危重症患者系统功能监测课件.ppt

第十一章危重症患者系统功能监测ICU王静 学习目标 学习目标1 掌握各系统功能监测的方法 指标值得临床意义与护理监测重点 2 熟悉心血管 呼吸 神经 肾脏 消化 内分泌系统功能检测的目的与临床意义 3 了解各系统功能检测的基本原理及监测配合要点 危重症患者系统功能监测 学习目标心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测 心血管系统功能监测 无创监测 无创血压 NIBP 监测 无创心排出量监测 心电监测等 有创监测 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 心排血量监测 血管阻力监测 肺动脉压监测 肺毛细血管楔压监测等 动脉血压监测 血压的监测可分为两大类 无创动脉血压监测有创动脉血压监测 一 无创性动脉血压监测无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法 包括搏动显示法 触诊法和听诊法 其中听诊法最为常用 自动测压法 分为自动间断和自动连续测压法 无创监测 noninvasivemonitoring 无创性动脉血压监测 1 手动测压法 设备简单 费用低 便于携带 适用于一般病人的监测手动测压法导致误差的因素有 袖带 袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因 袖带太窄或包裹太松 压力读数偏高 太宽则读数偏低 袖带的宽度应为上臂周径的1 2 成人的袖带一般为12 14cm 小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2 3 婴儿只宜使用2 5cm的袖带 袖带放气速度 对数值也有影响 放气速度不能太快 一般使汞柱每秒中下降2mmHg为宜 肥胖 袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织 常导致读数较实际值高 校对 血压表应定期校对 误差不可超过 3mmHg 无创性动脉血压监测 袖带缠于上臂 袖带下缘距肘窝2 3cm 无创性动脉血压监测 2 自动测压法自动间断测压法 主要是采用震荡技术测定血压 即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气 能够自动定时显示收缩压 舒张压 平均动脉压和心率 自动连续测压 主要是通过红外线 微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量 可以反映每个心动周期动脉血压的变化 但由于需要与标准的NIBP法校对 因而尚未在临床得到广泛使用 无创心排量监测 1 胸腔生物阻抗法 采用生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的变化 其改变主要与心脏 大血管血流的容积密切相关 2 多普勒心排出量监测 是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流 进而计算出CO 实现连续性的CO监测 心电图监测 一 临床意义 二 监测的分类 三 监测方法 无创监测 noninvasivemonitoring 物品 无创监测 noninvasivemonitoring 心电图监测心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和 或 中央监护台的示波装置 导联是最常用的监测导联 因易见P波 而且能发现左心室下壁的心肌缺血 无创监测 noninvasivemonitoring 心电图监测1 心电图监测的意义 持续观察心电活动持续监测心率 心律变化 监测有无心律失常观察心电波形变化 诊断心肌损害 心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响 并作为指导用药的依据判断起搏器的功能 无创监测 noninvasivemonitoring 心电图监测1 心电图监测的意义2 分类 12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测 无创监测 noninvasivemonitoring 心电图监测1 心电图监测的意义2 分类3 电极置放位置 标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放 五个电极安放位置 白色 RA 电极 胸骨右缘锁骨中线第一肋间 黑色 LA 电极 胸骨左缘锁骨中线第一肋间 绿色 RL 电极 右锁骨中线剑突水平处 红色 LL 电极 左锁骨中线剑突水平处 棕色 v 电极 胸骨左缘第四肋间 有创监测 invasivemonitoring 有创动脉血压监测 通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法 该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况 可直接显示收缩压 舒张压和平均动脉压 对于血管痉挛 休克 体外循环转流的病人其测量结果更为可靠 正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出2 8mmHg 在危重病人可以高出10 30mmHg 有创血压测量原理 换能器测压血压属于流体力学的物理量 测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号 经放大后即可显示和记录 ABP 有创血压监测优点 准确可靠随时取值 分析心肌的收缩能力 及早发现动脉压的突然变化 减少患者痛苦 有创血压监测的方法 物品准备 常用于桡动脉 股动脉 腋动脉 肱动脉 足背动脉注意 有创血压随距离心脏的位置变化 越远收缩压越高 舒张压越低 有创血压监测的方法 ALLEN实验 清醒患者 可嘱其握拳 观察两手指尖 同时压迫桡 尺动脉 然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳 观察手指的颜色 阴性 5秒内手掌由苍白变红 则表示桡动脉侧支循环良好阳性 5秒 10秒 15秒期间为可疑 如果大于以上时间则禁忌穿刺置管 ALLEN实验 昏迷患者 可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断 举高所要穿刺的手 双手同时按压尺 桡动脉 监护仪显示数字及波形消失 放低手 松开尺动脉 屏幕出现波形和数字即为正常 表明尺动脉供血良好 如不显示即为异常 有创血压监测 桡动脉置管 足背动脉置管 有创血压监测的并发症 03 02 01 远端肢体缺血 局部出血血肿 感染 有创血压监测的并发症 远端肢体缺血 远端手指的颜色与温度 有创血压监测的并发症 局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血 尤其对应用抗凝药的患者 压迫止血应在5min以上 并用宽胶布加压覆盖 必要时局部用绷带加压包扎 30min后予以解除 有创血压监测的并发症 严格无菌技术 加强临床检测 发现感染立即拔管 感染 A B C D 有创血压监测的护理要点 严格执行无菌操作 保持测压管道通畅 严防动脉血栓形成 防止气栓发生 有创监测 invasivemonitoring 中心静脉压 CVP 指腔静脉与右房交界处的压力 是反映右心前负荷的指标 中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉 也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉 之后将导管末端与测压装置相连 从而获得连续的中心静脉压力波形及数值 有创监测 invasivemonitoring 中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值 5 12cmH2OCVP 2 5cmH2O 表示右心房充盈不足血容量不足CVP 15 20cmH2O 表示心功能不全或血容量超负荷 测压途径 右颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉和股静脉等测压方法 包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法 有创监测 invasivemonitoring 中心静脉压监测 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 测压方法 手动测压法 利用刻度尺通过三通与导管相连 组成中心静脉压测定的简易装置 进行测量 零点 第四肋间腋中线 测压方法 换能器测压应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形 在置管成功后 通过压力连接管和三通开关 使导管尾端与输液装置和压力换能器 监护仪相连进行连续测压 中心静脉压与补液的关系 CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心 纠酸 舒血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足 CVP导管的位置确定 在完成置管后 可拍胸片检查 以确定导管顶端的位置和有无气胸发生 在完成CVC导管的穿刺置管后 将导管与穿刺点皮肤 及导管固定装置处皮肤缝合固定 在将贴膜牢固帖敷其上 以防止其偶然脱出 测量中心静脉压的注意事项 手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压 测量时病人的体位最好平卧位 测量时确定零点的位置 测量时注意导管不可折叠 扭曲 使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高 3cmH2O 烦躁或剧烈活动患者应在平静10 15分钟后测量 注意三通的使用方法 严格遵守无菌操作规程 中心静脉压监测的并发症 03 02 01 感染 局部出血血肿 空气栓塞 03 01 01 01 03 心律失常 04 Swan Ganz导管监测 漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉 通过右房 右室 肺动脉主干和左或右肺动脉分支 直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压 PAP 在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压 PAWP或PCWP 两者反映左心前负荷与右心后负荷 当病人存在有左心功能不全时 进行监测很有必要 1 基本原理 PAWP正常6 12mmHg18 左心功能不全 很少发生肺水肿 30 急性肺水肿 2 适应症 1 ARDS患者的诊治 疗效及预后的判断 2 各种心脏手术 AMI病人的监测 3 指导休克的扩容治疗 评价血管活性药治疗的效果4 区分心源性和非心源性肺水肿血浆胶体渗透压与PAWP之差为10 18mmHg压差减至4 8mmHg 发生心源性肺水肿可能性明显增加 小于4mmHg 不可避免发生心源性肺水肿 左心衰竭的血浆胶体渗透压与PAWP的阶差可呈负值 器材Swan Ganz漂浮导管导管鞘静脉扩张器漂浮导管防护外套 方法插管途径 颈内静脉 肘前静脉 股静脉操作技术位置判断 根据导管深度及压力变化注意事项 水平 位置 呼吸 维护 4 并发症防治 穿刺并发症 损伤动脉 气胸 血胸 气栓等 植管并发症 心律失常 导管留置并发症 气囊破裂 肺栓塞 血栓形成 肺动脉破裂 导管扭曲打结 感染等 正常值 PASP15 20mmHgPADP6 12mmHgPAMP9 17mmHgPAWP5 12mmHg 4 临床意义 评估左右心室功能指导治疗选择最佳PEEP通过波形判断漂浮导管位置 唯捷流 系统配置 FloTrac传感器 床旁监护仪 Vigileo监护仪 血动数据 动脉压 设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据 为什么传统的生命体征监测是不够的 发生失血时 SVR相应增加 即使CO已经显著下降 MAP仍可维持正常 直到失血量达到总血容量的18 Pinsky Payan Functionalhemodynamicmonitoring Pg93 在某些情况下 单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升 Pinsky Payan Functionalhemodynamicmonitoring Pg93血压反映心输出量 CO 外周血管阻力 SVR 之间的关系 50 以上从休克中复苏回来的患者 即使生命体征正常 仍然存在低灌注现象 乳酸升高 ScvO2低 Rivers CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients CCO 直接从动脉监测线路中获得 微创直接与已有的外周动脉导管连接减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄 性别 身高 体重1分钟即可启动CCO监测每20秒自动更新参数 每分钟自动校准血管顺应性变化无需额外的导管和注射液进行人工校准 唯捷流 Vigileo提供的参数 禁忌症 动物试验监测体重在18公斤以下的病人儿童严重的心律失常使用IBP的病人使用左心辅助装置人工心脏某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛 推荐大动脉采集波形数据 呼吸系统功能监测 一 呼吸运动的监测 二 呼吸容量监测 三 呼气末二氧化碳监测 四 脉搏氧饱和度监测 五 呼吸力学监测 六 动脉血气分析检测 呼吸运动监测 呼吸频率呼吸幅度 节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸周期的吸呼比率常见的异常呼吸类型 是指在平静呼吸时 一次吸入或呼出的气体量 可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定 呼吸容量监测 潮气量 tidalvolume VT 正常值 8 12ml kg 是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量 呼吸容量监测 潮气量 tidalvolume VT 分钟通气量 minuteventilation MV或VE 正常值 6 8L min 是解剖无效腔 anatomicaldeadspace 与肺泡无效腔 alveolardeadspace 的容积之和 呼吸容量监测 潮气量 tidalvolume VT 分钟通气量 minuteventilation MV或VE 生理无效腔容积 volumeofphysiologicaldeadspace VD 是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量 呼吸容量监测 潮气量 tidalvolume VT 分钟通气量 minuteventilation MV或VE 生理无效腔容积 volumeofphysiologicaldeadspace VD 肺泡通气量 alveolarventilation VA 呼气末CO2监测 监测内容呼气末CO2分压 pressureofend tidalCO2 PETCO2 呼气末CO2浓度 concentrationofendtidalCO2 CETCO2 呼出气体CO2波形及其趋势图监测临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况 脉搏血氧饱和度监测 监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线监测方法耳夹法指夹法临床意义SpO2正常值为96 100 SpO2 90 时常提示有低氧血症 测量方法采用指套式光电传感器 脉搏血氧饱和度监测 呼吸力学监测 呼吸压力监测 经肺压 气道开口压与胸膜腔压之间的差值经胸壁压 胸膜腔压与体表压力的差值经呼吸系统压 经肺压与经胸壁压的总和气道压 气道开口处的压力最大吸气压力 反映呼吸肌吸气力量的指标最大呼气压力 反映呼吸肌呼气力量的指标呼气末正压 PEEP 正常情况下为零 呼吸力学监测 呼吸压力监测气道阻力监测 气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力 用单位流量所需的压力差来表示吸气阻力 峰压 平台压 吸气末流量正常值为5 15cmH2O L sec 呼气阻力 平台压 呼气早期压 呼气早期流量正常值为3 12cmH2O L sec 呼吸力学监测 呼吸压力监测气道阻力监测顺应性监测 顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化 是反映弹性回缩力大小的指标静态顺应性 Cst 正常值100ml cmH2OCst 呼出潮气容积 平台压 PPEEP 动态顺应性 Cdyn 正常值50 800ml cmH2OCdyn 潮气容积 峰压 PPEEP 动脉血气分析 动脉血氧分压 PaO2 正常80 100mmHg动脉血氧饱和度 SaO2 正常值为96 100 动脉血氧含量 CTO2 正常值为16 20ml dl动脉血CO2分压 PaCO2 正常值为35 45mmHg二氧化碳总量 T CO2 正常值为28 35mmol L 神经系统功能监测 神经系统体征动态检查颅内压监测脑电图监测脑血流监测脑氧供需平衡监测 神经系统体征动态检查 意识状态眼部体征神经反射体位与肌张力运动功能 Glasgow评分 昏迷指数测定法 格拉斯哥昏迷评分法 睁眼反应语言行为运动反应自发睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3胡言乱语4定位动作5刺痛睁眼2含糊不清3刺伤回缩4不能睁眼1只能发音2异常屈曲3不能发音1异常伸展2