间分娩称早产(premature delivery)，妊娠满37周至不满42足周（259293日）间分娩称足月产(term delivery)；妊娠满42周及其后（294日及294日以上）分娩称过期产(postterm delivery)。一、 影响分娩的四要素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。（一）产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。1 子宫收缩力 (1) 节律性：宫缩的节律性是临产重要标志 (2) 对称性 (3) 极性 (4) 缩复作用2 腹肌及膈肌收缩力（腹压） 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。3. 肛提肌收缩力 （二）产道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。1. 骨产道 （1）骨盆各平面及其径线：分为三个平面。1）骨盆入口平面2）中骨盆平面3）骨盆出口平面（2）骨盆轴与骨盆倾斜度1）骨盆轴（pelvic axis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线成为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。2）骨盆倾斜度2. 软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。（三）胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。（四）精神心理因素二、 枕先露的分娩机制分娩机制(mechanism of labor)是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。1衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接2下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降3俯屈 变胎头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前囟周径（平均32.6cm）（图4-15），以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。4内旋转 胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转5仰伸 6复位及外旋转 7胎儿娩出 三、 先兆临产及临产的诊断1. 先兆临产 分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产（threatened labor）。(1) 假临产 (2) 胎儿下降感 (3) 见红2. 临产的诊断 临产(in labor)开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30秒或以上，间歇56分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降,用镇静药物不能抑制临产。四、 总产程及产程分期总产程（total stage of labor）即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。临床分为3个产程。(1) 第一产程：又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足够频率（56分钟一次）强度和持续时间的规律宫缩，导致宫颈管逐渐消失扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，约需1112小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，约需68小时。(2) 第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出结束是娩出胎儿的全过程。初产妇约需12小时，不应超过小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过小时。(3) 第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，约需515分钟，不应超过30分钟。五、 第一产程的临床经过及处理（一）临 床 表 现(1) 规律宫缩(2) 宫口扩张 (3) 胎头下降程度 (4) 胎膜破裂（二） 观察产程及处理1子宫收缩2胎心3 宫口扩张及胎头下降4胎膜破裂 5精神安慰6血压 7饮食 8活动与休息 9排尿与排便 10肛门检查 11阴道检查六、 第二产程的临床经过及处理（一）临 床 表 现（二）观察产程及处理1密切监测胎心2指导产妇屏气 3接产准备 4接产 七、 第三产程的临床经过及处理（一）临 床 表 现胎盘剥离及排出方式有两种：胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出。其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血，多见；母体面娩出式：胎盘母体面先排出。其特点是先有较多量阴道流血，胎盘后排出，少见。（二）处理1. 新生儿处理1）清理呼吸道 2) 处理脐带 3）阿普加评分 4) 处理新生儿2协助胎盘娩出3检查胎盘胎膜4检查软产道5预防产后出血 第 五 节 正 常 产 褥从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期。一般规定为6周。一、 产褥期母体变化1. 生殖系统的变化(1) 子宫：产褥期变化最大的是子宫。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，表现为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。(2)宫颈 (3) 阴道 (4) 外阴 (5) 盆底组织2. 乳房的变化 乳房的主要变化是泌乳。3. 血液及循环系统的变化 4. 消化系统的变化5. 泌尿系统的变化6. 内分泌系统的变化 7. 腹壁的变化 二、产褥期临床表现1. 体温、脉搏、呼吸、血压2. 子宫复旧 3. 产后宫缩痛 4.褥汗 5. 恶露 产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处蜕膜）的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。恶露分为：（1）血性恶露（lochia rubra）：色鲜红，因含大量血液而得名。量多，有时有小血块，镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。血性恶露持续34日，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。（2）浆液恶露（lochia serosa）：色淡红，因似浆液而得名。含少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、少量红细胞、白细胞，宫颈黏液、阴道排液，且有细菌。浆液恶露持续10日左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为白色恶露。(3) 白色恶露（lochia alba）：黏稠，因色泽较白而得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续46周，总量为250500ml，个体差异较大。血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。上述变化是子宫出血量逐渐减少的结果。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。三、 产褥期处理产褥期母体各系统变化很大