再论伤寒温病下法.doc

再论“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”关键词：下法 伤寒迟下 温病早下 辨析正文： 下法，八法之一，又称泻下法、攻下法，即运用具有泻下或润下功能的药物，治疗里热实证的一种方法。下法治疗热病源于内经，后世医家代有发挥，尤在伤寒温病病程中日趋完，成为治疗外感热病的常用治法。前人有“伤寒下之不嫌迟，温病下之不嫌早”一说，对后世治疗疾病颇有影响。但笔者认为此言有所偏激，若不能正确理解其中深蕴，盲目遵从此说，就会贻误临床。现辨析此说法，以求正确理解其含义。1.来源 “伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”语出于清代戴万山的广瘟疫论。即所谓伤寒不宜早下，以迟下为妥；温病不宜迟下，以早下为宜。亦提出：“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热；伤寒里证当下，必待表证全罢，温病不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结之中下焦方可下，温病上焦有邪亦可下，若必待结至中下焦始下，则下之不通而死者；伤寒一下即已，仲景承气诸方多不过三剂，温病用下药至少三剂，多则有一、二十剂者”。 戴氏从下法运用的时机、下法治疗的目的、下法运用的适应证、下法运用与邪结部位的关系及下法使用的剂量上等五方面比较了温病与伤寒在下法运用上的区别。为了说明“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”，其可谓要言不烦。2.阐释2.1“伤寒下之嫌迟”。寒为阴邪，易伤阳气，而伤津劫液在病程中出现较迟，故较之温病，伤寒是可以迟些下，早下往往会损耗阳气。伤寒论中，误下引起的变证是不胜枚举的。因此，强调“下不嫌迟”；“必等表证全罢”；“必等结至中下二焦方可下”。意在告诫伤寒用下务要慎重，切莫轻易早下，以致阳气耗伤。清代王孟英在温热经纬【1】中说到：“伤寒为阴邪，未尝传腑化热，最虑邪气下陷而有早下之戒。”2.2“温病下之不嫌早”。温病以温邪为患，伤阴最快，传变迅速，阳明热结较为常见，故不宜下之过晚，致邪热燎原，危害无穷。历代温病医家强调温病及早用下法多有阐述。吴又可在温疫论中倡导： “应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下而误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非为结粪设也。”其后之杨栗山等也赞同其观点，并在伤寒温病条辨中指出：“温病其邪在里，由血分而发生气分，下不嫌早，其证不必悉具。”“温病早投攻下，不为大害。”清代顾晓澜亦在吴门治验录中说：“温邪宜清里，有一分下证，即宜下之，故下不厌早。”柳宝诒说：“胃为五脏六腑之海，位居中焦，最善容纳。邪热入胃，则不复传。故温热病结胃腑，得攻下而解者十居六七。”若拘泥于“下不厌迟”之说，待痞满燥实坚痛俱全之时才考虑用下，往往贻误病机，致病情由重转危，有实转虚，或为土燥水竭，或致肠络损伤等。3.辨析“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”，这是前人根据伤寒和温病各自不同的病理变化和表现，总结出来的经验。然而在治疗疾病时，“早”与“迟”是相对的，并且应用下法是有前提的。3.1在伤寒，仲景在伤寒论【2】创造性地提出了“阳明三急下”和“少阴三急下”等“急下存阴”之明见。阳明病的三急下证：252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”253条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”254条“发汗不解，腹满痛者；急下之，宣大承气汤。”“目中不了了，睛不和”为邪热深伏，灼竭津液，真阴欲竭之证；“发热汗多”则为里热蒸腾，迫津外泄。阳热里亢极之势，阴津有枯竭之虞；“发汗不解，腹满痛”为津液已从外夺，病情传变迅速，急剧入里，化燥成实，腑气壅塞不通。故三者均用急下存阴之法，急用大承气汤泄热救阴。少阴病的三急下证：320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”322条“少阴病，六七日，腹胀不大便者。急下之，宜大承气汤。”“得之二三日，口燥咽干者”，说明伏热在里，迅速灼烁肾阴；“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”，提示燥屎已成，热结旁流；“六七日，腹胀不大便者”，说明里实已备。肾本为藏精之所，少阴病阴精已伤，如不迅速除去热邪，则必然进一步导致阴竭而致不救，故虽处于全身衰竭的危重阶段，张仲景仍断然予三“急下”以救将亡之阴。可谓“存一分津液，便有一分生机”。从以上条文可见仲景不仅重阳气，慎用下法，亦有“强调适时攻下而不应迟下”之意。若病情严重，有应下之证，此时还拘于“伤寒下不厌迟”之说，认为使用大承气汤时应痞满燥实坚等证候俱全才行，如果到此地步，已是土燥水干，阴液枯溷而不可救治。此外，若表证未罢，中上焦里证急剧者，亦可表里同治，如少阳兼阳明里实的大柴胡汤证；甚则舍表攻下的太阳蓄血危重的抵当汤证。未必“等表证全罢，或结至中下二焦，才可用下法。”当下之时，万万不可因“不嫌迟”而耽误时宜，以致丧失可下之机，致病不可救治矣。3.2在温病，并非所有病证均应“早下”。 清代温病大家叶天士对于下法应用指证认识颇深，起强调必参与舌诊，常以舌验证而视“下之”可否。其谓：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断文，皆当下之若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中湿聚太阴为满，或寒热错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。【3】温病学家吴鞠通对下法认识更为全面。其在治疗湿热类温病慎用下法，认为湿温病初起，若早用下法则出现“下之则洞泄”的后果。即吴氏所谓“见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴而重抑脾阳之升。脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。【4】”可见，是热病用下法是有条件的。当湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机阻滞，致大便不通或溏诟不爽或湿已完全化热，燥结于阳明之时，方可下之。【5】可谓叶天士在温热论中所述：“再论三焦不得从外解必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”【3】此外，吴鞠通宗仲景之旨，发承气之微，革新“三承气”的使用，针对温病变证多端的特点，守承气之义而加减化裁，灵活变通了温病下法。吴氏对温病不大便的机理认识颇深，其认为“温病不大便，不出热结、液干二者之外若其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，应予增液汤以润之。”【4】故在治疗阳明温病结粪不下，津液枯燥，传送失常，下之不通，必先服增液汤，增其津液；如再不下者，然后与增液承气汤缓缓服之。即吴氏所谓“阳明温病，其证有五：津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”再者，温病条辨中焦篇第5条“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。”阳明温病，本应潮热有汗，今反见“无汗，小便不利”，是津液大伤，此时大便虽秘，但尚未硬结，故其谵语不是燥屎邪热上扰心神所致，而是热陷心包之证。故先用安宫牛黄丸以开窍。安宫牛黄丸虽无承气汤急下之功，但亦有通下大便之功，服之后当内窍开，大便下，病情转轻。若此时一味认为“温病下不嫌早”而使用下法，则只会加重病情。正如吴鞠通所说：“邪在心包，阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏然谵语，亦将如之何哉?吾知其必不救矣。”如服安宫牛黄丸大便仍不下，说明里热已结，用安宫牛黄丸力所不及，故再用调胃承气汤下之。可见温病并非早下即宜，临床治疗若不辨证分析，盲目“不嫌早”而动辄即下，则后患无穷。4.下法适应证由上可见“伤寒下之非不嫌迟，温病下之非不嫌早”，而临床治疗抓住可下之证才是应用下法的关键。有人将下法的主要症状总结为以下五点：全身症状：壮热(日晡所潮热)、汗出、烦渴、呕恶；舌脉：舌黄或灰黑而少津、口唇焦裂、齿燥；脉数而沉实有力；胸腹：痞满作痛、拒按；神志：昏迷、谵语、狂妄、躁扰；大便：秘结不行、或溏滞不爽、热结旁流而恶臭。只要同时具备其中两点，即可视为可下之征，即可用下法。【6】5.结语综上所述，“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”一说为前人的经验之谈，但笔者认为此说法有所偏激，此处的“早下”和“迟下”仅以强调的口吻说明伤寒重阳气，温病重阴液这一特点。临床治疗不可盲目追求时间早晚而用下法，必须根据病机，有应下之证，便用下法，做到审时度势，有的放矢。【1】 清王士雄 著，林霖 注释；王怡 句读. 温热经纬M.北京：学苑出版社，2004.20【2】 熊曼琪主编.伤寒学2版M.北京：中国中医药出版社，2007.1(2008.1 重印)170、253【3】沈凤阁，王灿辉，孟澍江.叶香