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主要诊断选择及常见问题解析 图书病案室桂芸2013 2 28 等级医院评审的要求主要诊断的概念及选择总原则运行过程中出现的问题常见疾病 手术 操作对照表我院首页诊断填写的注意事项 等级医院评审的要求 三级心血管病医院评审标准实施细则 中明确规定 省卫生厅 省民政厅关于调整湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案有关政策的通知 草稿 0 14岁 含14周岁 患儿单纯室间隔缺损 2岁以上2万元 2岁以下3 2万元单纯房间隔缺损 2岁以上2万元 2岁以下3万元 若患者既有房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺动脉瓣狭窄时 则只按一种主要疾病进行结算 付费趋势 按病种付费 主要诊断的概念及选择总原则 概念 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 疾病诊断填写的基本要求主要诊断只允许写一条并准确编码其它诊断必须完整填写并全部编码 主要诊断选择的总原则对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长 主要诊断涵盖的范畴 主要诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其他影响健康状态的因素 举例 疾病 不稳定性心绞痛损伤 开放性心脏穿通伤中毒 地高辛中毒体征 发热症状 晕厥异常发现 蛋白尿其他影响健康状态的因素 与工作有关的情况 主要诊断与手术操作 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例 患者因 退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全 入院 住院期间完善检查确诊为 单支病变 患者选择行换瓣手术和冠脉搭桥术 主要诊断 退行性二尖瓣中度狭窄伴重度关闭不全I34 80R主要手术操作 二尖瓣生物瓣膜置换术35 23001或者二尖瓣机械瓣膜置换术35 24001 2012年7月 至今运行过程中出现的问题 2012年7 12月份主要诊断选择正确率汇总 共性问题 内科 主要诊断选择的原则把握不准确其他诊断漏写 错选外科 主要诊断未按照手术记录书写 其他诊断漏写 错选手术名称错选 漏选 病历分析 诊断问题 病因学诊断不作为主要诊断 诊断问题 病因学诊断不作为主要诊断 根据患者病情选择 无症状心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 等相关诊断 诊断问题 病因学诊断不作为主要诊断 从疾病分类方面考虑 传统的填写方式总体是与疾病分类一致的 因为疾病分类主要也是强调病因分类 但是 传统的填写方式也有不符合要求的时候 也就是说当疾病的病因是一个总的情况 它不能反映疾病的严重程度时 单纯的病因诊断是不合适的 对于并非由于病因诊断而住院的病人 疾病分类做出了相应的主要诊断选择规则 原则 1 在诊断行选择部位 肿瘤的疾病名称 如肾上腺肿瘤 诊断问题 肿瘤的选择与填写 2 当主要诊断为XX肿瘤时 应在 病理诊断 处选择 附加编码 如肾上腺嗜铬细胞瘤 3 如果其他诊断为XX肿瘤时 可不用填写 病理诊断 一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码 备注 病理诊断 病理号及编码是肿瘤作为主要诊断时才填写 其他的病理检查结果不用填写 形态学编码 表明肿瘤细胞的结构和形态 其特点是有M字母 并在其后跟随5个数字 然后是一斜线加一个数字 形态学编码 部位编码 诊断问题 肿瘤的选择与填写 使用疾病诊断名称 切勿漏填 诊断问题 肿瘤的选择与填写 诊断问题 心功能分级的填写 原则 1 按严重的心功能级别填写 2 急性心肌梗死后心功能分级要采用Killip分级填写 3 其余心功能分级 如NY分级 I级可不写 I级以上均要在首页填写 诊断问题 心功能分级的填写 漏写心功能II级 诊断问题 术后再次入院 本次住院为手术后随诊检查1 检查后无异常发现 不需治疗 特别注意 备注 应将上次住院手术的原发疾病在其他诊断写出来 外科手术后 内科 外科手术后 内科介入手术后 其他类 内科介入手术后 冠状动脉 儿科介入封堵 病情介绍 患者在我院行PCI术后半年再次入院行随诊检查 门诊以冠状动脉介入治疗后随诊检查收入院 诊断问题 术后再次入院 备注 患者无异常 仅为随诊时 随诊检查 作为主要诊断 患者有异常 如 不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 作为主要诊断 术后 状态 在其他诊断中填写表明曾行手术治疗 不作为主要诊断 改为 冠状动脉支架植入后状态 诊断问题 术后再次入院 病情介绍 患者在我院行先心病术后半年再次入院行随诊检查 门诊以手术后随诊检查收入院 诊断问题 术后再次入院 诊断问题 术后再次入院 诊断问题 术后再次入院 2 随诊检查发现异常 按异常情况诊断本次住院为行二期手术主要诊断与第一次住院相同 术后 作为其他诊断 本次住院为术后出现并发症 按并发症原则诊断 每一项手术分开用中文逐项填写 特别注意 改为 更换心脏起搏器脉冲发生器将原发病列入其他诊断 诊断问题 诊断中特指的含义 诊断问题 诊断中特指的含义 其他诊断 特指手术的正确填写方式 病情介绍 患者第一次因主动脉夹层入院行升主动脉置换 全弓置换 降主动脉支架象鼻术 此次患者应初发型劳力型心绞痛入院治疗 其他诊断 特指手术的正确填写方式 诊断问题 中毒 中毒 给错药物或用错方法 或过量服用药物对肌体引起的有害反应 诊断原则 1 将中毒本身作为主要诊断2 将中毒的临床表现作为其他诊断 举例 扩张型心肌病 合并 慢性肾功能不全 患者长期使用地高辛 一直未调整用量 近期出现黄绿视 主要诊断 地高辛中毒T46 001其他诊断 扩张型心肌病I42 000中毒性视神经损害H47 005 黄绿视 若有明确的中毒原因需在病程中记录 诊断问题 损伤中毒的填写 备注 慎选备注栏上标有 附加编码 的诊断 勿漏填 注 附加编码它不能出现在主要诊断和其他诊断内 它是对损伤 中毒的注释 正确 诊断问题 复合诊断 原则 风湿性 病因不明两种情况下使用复合诊断 若明确为继发性 则分别填写 诊断问题 复合诊断 通过术后病检结果明确 通过此诊断区分风湿性和病因不明 心脏瓣膜病 诊断问题 合并诊断 备注 应与首页诊断名称保持一致 诊断问题 可疑 诊断 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断 点击问号 出现 待查 二字 举例 冠状动脉粥样硬化性心脏病 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病待查 备注 症状 体征和检查异常所见不能使用待查诊断 诊断问题 可疑 诊断 改为 下肢水肿 症状体征不能使用待查诊断 而是引起症状体征的疾病待查 诊断问题 出院小结应与首页诊断顺序一致 病情介绍 患者Bentall术后因感染再次住院 诊断问题 死亡患者主要诊断选择 心源性休克为终末表现 不作为主要诊断 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 病案首页手术及操作的填写要求 对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作 治疗性 诊断性 1 治疗性操作优先 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 2 依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作3 依日期顺序逐一填写诊断性操作如果仅有诊断性操作 1 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操作 作优先填写2 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作 都是诊断性操作 依日期顺序逐一填写 操作问题 顺序的填写 漏写术中心脏电生理检查 操作问题 漏写操作名称切口愈合等级问题 备注 心脏电生理检查 指食道调搏等非手术性心脏和血管诊断性操作 将I 甲改为0类 请关注切口等级 0类 的手术的选择 请关注愈合等级为 其他 的手术的选择 改为 胸壁清创缝合术 切口愈合等级不应写0类 感染切口 未愈即出院选择 其他 操作问题 错选操作名称 病情介绍 患者住院行CABG术 术后伤口愈合不良 遂于2013 2 28日行清创缝合术 根据病程记录中记载 患者伤口窦道深及肌层 因此 操作问题 错选操作名称 删去 体外循环 手术问题 手术名称写错 手术问题 手术名称写错 手术问题 漏写手术名称 漏写 直视下二尖瓣成形术 备注 瓣环和瓣膜成形术应分开填写 综合举例 1 治疗性操作在前 诊断性操作在后 2 心脏电生理检查 改为 术中心脏电生理检查 综合举例一 改为 房室结双径路并房室交界区折返性心动过速 综合举例二 改为不稳定性心绞痛 退行性心脏瓣膜病放在二尖瓣关闭不全的前面 综合举例二 改为单侧乳内动脉 冠状动脉搭桥术主动脉 三支冠状动脉搭桥术 综合举例三 综合举例三 改为心房颤动 改为心房颤动 1 操作名称改为单腔永久起搏器置入术2 单腔永久起搏器置入术 治疗性操作 请放入操作名称中 综合举例三 综合举例四 综合举例四 改为先天性肺动脉瓣狭窄 手术名称 漏写右室流出道补片修补术 因粗心大意而造成的错误 诊断问题 先天性 后天性 病情介绍 患者58岁 因三度房室传导阻滞入院 备注 要关注疾病名称后面的备注栏 诊断问题 矛盾的诊断 诊断问题 漏写诊断 漏写 冠状动脉肌桥 改为 两根导管冠状动脉造影 操作问题 与操作记录不符 改为 置入三个血管支架 操作问题 与操作记录不符 改为 两支血管的操作 常见疾病 手术 操作对照表 心导管检查 我院心导管常规 VSD PDA左右心联合导管检查ASD右心导管检查 备注 要查阅手术记录来选择根治术的类型 法乐氏四联症根治术 起搏器植入术 起搏器植入术两种情况 第一次植入永久起搏器 填写手术操作时应强调起搏器类型 起搏器植入术 第一次植入临时起搏器 填写手术操作时强调手术方式 外科手术 CRT的置入 置换术 起搏器置换术 术后再入院 填写手术操作时应强调手术操作目的 心脏消融术 心脏消融手术分两种方式 经胸消融经血管消融 外科手术名称对照 外科手术名称对照 我院首页诊断填写的注意事项 1 完整的看清楚未审核通过的原因 2 心源性晕厥 要写引起心源性晕厥的疾病名称 3 肺动脉高压 我院目前使用的编码库中的 肺动脉高压 轻 中 重度 均指原发性肺动脉高压 有 继发性肺动脉高压 请根据患者病情酌情选择 4 褥疮 一定要在诊断中填写L89 000