恶性胶质瘤靶区勾

2016ESTRO ACROP指南 恶性胶质瘤靶区勾画 蔡文杰福建医科大学附属泉州第一医院放疗科2016 03 Radiotherapyhasbeenthemainstayoftreatmentforgliomasincethe1980 swhenitwasestablishedthatpostoperativetreatmentimprovessurvival全脑3 TheexperiencewithindividualcasereviewoftheEORTC NCICtrialshowedthatmorerigorousde nitionofvolumes OARsandtechniquesisrequiredThisguidelinearticleaimstoprovideanoverviewofexistingdelineationstrategies theirtherapeuticvaluetodateandrecurrencepatternanalysesTheultimateaimistode netheoptimalstrategyfortargetdelineationinGBM 背景资料 LaperriereN ZurawL CairncrossG Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults asystematicreview RadiotherOncol2002 64 259 73 Imagingtechniques影像学技术 TargetdelineationshouldbeperformedusingcontrastenhancedT1 T2 FLAIRsequencesCautionshouldhoweverbeadvocatedwhenusingthelatterforplanningpurposes 慎重采用T2 FLAIR T2 FLAIR信号受肿瘤容积效应与术后水肿影响明显完全采用T2 FLAIR勾画CTV而未缩野推量 常导致脑受量超过正常组织受量限制 功能影像 ill de ned perfusion anddiffusion weightedMRI withorwithoutspectroscopy prospectivetrialsandnotinroutine PETimaging METorFET maybeusefulinthecontextofre irradiationbecauseoftheextensivepost therapeuticimagingchangeswhichmightbedifferentiatedmoreaccuratelybyPET Thisrolehasnotbeenfullyvalidated FETPETimaging PatientcaseshowingperipheralcontrastagentenhancementaroundtheresectioncavityinthepostoperativeMRIwithadditionalFET PET CTmetabolicallyactiveparafalcialtumorresiduesModificationoftheMRI basedclinicaltargetvolume CTV green withintegrationofFET utilizingareas red Generaltargetdelineationstrategy一般靶区勾画策略 术后残存患者 肿瘤以局部复发为主肉眼切除的肿瘤 肿瘤复发沿白质束浸润over80 ofrecurrenceswithina2cmmarginofthecontrastenhancedlesiononCT orMRIscans HalperinEC BentelG HeinzER BurgerPC Radiationtherapytreatmentplanninginsupratentorialglioblastomamultiforme ananalysisbasedonpostmortemtopographicanatomywithCTcorrelations IntJRadiatOncolBiolPhys1989 17 1347 50 FredH Hochberg AmyPruitt Assumptionsintheradiotherapyofglioblastoma J Neurology 1980 30 9 907 911 WallnerKE GalicichJH KrolG ArbitE MalkinMG Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma IntJRadiatOncolBiolPhys1989 16 1405 9 术前肿瘤复发肿瘤水肿 78 25 32 单个复发肿瘤出现在初始瘤床2 0cm内 56 18 32 孤立肿瘤复发出现在初始瘤床1 0cm内 16 5 32 复发出现在初始肿瘤床内 7例 22 复发出现在瘤床外2 0cm 到初始肿瘤边缘的最大距离分别为2 2 2 2 2 2 2 5 2 6 2 9 3 5 and9 2cm EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南 22981 22961研究允许外扩边界最多达3cm 26981 22981研究外扩1 5cm EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南 PFS和OS无差别两程治疗技术的靶区大脑受量高 认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便 StuppR HegiME GorliaT etal CilengitidecombinedwithstandardtreatmentforpatientswithnewlydiagnosedglioblastomawithmethylatedMGMTpromoter CENTRICEORTC26071 22072study amulticentre randomised open label phase3trial LancetOncol2014 15 1100 8 记忆指数与放疗后时间 GregorA CullA TraynorE StewartM LanderF LoveS Neuropsychometricevaluationoflong termsurvivorsofadultbraintumours relationshipwithtumourandtreatmentparameters RadiotherOncol1996 41 55 9 做MRI时间 术后MRI与定位CT的融合是准确定义及勾画靶区的需要 术后早期MRI扫描 e g 48h内 可以用于评价是否有术后残存肿瘤及肿瘤范围但如果单纯采用这个图像 因为脑移位及潜在的肿瘤再生长 可能低估了病灶范围理想的MRI时间应该是定位CT2周以内 通常采用薄层 3mmorless T1增强及FLAIR序列 勾画要点1 对于肉眼切除肿瘤 GTV应包括手术后残腔 如果有 加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤 不包括瘤周水肿通常GTV应该包括所有术后增强区域 但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强 对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像 DWI 有助于区分术后血管改变与残存肿瘤继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份 这种情况下 GTV应该包括增强的肿瘤及T2 FLAIR中的高信号区 勾画要点2 CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究 推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少 如脑室 5mm 大脑镰 5mm 小脑幕 5mm 视路 视交叉和脑干 0mm 颅骨 骨窗上0mm 虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2 FLAIRMRI区域 但无确切数据支持会影响疗效要包括高信号区时 特别是低级别肿瘤 应比较T2和FLAIR序列 如果FLAIR大于T2勾画的靶区 推荐勾画异常的FLAIR信号 勾画要点3 区分水肿与残存肿瘤是有困难的对于继发性胶质母细胞瘤 较低级别肿瘤的病史 IDH1突变或动态磁敏感增强灌注成像的脑血容量率增加都提示FLAIR高信号区是肿瘤的概率增加 Organsatrisk危及器官 应勾画 视神经 视交叉 眼 晶体 脑 脑干等危及器官其他OARs 相对OARs 包括耳蜗 泪腺 垂体和下丘脑 有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量的区域时 有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马 但是目前没有充足的证据支持推荐保护海马Scoccianti和他的同事详细报导了勾画问题 表2GBM患者的OAR定义和剂量限制根据临床条件个体化修改 多数方案允许同侧耳蜗接受60Gy而不是降低剂量 ScocciantiS DettiB GaddaD etal Organsatriskinthebrainandtheirdose constraintsinadultsandinchildren aradiationoncologist sguidefordelineationineverydaypractice RadiotherOncol2015 114 230 8 PTVmarginconcepts Treatmenttechnique治疗技术 虽然3D CRT仍然是多数GBM的标准 但是在某些部位和因体积或空间上有难度的肿瘤中IMRT VMAT的应用越来越多肿瘤较小 球形 位于额叶和 或顶叶时3D CRT通常是足够的 而IMRT VMAT可以出色地解决邻近脑干或眼眶或形状不规则的肿瘤 如颞叶 岛叶 VMAT的适形性与IMRT相似但治疗和计划更迅速而比IMRT更常用 GBM的GTV和CTV靶区勾画并不受照射技术 3D CRT IMRT或VMAT 分割类型 标准或低分割 或是否同步化疗的影响 虽然大部份患者可以用短程姑息3D CRT放疗 但是越来越多人认识到完 次 全切除后高剂量化放疗的亚组可以延长生存这部份存在长期认知功能放射性神经毒性风险的患者 可能会从IMRT技术获益的 该技术可降低高 生物 剂量区 并在危及结构附近实现陡峭的剂量梯度已有多个VMAT技术应用于临床 可以达到高剂量并提高了治疗速度 计划细节 放疗处方剂量根据 指南 ICRU50 62号报告 等中心处于100 确保95 的等剂量表面覆盖为满足重要 s 如 脑干和视交叉 限量 可能需要妥协而出现局部低剂量OAR的剂量应该遵循QUANTECDVH参数的推荐 见表2 关于IMRT VMAT的特殊计划问题已超出本指南的内容 因而我们参照ICRU83号文件 分次量 对于有适应症较年轻患者 60Gy 30次每次2Gy同步每日 口服的分次方案是金标准对于老年患者 70岁 或行为能力状态差者 KPS 70 低分割方案是合适的 比如40Gy 15次 每次2 67Gy或34Gy分10次 每次3 4Gy 根据II期数据 在 和其他欧洲国家经常采用总量30Gy每次5 6Gy每天交替照射在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60G的疗效优于采用短疗程低分割方案 结论 更准确而精细的 靶区勾画有助于提高标准化和一致性 见图1例子和图 流程 当前 许多勾画技术是以证据为基础的 多数来自实践共识因为认识到 患者靶区勾画有一系列方法 指南委员会提出以下实用流程 大脑镰 5mm 海绵窦 视交叉 0mm 图1 左额叶胶质母细胞瘤 依次在CT CET1 FLAIR层面上勾画 GTV 紫色 术腔 CTV 蓝色 GTV 2厘米并在解剖屏障处修改 大脑镰 5mm CT层面10 40 T1层面2 13 海绵窦 视交叉 0mm CT层面40 41 T1层面13 14 FLAIR层面13 14 骨 0mm 所有层面和系列 PTV 红色 CTV 3mm 危及器官 脑干 浅绿色 视交叉 天蓝色 左视神经 灰绿色 右侧视神经 黄色 左眼 粉红色 右眼 红 左晶体 蓝 右晶体 暗橙色 右侧海马 橙色 左耳蜗 棕色 FlowcharthowtodelineatetheCTV PTV 热塑膜固定 定位 层厚1 3mm两周内做的术后 术后72小时内做的 有助于评估切除范围 术前 有助于解释术后影像并提供术