哮喘内科学课件PPT课件.ppt

请您关注支气管哮喘 1 概述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 2 支气管哮喘是由多种炎性细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞等 介导的慢性变态反应性气道炎症 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 3 哮喘的炎症学说 老观念 痉挛学说反复解痉治疗新进展 炎症学说发作期 快速缓解气道痉挛 抗炎缓解期 长期抗炎治疗 控制发作 4 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 5 哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 BarnsPJ 6 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变 7 一 病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高 亲属患病率高环境因素吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑感染 如病毒 细菌 寄生虫等食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 心得安 阿司匹林气候变化 运动 病因和发病机制 8 9 10 11 二 发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 12 哮喘发病机制 危险因素 哮喘的发生 气道高反应性 危险因素 哮喘的发作 症状 气道阻塞 宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素 环境因素使易感的个体发生哮喘 或诱发症状 或使症状加重 持续 13 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 14 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 气道炎症 黏液分泌水肿血浆渗出 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘的发病金字塔 15 一 症状反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽常在夜间和 或 清晨发作 加剧可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 16 17 二 体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现 18 1 血液检查2 痰液检查3 呼吸功能检查FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常4 动脉血气分析5 胸部X线检查6 特异性变应原的检测 实验室和其它检查 19 哮喘的诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致各种症状 GlobalInitiativeforAsthma 20 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 可闻哮鸣音3 上述症状可经治疗或自行缓解4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断标准 21 二 病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1 治疗前哮喘病情严重程度的分级 包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表1 22 表1正规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP2轻度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天又有症状每天需用 2 激动剂发作时影响活动 1次 周但 1次 天 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2003年 峰流速 23 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支气管炎三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润 鉴别诊断 24 治疗 一 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 25 哮喘管理计划 教育 评价和监护哮喘 避免诱因 急性发作的治疗计划 规律随访 GlobalInitiativeforAsthma 建立个人诊治计划 26 27 三 治疗原则脱离变应原药物治疗 28 全球哮喘防治创议 GINA2003年 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 快速缓解用药 长期控制用药 哮喘的药物治疗 29 2000 1985 1980 吸入激素1972 沙丁胺醇1968 联合治疗 1995 哮喘药物治疗进展 短效 2受体激动剂大量应用 支气管痉挛炎症重塑 1975 吸入激素应用增多 单一装置联合治疗 30 常用药物治疗 一 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少 31 速效 长效 短效 慢效 非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林 福莫特罗 班布特罗沙美特罗 GINAWorkshopReport 2003 GINA更新的 2受体激动剂分类 二 2受体激动剂 32 展望 ICS LABA 吸入激素与吸入长效 2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案 33 同一装置联合治疗药物 ICS LABA 舒利迭 丙酸氟替卡松 沙美特罗 信必可 布地奈德 福莫特罗 34 35 36 舒张支气管平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱用于轻 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6 l0mg kg 三 茶碱 37 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 38 四 抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物 短效如异丙托溴铵 长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支 降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比 2受体激动剂弱起效慢 长用不易产生耐药 老年人的疗效好 39 GINA的哮喘管理方案 成人 40 治疗级别 降低 增加 STEP1