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IgG4相关性疾病 定义 IgG4 RD是一种由免疫介导的系统性慢性炎症性疾病 病理组织学特征是受累器官肿大 纤维化 IgG4阳性浆细胞浸润和闭塞性静脉炎 可单个或多个器官受累 特征为患者血清IgG4升高 激素治疗非常有效 据报道 这种疾病几乎影响所有器官系统 已被确认是胆道 唾液腺 眼眶周围组织 肺 淋巴结 甲状腺 肾脏 前列腺 睾丸 乳房和脑垂体 其发病与自体免疫性和过敏性疾病相关 1995年Yoshida等首次提出了自身免疫性胰腺炎 AIP 的命名 2003年Kamisawa等报道AIP与Riedel甲状腺炎 腮腺和泪腺Mikulicz病及颌下腺K ttner瘤均由IgG4阳性的浆细胞浸润造成 由其导致不同器官的硬化性疾病 2010年Takahashi等报道IgG4 RD为一新的综合征 并得到国际上的认可 2011年 相关专家在美国波士顿召开了国际座谈会 确定此类疾病统一命名为IgG4 RD 相关各器官疾病的命名均以 IgG4相关 开头 YoshidaK etaL Chronicpancreatitiscausedbyanautoimmuneabnormality proposaloftheconceptofautoimmunepancreatitis DigDisSci 1995 40 1561 1568 Kamisawa etaL AnewclinicopathologicalentityofIgG4 relatedautoimmunedisease J JGastroenterol 2003 38 982 984 TakahashiH etal Thebirthdayofanewsyndrome IgG4 relateddiseasesconstituteaclinicalentity AutoimmunRev 2010 9 591 594 认识过程 IgG4相关性疾病 自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎 涎腺及泪腺炎眼眶炎性假瘤甲状腺炎肾脏疾病相关的淋巴病变腹膜后纤维化硬化性肠系膜炎肺和胸膜疾病其他器官 IgG4相关性疾病 日本研究组提出了三个主要的诊断标准 影像学表现在一个或多个器官弥漫性肿大或局部肿块 血清IgG4浓度升高 135mg dL 病理示淋巴浆细胞浸润 条纹状纤维化以及IgG4阳性浆细胞浸润 如果这三个标准同时满足则诊断是明确的 如果满足第一个和第三个标准或者满足第一个和第二个标准 则诊断IG4相关性疾病的可能性很大 IgG4相关性疾病IgG4相关性甲状腺炎 淋巴浆细胞浸润 IgG4浆细胞浸润 甲状腺周围组织的纤维化 闭塞静脉炎 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特定形式 继发于自身免疫过程 根据胰腺炎的病理结果分成不同的亚型 1型是淋巴浆细胞性硬化型胰腺炎 2型是特发性导管中心型慢性胰腺炎 IgG4相关性疾病的胰腺表现为1型 而2型有一个截然不同的组织学及临床特征 没有升高的血清IgG4浓度或自身抗体的存在 自身免疫性胰腺炎 IgG4相关性自身免疫性胰腺炎占慢性胰腺炎2 8 主要是中老年人 45岁 病理特点 导管周围IgG4阳性浆细胞浸润 导致导管周围纤维化 表现为胰腺广泛或局限性增大 胰管不规则的狭窄 随着时间的推移 实质的腺泡发生萎缩及广泛的硬化导致胰小叶结构丢失 临床症状 自身免疫性胰腺炎患者没有典型的症状 尽管有些病人有轻微腹痛 阻塞性黄疸 体重减轻 糖尿病 胰腺肿大或伴随胰腺外器官病变 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎主要有两种形式 弥漫性和局灶性 弥漫性疾病是更为常见的形式 特点是弥漫性胰腺肿大 胰腺有锐利的边缘和小叶轮廓的失常 呈香肠状外观 局灶性疾病特点是扩大的胰头呈圆形外观 胰腺体或胰尾较少 约33 41 的局灶性病变 其影像学表现可能很难与胰腺癌区分 自身免疫性胰腺炎 自身免疫性胰腺炎病人受累的胰腺区域超声上通常表现为低回声 CT平扫表现为是低密度 由于实质纤维化 动态增强CT表现为一个独特的延迟增强 MR上T1WI呈低信号 T2WI上呈稍高信号 弥散系数值明显低于胰腺癌 自身免疫性胰腺炎有一个在其他胰腺疾病中没有被描述的典型特点 即在增强CT和MRI中胰腺周围有低密度 低信号的光环 这代表液体聚集 蜂窝织炎 或纤维化 在CT上12 48 的患者可以观察到 MRI上18 47 的患者可以观察到 自身免疫性胰腺炎 超声横断面示胰腺实质的弥漫性肿大 自身免疫性胰腺炎 M 72Y 弥漫性自身免疫性胰腺炎 黄疸图a CT平扫示胰腺弥漫性肿大及胰腺小叶轮廓的变形 CBD的狭窄 支架置入 图b CT增强示胰腺体尾部周围的低密度影 这在平扫中一般看不到 右肾囊肿 自身免疫性胰腺炎 图c 冠状位CT示胰周的低密度环 图d 类固醇治疗4周后 胰腺周围的低密度环消失 胆道支架取出之后胆总管的增厚及增强 自身免疫性胰腺炎 图a T1WI示由于纤维化和炎症 胰腺尾部低信号环图b T1WI增强示胰腺实质强化 不强化的低信号环 自身免疫性胰腺炎 M 77Y 自身免疫性胰腺炎图a T2WI示胰腺弥漫性肿大及锐利的边缘 似香肠状图b T1WI增强示胰腺实质的明显强化 及周边低信号环 自身免疫性胰腺炎 对比剂注入3分钟后由于纤维化显示一个假包膜的延迟强化 这很难与胰腺实质分辨 自身免疫性胰腺炎 M 47Y 局灶性自身免疫性胰腺炎图a T2WI示胰腺峡部一个边界清楚的局限性增生 表明发生了水肿 图b T2WI示上游胰管的轻度扩张 自身免疫性胰腺炎 图c 由于炎症 病变相对于胰腺实质呈高信号图d 主胰腺管的节段性狭窄及上游的扩张 碎冰锥征 自身免疫性胰腺炎 IgG4相关性自身免疫性胰腺炎对类固醇治疗有效 在4 6周内可以看到胰腺形态和功能明显改善 然而 在治疗后大约15 的患者表现为受累胰腺段的萎缩 硬化性胆管炎 除胰腺外 胆管是参与IgG4相关性疾病最常见的器官 约60 80 的1型自身免疫性胰腺炎患者有肝胆管的受累 然而 硬化性胆管炎也会发生在没有胰腺病变的IgG4相关性疾病中 多见于老年患者 胆总管的胰腺段最常受累 胆管受累时 IgG4阳性浆细胞和广泛的纤维化导致胆管壁局部或弥漫性增厚 主要表现为长期和持续的胆道狭窄 在CT和MR成像上表现为一个圆形的软组织肿块包绕胆管壁 边缘光滑并且延迟期均匀性强化 胆囊偶尔也会受累 胆囊壁弥漫性增厚 超声上表现为低回声 T2WI呈低信号 静脉造影延迟期强化 M 71岁 自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎 M 71岁 自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎a图 T2WI肝内胆管的弥漫性扩张b图 T2WI胆总管下段管壁的增厚 胰尾部信号增高 c图 ERCP示肝内胆管的多发狭窄及狭窄远端的扩张 肝管近端的狭窄d图 类固醇治疗1年之后的MR冠状位图像显示肝内胆管持续狭窄 但是胆总管扩张不明显 唾液腺及泪腺 近40 的IgG4相关性胰腺炎患者也有唾液和 或泪腺的受累 特点是两侧无痛的腺体肿胀 病人可能会表现为泪腺或者唾液腺的增大 Mikulicz病 及下颌下腺的慢性硬化性涎腺炎 K ttner肿瘤 Mikulicz病是一种特发性的疾病 特点是两侧无痛肿大的泪腺 颌下腺 舌下腺 腮腺 至少两种腺体出现这种情况才能建立诊断 在CT上 Mukulicz疾病通常表现均匀性低密度和强化 在MR上 由于纤维化T2WI上信号相对较低 T1WI为低信号 K ttner肿瘤相对少见 会导致唾液腺肿大 最初为单侧或者双侧下颌下腺的 硬肿 腮腺有时可能受累 相对Mikulicz疾病 K ttner肿瘤纤维化倾向更严重 但两者的影像学表现相似 33Y 男性 涎腺炎增强CT示两侧腮腺肿大 增强呈均匀性强化 PET CT示两侧腮腺及颌下腺FDG摄取增加 眼眶组织 IgG4相关性眼眶疾病主要是泪腺 通常是双侧的 且常并发唾液腺肿大 Mikulicz疾病 一些研究发现 IgG4相关性慢性硬化性泪腺炎可能是淋巴瘤的诱发因素 最近的报道表明 特发性眼眶炎症 也称为眼眶的炎性假瘤与IgG4相关性疾病有关 病变可能是单侧或双侧 会影响整个眼眶或眼眶的某些组成结构 包括眼外肌 泪腺系统和视神经 其经常侵犯三叉神经的分支 在CT 眼眶炎性假瘤显示低密度软组织影和均匀性增强 在MR上 由于纤维化 相对脑实质在T2WI呈低信号 在DWI上呈高信号 37Y 男性 IgG4相关性泪腺炎T1WI的冠状位示左侧泪腺的肿大 c图 T2WI横断位示眼外直肌外侧一个软组织肿块 由于纤维化内可见看见低信号 d图 手术活检的泪腺 病理证实是IG4相关性泪腺炎 组织学上示IG4阳性浆细胞数量大于100 甲状腺 IgG4相关性甲状腺炎主要有两种表现形式 Riedel甲状腺炎和桥本甲状腺炎的纤维变性 Riedel甲状腺炎是伴广泛纤维化的慢性炎症中一种 比较罕见的 会导致质硬 无痛性的肿块 累及甲状腺薄壁组织和周围组织 1 3的病人在其他器官会有纤维硬化 CT上表现为甲状腺局灶性或弥漫性低密度 增强扫描 相对于正常甲状腺组织呈轻度强化 在少数的桥本甲状腺炎患者中 组织学特性很难与那些IgG4相关性疾病区分 Riedel疾病的类固醇治疗往往导致甲状腺肿块显著减少 45Y 女性 IgG4相关性甲状腺炎 a图 超声横断面 甲状腺右侧的较大的均质性肿块bc图 CT增强扫描 可见肿块的边缘不清楚并包绕右颈动脉和锁骨下动脉 e图 PET CT肿块FDG的高摄取f图 类固醇治疗三个月后 肿块变小以及放射性示踪剂的沉积 肾脏 高达35 的自身免疫性胰腺炎患者会有肾脏的累及 主要有五种表现形式 两侧圆形或楔形周边皮质病变 最常见 弥漫性斑片状病变 肾脏周围软组织的病变 两侧肾窦结节和弥漫肾盂壁增厚 多表现为单个或多个圆形或楔形皮质结节 有肾损伤表现 没有血尿 通常皮质类固醇治疗后改善 CT平扫 IgG4相关性疾病的肾损伤通常不可见 CT增强 动脉期相对于正常的肾皮质 表现为低密度 在延迟期 相对周围的肾实质表现为等密度 在MR成像 T1WI及T2WI上病灶呈低信号 对比剂增强后 T1WI上有轻度强化 78Y 男性 自身免疫性胰腺炎 a图 胰腺头的肿块及肝外胆管的扩张b d图 增强CT示双肾多发的楔形低密度影 76Y 男性 a图 增强CT示双肾的肿大伴弥漫性低密度影b图 主动脉周围的病变 IG4相关性腹膜后纤维化 淋巴病变 淋巴结病是常见的 它有时代表疾病的最初表现 80 的自身免疫性胰腺炎患者有肺门淋巴结病变 其他常见的涉及淋巴结病变的区域包括纵隔 腋窝 颈部和腹部 在IgG相关性疾病中 淋巴结往往是很小 小于2cm 而且病人没有发烧或体重下降 组织学特性与那些有淋巴结外侵犯的组织学特性不一样 他们通常没有硬化或静脉炎 72Y 男性 自身免疫性胰腺炎 图a b 增强CT示多个较小的纵隔和肺门淋巴结 部分融合图c d 33Y 男性 多个纵隔淋巴结肿大和前纵隔肿块 腹膜后纤维化 腹膜后纤维化是慢性炎症 可能有很多潜在原因 包括感染 放射治疗 药物 恶性肿瘤和创伤 20 的自身免疫性胰腺炎患者有腹膜后纤维化 特点是在活检标本上有丰富IG4阳性浆细胞浸润 在横断面成像上 IgG4相关性腹膜后纤维化表现为软组织肿块包绕覆盖腹主动脉及其分支或压迫输尿管 引起肾盂和输尿管积水 主动脉周围病变 也被称为IgG4相关性主动脉周围炎 是一个不伴狭窄的没有规则边缘的肿块 且CT上在延迟晚期表现为均匀增强 这可能与主动脉扩张有关 据报道 57 的炎症性腹主动脉瘤事实上是IgG4相关性疾病的一种表现 硬化性肠系膜炎 硬化性肠系膜炎 或收缩的肠系膜炎 是一种罕见的慢性疾病 会导致局部或弥漫性小肠肠系膜的纤维化和炎症 硬化性肠系膜炎往往与其他纤维性炎症疾病是相关的 包括自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎和腹膜后纤维化 高达61 的硬化性肠系膜炎会表现IgG4相关性相关疾病的病理特性如淋巴浆细胞浸润 纤维化和闭塞性静脉炎 在影像上 硬化性肠系膜炎表现为软组织肿块包裹肠系膜血管 和其他肠系膜病变类似 如淋巴瘤 类癌肿瘤和癌症 在CT上 肠系膜血管周围的脂肪有助于区分IgG4相关性肠系膜炎 这种现象被称为 脂肪环征象 小肠可能发生部分或完全阻塞的 52Y 男性 a图 肠系膜的软组织肿块 肠系膜上动脉的脂肪环b图 肿块侵犯引起十二指肠的收缩c图 类固醇治疗9个月后肿块消失 肺和胸膜病变 13 的自身免疫性胰腺炎患者有肺的累及 IgG4相关性肺病的四个主要类型为 A类型特征是结节性或肿瘤样病变 B类型特征是圆形的毛玻璃样不透明改变 C类型肺泡间质疾病 D类型是支气管血管病变 小结节和肿瘤样病变可能经常被误诊为肺癌 有时 组织学诊断为炎性假瘤 有些肺炎症假瘤属于IgG4相关性疾病范围 有淋巴浆细胞浸润 纤维化 闭塞性静脉炎 及IgG4阳性浆细胞浸润 当IgG4相关性肺部疾病在CT上表现为毛玻璃样密度影可能暗示支气管肺泡癌 肺泡间质改变 毛玻璃及蜂窝组织 必须与非特异性间质性肺炎相区别 肺和胸膜病变 在IgG4相关性肺支气管血管病变中 增厚的小叶间隔 肺门及纵隔淋巴结增大可能类似于结节病 据报道 脏层及壁层胸膜增厚有时会累及胸膜下肺实质 IgG4相关性肺部疾病可以有或无其他器官参与 病人可能无症状或可能会出现咳嗽 呼吸困难 咯血 胸痛或呼吸衰竭 类固醇治疗可以改善临床症状以及放射异常 76Y 男性 无症状 但血清IgG4浓度升高 856mg dL 和肾脏受累 a图 增强CT示纵隔 左肺门淋巴结和腹主动脉周围软组织肿块bc图 不同的层面示右肺上叶外周小叶间隔增厚和胸膜下小片状病灶d图 治疗后 病变都有减少 其中包括腹主动脉周围的软组织肿块 45Y 女性 a图 CT平扫示胸膜下的病变b图 经皮活检穿刺证实了是IgG4相关性疾病 其他器官参与 IgG4相