抗菌药物专项整治检查.doc

山西省卫生厅办公室文件晋卫办医政201169号山西省卫生厅办公室关于对全省进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知各市卫生局、厅直医疗机构：为贯彻落实卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）精神，进一步推动活动的顺利进行，确保活动取得实效，依据山西省卫生厅2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案（晋卫医政201140号）有关要求，我厅定于2011年10月对全省抗菌药物临床应用专项整治活动进行督导检查，现将有关要求通知如下：一、检查方式采取书面汇报和现场考察相结合的方式，按照2011年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（见附件1）进行评分，对各市卫生局和每市3家医院专项整治活动实施情况进行检查。二、检查时间：2011年10月9日至16日，原则上每市3天。三、检查内容（一）各市卫生行政部门工作落实情况1.各市卫生行政部门是否制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案。2.各市卫生行政部门有无组织对2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案进行培训，有无切实负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。3.各市卫生行政部门是否制定本辖区抗菌药物分级管理目录和抗菌药物临床应用指导原则。4.各市卫生行政部门是否掌握辖区内医疗机构工作落实情况。5.各市卫生行政部门是否建立本辖区抗菌药物临床应用检测网和细菌耐药检测网；是否按照要求定期公开本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药检测情况。6.各市卫生行政部门对违规违纪的医疗机构和医务人员查处情况。（二）医疗机构工作落实情况1.医疗机构是否制定本单位抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案。2.医疗机构负责人是否为抗菌药物临床应用管理第一责任人，卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人是否分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。3.医疗机构有无组织对2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案进行全员培训，培训采取怎样的培训方式，参加培训的人数和范围。4.医疗机构是否明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。5.医疗机构是否对医师进行抗菌药物临床应用培训并考核合格后，才授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构是否明确各级医师使用抗菌药物的厨房权限。6.医疗机构是否组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，开展点评的方式、方法；是否对本机构不合理用药情况进行干预。7.医疗机构是否做到定期分析本院临床各专业科室抗菌药物使用和细菌耐药使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析和监测。8.医疗机构是否建立细菌耐药预警机制，针对不同的耐药水平采取相应应对措施。9.医疗机构是否对不合理用药医师进行公示，是否对使用量、使用金额排名前十位的抗菌药物品种进行公示。10.医疗机构和普通外科、心脏外科、胸外科、脑外科、呼吸内科、心内科、重症医学科等相关临床科室抗菌药物临床应用相关信息和指标情况，具体包括：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额（2）抗菌药物使用率、使用强度（3）类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率（4）门诊抗菌药物处方比例（5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。（详见2011年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表）四、有关要求各市卫生局、厅直医院要高度重视此次专项工作检查，以检查为契机，切实推动抗菌药物专项整治活动，对检查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，工作落实不力的人员要严肃处理。联系人：医政处 牛晓辉电 话 真件 2011年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 二一一年九月二十九日主题词：卫生 医政 抗菌药 专项整治 通知抄送：卫生部医政司山西省卫生厅办公室 2011年9月29日印发 2011年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（总分300分） _市 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目检查内容具体情况考核与评价方法分值主要负责专业得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。 3分医院提供3分药学2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。 5分，任何一项不符合不给分。医院提供5分3抗菌药物临床应用分级管理情况有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 5分 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。 5分医院提供实地检查10分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）培训人数超过医务人员总数90%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，任何一项不符合不给分。 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。2分医院提供实地检查7分5.抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分。限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。15分 品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。10分，任何一项不符合不给分。 目录外药品临时采购使用管理规范。 3分医院提供28分6.处方、医嘱点评工作开展情况建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。 5分医院提供10分7抗菌药物管理相关信息公示情况定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10分 定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。 5分医院提供15分药学8.住院患者微生物送检情况抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。 5分不足30%不给分。病历抽查5分9.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分医院提供7分10.按照省卫生厅2011年抗菌药物专项整治活动方案要求及时上报数据能按照省卫生厅2011年抗菌药物专项整治活动方案要求及时上报数据，数据真实、完整。10分一次也未报0分，数据不真实扣8分；数据不完善或上报不及时扣3-6分。卫生厅（局）、医院提供10分（二）医疗机构抗菌药物使用情况100分1.住院患者抗菌药物使用率 60% 40分60% 0分 实际值： % （ /100份）I随机抽取2011年7月-9月病历100份40分药学2.住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）100（单位：DDD/100人天）40 40分 41-50 30分 51-60 20分 61-70 10分 71-80 5分80 0分实际值： 40分3.门诊患者抗菌药物使用率20% 20分21% 0分实际值： % （ /100份） 随机抽取7月-9月门诊处方100张20分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况100分1.清洁手术预防使用抗菌药物比例30% 30分 31%40% 20分 41%50% 10分50% 0分实际值: %（ /50份）抽取2011年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟 疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）50份30分感染2.介入诊断预防使用抗菌药物比例（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）抽取2011年7月-9月冠状动脉造影病历20份10分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90% 20分71%-89% 15分51%-70% 10分50% 0分实际值: %（ / 份）由以上抽查的70份病历统计20分4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值: % （ / 份）由以上抽查的70份病历统计15分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分实际值：24h % （ / 份） 24-48 h % （ / 份）48-72h % （ / 份）72h % （ / 份）每一个合格病例得0.3分由以上抽查的70份病历统计15分感染6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）有 % （ / 份） 0分无 10分由以上抽查的70份病历统计10分2011年山西省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检