消渴病肾病中医辨证论治ppt课件.ppt

消渴病肾病中医辨证论治 北京市中西医结合医院肾内科李建民ljmh1128 联系电话中国人的糖尿病患病率 我国糖尿病患病率9 7 糖尿病患者9240万 糖尿病前期患者1 42亿 中国成年人糖尿病患病率11 6 上海交大医学院附属瑞金医院宁光团队与中国疾病预防控制中心赵文华团队日前共同完成一项调查研究 结果显示 中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11 6 接受治疗的糖尿病患者的血糖控制率为39 7 这是我国首次应用国际最新临床诊断标准 糖化血红蛋白 6 5 在全国范围内完成的2型糖尿病调查 相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物 美国医学会杂志 据美国糖尿病协会 AmericanDiabetesAssociation ADA 的数据显示 美国20岁以上成年人的糖尿病患病率为11 3 调查选取全国98658名成人 并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白 调查显示 2010年中国成人糖尿病患病率男性为12 1 女性为11 城市居民患病率为14 3 农村居民为10 3 研究还显示 中国成年人群中糖尿病前期患病率为50 1 ADVANCE 蛋白尿 eGFR与心血管危险 大血管事件 心血管死亡 Macro Micro Normo GFR 60 GFR60 89 GFR 90 GFR 90 GFR 60 GFR60 89 GFR 90 Macro Micro Normo Hazardratio3 Hazardratio3 BaselineUACR BaselineeGFR BaselineUACR BaselineeGFR a Adjustedforagesex durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension HRofmacrovasculardiseaseHcAtc LCL cholesterolHCL cholesteroltriglycerides BMI ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking NinceriyaTetal JAMSocNechrol2009 on line 1 2 1 5 1 0 Rec 1 7 1 8 1 0 1 2 2 0 3 2 2 9 2 0 1 0 1 2 2 5 3 6 3 4 1 9 5 9 RENAAL 基线蛋白尿水平决定2型糖尿病患者心脏事件终点 DeZeeuwetal Circulation2004 110 921 7 心血管终点 心衰 0 12 24 36 48 Month 0 20 40 60 withCVendpoint 3 0g 24h 1 5g 24h 0 12 24 36 48 Month 0 20 40 60 withheartfailureendpoint 3 0g 24h 1 5g 24h 糖尿病肾病不同临床终点死亡率 死亡率心脏事件正常微量白蛋白尿期 0 7 11 微量白蛋白尿期 2 26 大量蛋白尿期 3 5 44 慢性肾衰竭 ESRD 期 12 1 71 UKPDS研究提示 积极控制血糖 糖化血红蛋白平均值7 组与7 9 组相比 大约减少25 30 的正常微量白蛋白尿期的病人进入微量白蛋白尿期 积极控制血糖和糖化血红蛋白达标可以减少尿中白蛋白的排泄 深入认识低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约22 的肾血流 肾小球滤过率降低19 肾功能不全 DiabeticNephropathy cells 2型糖尿病肾脏损害常见1 2 糖尿病合并非糖尿病肾病的发病率 PhamTTetal PrevalenceofNondiabeticRenalDiseaseinDiabeticPatients AmJNephrol2007 27 322 328233例2型糖尿病患者的肾穿病理分析 NDRD 124例 53 2 NDRD DGS 45例 19 3 单纯DGS 64例 27 5 经典文献 Angiotensin ConvertingEnzymeInhibitionandRenalProtectioninNondiabeticPatients TheDataoftheMeta AnalysesJ Am Soc Nephrol Mar2005 16 S58 S63 Progressionratetoend stagerenalfailureinnon diabetickidneydiseases amultivariateanalysisofdeterminantfactorsNephrol Dial Transplant Jan1995 10 1353 1360 HighLevelofProteinuriaDuringTreatmentWithRenin AngiotensinInhibitorsIsaStrongPredictorofRenalOutcomeinNondiabeticKidneyDiseaseJ Clin Pharmacol Jul2011 51 1025 1034 Long termretinal renalandcardiovascularoutcomesindiabeticchronickidneydiseasewithoutproteinuriaNephrol Dial Transplant Jan2012 27 310 317 Glycatedhaemoglobinandtheincidenceofend stagerenaldiseaseindiabeticsNephrol Dial Transplant Jul2011 26 2238 2244 消渴病肾病中医病名 肾消也曰内消消肾消瘅下消消渴性肾病消渴病肾病国家中医药管理局优势病种方案统一为 消渴病肾病 湿阻 血瘀 浊毒 痰凝 消渴病肾病 虚损 水停 肾元虚损为本 湿 热 瘀 毒蕴结为标 本虚标实 消渴病肾病中医学病机认识 消渴病肾病病程演变规律 微量蛋白尿 临床蛋白尿 肾衰竭 气阴双虚 脾肾阳虚 阴阳俱虚 尿浊 水肿 演变规律 关格 消渴病肾病 糖尿病肾病 消渴病肾病肾脏功能改变是肾气虚损加重的标志 消渴病肾病中医病机转换 消渴病肾病临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志 消渴病肾病尿毒症期是肾元虚损 毒瘀湿痰互结的临床标志 消渴病肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志 消渴病肾病肾脏损伤的结构改变是毒瘀互结的标志 消渴病肾病高血压是肝肾阴虚 虚风内动 肝阳上亢标志 消渴病肾病水肿 GFR下降是肾元虚损 气化功能损害的临床标志 随着蛋白尿的增加 GFR下降 肾元虚损逐步加重 中医学病机转换阳损及阴 阴阳俱虚 肾脏功能俱败 消渴病肾病 逐步加重 消渴病肾病中医辨证把握要点 湿 毒 瘀 优势病种方案 湿热不去 蛋白不消 瘀血不去 元气不复 水湿不除 脾气不健 瘀血 气阴 湿热 水湿 燥热 消渴病肾病 丹溪心法中湿篇 湿之为病 有自外入者 有自内生者 必审其方土之病源 东南地下 多阴雨地湿 凡受必从外入 多自下起 以重腿脚气者多 治当汗散 久者宜疏通渗泄 西北地高 人多食生冷湿面潼酪 或饮酒后寒气拂郁 湿不能越 做腹皮胀疼 甚则水臌胀满 或通身浮肿 按之如泥不起 此皆自内而出者也 辨其元气多少 而通利其二便 则其根在内也 消渴病肾病之 湿 多自内生 无处不到 消渴病肾病湿热之属性 转变 初病多见于湿热并重 或热重于湿 无处不到 中晚期多见于湿重于热 或以湿为主 以三焦分布为主 多凝聚成痰 多与毒瘀互结 糖尿病肾病中医病机传变标实 湿热 特点 消渴病肾病中医病机传变标实 瘀血 特点 1 多有消渴病持续而来 2 贯穿消渴病肾病始终 3 易与毒结 痰结 形成 毒瘀互结 毒瘀痰凝 之侯 4 瘀血属性之病机转换 当辩机体脏腑气血阴阳之变化 5 无处不在 阻塞经络脏腑 变证丛生 消渴病肾病病机转换 多有消渴病病久及肾转变而来 消渴病病机多为阴虚燥热为关键病机 消渴病肾病早期多见阴虚燥热 阴虚及气 燥热伤气之侯 此期气阴双虚或阴虚为主兼有余热未清 瘀毒内结之侯 或气虚为主 阴虚为辅兼有瘀毒内结 湿重于热之证 气阴双虚若气虚偏重 则湿重于热 瘀毒内结则瘀重明显 毒结之侯偏轻 逐步向阳虚转换 阳损及阴终至阴阳俱虚 气阴双虚若阴虚偏重 则热重于湿 瘀毒内结之侯均重 热结毒瘀之证看腑病之侯 气阴双虚 阴阳转换之侯看本脏之证 病性定位看三焦脏腑病性属性以定位 消渴病肾病早期逆转中医病机传变特点 消渴病肾病早期 1 尿微量蛋白排泄不稳定期 2 尿微量白蛋白排泄稳定期 3 临床期早期24小时尿蛋白定量 0 5克 1 5克 4 GFR 60ml min消渴病肾病早期筛查逆转中医病机传变特点 1 阴虚燥热 毒瘀互结 肾络瘀痹 2 气阴双虚 毒瘀互结 肾络瘀痹消渴病肾病早期中医病机传变中特别重视毒瘀之侯 1 毒瘀互结之属性在于气虚 阴虚之偏重 2 毒瘀互结之转化在于阴虚及阳 气 损伤之偏重 气虚向阳虚之变 消渴病肾病临床期中医病机传变特点 消渴病肾病临床期 1 24小时尿蛋白定量 0 5克 一般来说2 4克 2 肾小球滤过率 60ml min消渴病肾病临床期中医病机传变特点 1 气阴双虚 毒瘀互结 肾络瘀痹 2 脾肾气虚 湿瘀互结 肾络瘀痹消渴病肾病临床期中医病机传变特别注意 1 湿热之化 2 湿热瘀毒互结 3 脾肾气虚逐步加重 向肾元虚损转换 消渴病肾病临床期中医病机传变特点 消渴病肾病临床期 1 24小时尿蛋白定量 1 5克 甚至超过6克 2 肾小球滤过率 60ml min 30ml min消渴病肾病临床期中医病机传变特点 1 气阴双虚 毒瘀互结兼有湿热 肾络瘀痹 2 脾肾气虚 痰瘀互结兼有水湿 肾络瘀痹消渴病肾病临床期中医病机传变特别注意 1 湿热之化 2 湿热瘀毒互结中医病机属性转换湿重于热 瘀毒互结 3 肾元虚损逐步加重 变证机率明显增加 消渴病肾病临床期中医病机传变特点 消渴病肾病临床期 1 24小时尿蛋白定量 1 5克严重超过6克 2 肾小球滤过率20 30ml min消渴病肾病临床期中医病机传变特点 1 气阴双虚 毒瘀互结兼有湿热 肾络瘀痹 2 脾肾气虚 湿瘀互结兼有水湿 肾络瘀痹 3 肾元虚损 水湿毒瘀互结 肾络瘀痹 变证从生 悬饮 腹水多见消渴病肾病本期中医病机传变特别注意 1 支饮 水饮 悬饮 腹水 2 特别注意肺脾肾三脏功能影响病机传变特点 消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征 消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征 2007年KDOQI指南建议 T2D出现下列情况可考虑NDRD 1 无糖尿病视网膜病变 2 GFR迅速下降 3 急剧增多的蛋白尿或肾病综合征 4 顽固性高血压 5 尿沉渣活动性表现 红细胞增加 6 其他系统性疾病体征 7 ACEI或ARB治疗后2 3月GFR下降超过30 出现上述情况建议肾脏活检明确诊断 消渴病肾病中医辨证临床难点分析 目前糖尿病肾病不同分期和CKD分期没有糖尿病肾病早期尿微量白蛋白排泄不稳定期诊断 从病理生理学角度需要深入认识 尿微量蛋白排泄不稳定期即可以考虑糖尿病肾病诊断 大约每年有2 5 的糖尿病患者出现微量白蛋白尿 糖尿病出现微量白蛋白尿是血管内皮细胞损伤逐步加重的标志 并且也是预示心脑血管事件发生率增加的标志 糖尿病患者出现持续性微量白蛋白尿增加是肾脏足细胞损伤的标志 肾小管损伤指标早期提示是肾小管上皮细胞损伤的标志 可以诊断为糖尿病肾病早期 消渴病肾病中医辨证临床难点分析 40 50 糖尿病微量白蛋白尿期的患者出现心脏血管事件 心衰 不稳定性心绞痛 心肌梗塞 和中风 需要特别重视分析无症状性心肌缺血 心肌梗塞 TIA 脑干部位和小脑部位血管梗塞等恶性事件的诊断 控制不佳的微量白蛋白尿期患者大约10年出现肾衰竭 随着糖尿病肾病不同期 临床出现正常微量白蛋白尿期 微量白蛋白尿期 大量蛋白尿期 慢性肾衰竭期的死亡率分别为0 7 2 3 5 12 1 心脏事件发生率分别为11 26 44 71 因此糖尿病肾病患者微血管和大血管损伤严重 各种并发症发生率高 防治困难 控制困难 中西医结合临床治疗需要深入认识分析 消渴病肾病中医临床诊治要点把握 我们认为中西医结合临床消渴病肾病优势病种特色发挥最佳治疗切入点可能为微量白蛋白尿不稳定期 微量白蛋白尿期和临床期 24小时尿蛋白定量 2g 肾小球滤过率 60ml min 三期 针对此三期治疗也体现中医学 既病防变 的中心思想 而针对不同期深入研究中西医结合临床病机转换要点 病情演变 如何结合中医学 毒瘀互结 气阴双虚 肾络瘀痹 病机要点为介入点 分析其演变规律 积极应用解毒通络保肾为主方剂 是提高中医学临床疗效的关键 也是延缓消渴病肾病临床进展到GFR下降到肾衰竭期的最佳治疗阶段 消渴病肾病中医临床诊治要点把握 对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量 2g 肾小球滤过率 60ml min患者 属于消渴病肾病临床进展快速期 随着蛋白尿增加 GFR下降速率明显增加 中医学肾气虚证后逐步显现 并进行肾气虚向肾阳虚的病机转换 诊治特别需要重视积极控制血糖达标 血脂达标 血压达标 尿酸达标同时 积极应用中医药辨证论治 以减少蛋白尿 减慢GFR下降 稳定肾脏功能 减少心脑血管事件发生率为原则 降压治疗特别重视ACEI和ARB肾脏保护药物应用 结合中医学辨证论治特色应用 特别应用气阴双补补气 温阳之法 结合活血解毒通络方剂 重视肾气虚向肾阳虚病机转换过程 可以获取中医学临床疗效 消渴病肾病中医临床诊治要点把握 对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量 6g 肾小球滤过率 30ml min患者 属于消渴病肾病临床诊治艰难期 此期治疗困难重重 变症丛生 心脑事件发生率明显增加 中医学证候复杂多变 水湿痰凝饮停 热郁瘀毒内生互结 标实之侯越重 本虚越重 获取疗效难度 中医辨证难点明显增加 针对此期治疗原则上稳定肾功能 减少心脑血管事件 减慢进入透析替代治疗时间为原则 中医学辨证论治特别重视GFR下降造成容量负荷过重的饮停痰凝之侯如胸水 腹水 心包积液 肺水肿等证 在辨证论治过程中特别重视本虚如肾气虚 肾阳虚 阴阳俱虚之变 辨清本虚基础上分别加用利水化饮之剂 根据容量负荷变化 特别重视透析替代治疗前准备工作 在保证医疗安全 减少医疗纠纷情况下 合理进行中医学辨证论治治疗 名老中医聂莉芳教授诊治消渴病肾病经验荟萃 治疗此病应权衡正邪标本缓急的关系 正虚的病位以肝脾肾为重心 邪实以瘀血 湿热浊毒滞留为主 中医治疗后不仅可在不同程度上减轻患者的症状 同时可以协同西医 具有降糖 降低蛋白尿及改善肾功能的良好作用 早期气阴双虚者用参芪地黄汤类加减 名老中医吕仁和教授诊治消渴病肾病经验荟萃 吕老认为 消渴病肾病 消渴病进入消瘅期后 并发症不断产生及加重 临床中病症多样 相互掺杂 治疗中强调抓主线 兼顾其他 治疗法则不离调气补血 阴阳 保护脏腑功能 消除陈气 疏通血脉 化瘀清热 及时修正能控制病情 延缓疾病进展 提高患者的生活质量 延长寿命 常用二至丸 当归补血汤 四逆散 六味地黄等进行加减治疗 上海名中医陈以平教授诊治消渴病肾病经验荟萃 消渴病肾病早期重视阴虚燥热 湿热内蕴之证 常选用白虎汤加生地 益胃汤或左归饮加减 清热利湿解毒之药常常选用黄芩 金银花 白花蛇舌草 黄连 制大黄等 重视脾气虚与肾阳虚在消渴病肾病发病中作用并重视补益脾气以参苓白术散加减或金匮肾气丸加减 特别重视阴中求阳之法 多选用巴戟天 补骨脂 仙灵脾 菟丝子 肉苁蓉 鹿角胶益肾填精之品 善用姜虫 温而不燥 补而不腻 以血肉有情之品 善补精气至虚至损 以虫药善行之体 畅荣脏腑寓补于通 为治疗消渴病肾病至善之药 活血化瘀贯穿始终 常用红花 酒大黄 丹参 赤芍 当归 桃仁 地龙 水蛭 三棱 莪术 山甲 丹皮 三七等 与益气温阳滋阴等药合用 相得益彰 导师杜雨茂教授诊治消渴病肾病经验荟萃 病机上 重视肾之阴阳两虚之辩为肾虚之本 肾络瘀阻贯穿疾病之始终 辨证上 早期重视气阴两虚 分气虚阴虚之偏重 虚热瘀血之标实 晚期重视脾肾之气虚 阳虚之关键 治疗上 用经方时方之合方 称世中国之名家 善补脾肾之气 肝肾之阴 脾肾之阳 喜化肾络之瘀血 善清肾络之热毒 善利三焦之湿热 治疗特色 平中见奇 平中见功 平中见效 为我学习之楷模 李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方4号 糖尿病肾病早期微量白蛋白尿之毒瘀互结型 石苇9g茅根20g芦根30g公英30g地榆30g川牛膝30g丹参20g柴胡12g车前草30g白花蛇舌草30g 李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方3号方 糖尿病肾病肾病气阴两虚 毒瘀互结型蛋白尿为主 女贞子15g僵虫9g仙鹤草30g旱莲草20g石苇9g地榆30g茅根20g川牛膝15g芦根30g公英30g白花蛇舌草30g 李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方2号方 糖尿病肾病气虚 毒瘀互结型蛋白尿为主 黄芪15g女贞子15g水蛭3g僵虫9g石苇9g茅根20g川牛膝15g红花6g公英30g地榆30g白花蛇舌草30g 李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方1号方 糖尿病肾病肾衰竭期肾元虚损 毒瘀互结型 三七6g丹参15g太子参20g水蛭6g大黄12g山萸肉12g制首乌15g肉苁蓉15g公英15g生黄芪60g川牛膝30g姜虫12g女贞子20g仙灵脾15克必要时熟附子6 12克 葶苈子15克 砂仁6克 陈皮9克 合并支饮 悬饮 腹水 胸腹水中医治疗 1 合并支饮 恶心呕吐 食欲减退 腹胀 便溏 下肢水肿等候多见 采用 温药和之 之法 小半夏汤和理中汤加减 2 合并悬饮 咳嗽气喘 胸闷憋气 采用葶苈大枣泻肺汤合生脉饮加减 3 合并腹水 腹胀 便溏 小便减少 采用参苓白术散合猪苓汤加减或张琪老中医经验茯苓利水汤加减 4 合并胸腹水者 胸闷憋气 腹胀难忍 下肢水肿明显 按之如泥采用中满分消汤或疏凿饮子加减 李建民教授诊治消渴病肾病经验用药总结 早期重视清热解毒活血通络 多选用石苇 茅根 芦根 公英 车前草 白花蛇舌草以清热解毒 选用地榆 川牛膝 丹参 泽兰凉血活血解毒 可以考虑加用水蛭 姜虫 地龙搜风通络 诊治中多注重益气养阴 平补肝脾肾之品如益气养阴多选用生地 山萸肉 女贞子 太子参 黄芪 沙参 麦冬等 诊治中多注重阴中求阳 补肾填精之品 善补肾阴多选用制首乌 熟地 山萸肉 旱莲草等 补肾填精助阳多需用菟丝子 女贞子 仙灵脾 鹿角胶 枸杞子等 补益脾肾之阴 助阳慢生无过之时 诊治中多注重应用健脾之药同时佐以轻轻理气之品 补脾之药多选用白术 茯苓 山药 苡米 理气之品多选用砂仁 乌药等 腹胀需要选用大腹皮 莱