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文档简介

脑血管疾病CerebrovascularDisease 丽水市人民医院神经内科卢丽萍 脑血管病的概念 缺血性脑血管的病理生理 临床特征 诊断及预防 TIA的定义 病因 发病机制 诊断 鉴别诊断 临床特点 颈内动脉和椎 基底动脉TIA的最常见的表现及特有症状脑血栓形成的临床特点 诊断 鉴别诊断 治疗腔隙性脑梗死的临床表现分水岭脑梗死的病因和临床表现脑栓塞的临床表现 诊断 鉴别诊断和治疗不同部位脑出血的表现 诊断 鉴别诊断 治疗蛛网膜下腔出血的临床表现 诊断 治疗原则 本课重点 本节需掌握的重点1 脑血管病的概念2 脑缺血的病理生理3 脑血管病临床特征 诊断 治疗及预防 概述 概述 流行病学 脑血管疾病是脑部血管源性疾病的总称 包括脑动脉系统和静脉系统疾病 以动脉系统常见 是常见病 多发病 发病率 死亡率和致残率高 人类三大死亡原因之一每年新发病例 200万每年死亡病例 150万每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 概述 脑血液供应 Willis环 两侧大脑前动脉之间由前交通动脉连接 两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来 构成脑底动脉环 颈内动脉系统椎基底动脉系统 概述 脑血液供应 2 脑静脉系统 脑血液供应 脑静脉 静脉窦 概述 分类 1 动脉性脑血管病缺血性 1 短暂性脑缺血发作 2 脑血栓形成 3 脑栓塞出血性 1 脑出血 2 蛛网膜下腔出血2 静脉性脑血管病静脉窦血栓形成 大脑深静脉血栓形成 脑梗死 概述 病因 血管病变 动脉粥样硬化 动脉瘤 血管畸形 脉管炎等血压 高血压 低血压等血流变化 血液流变学异常 血液病等 概述 危险因素 缺血半暗带 急性脑梗死的早期血流并非均匀一致地完全中断 梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区 这一区域内神经元处于电衰竭状态 缺血和缺血再灌注损伤能量耗竭和酸中毒细胞内钙离子超载氧自由基损伤兴奋性氨基酸毒性炎症细胞因子损害脑水肿过度灌注与脑内盗血现象 概述 病理生理 1 定位症状和体征2 非定位症状和体征 概述 病理生理 快速判断 a是否是脑血管病b类型c哪一个部位d如何处理以FAST原则诊断疾病的性质 年龄 起病急骤情况 概述 诊断 保持气道通畅保持血压稳定了解心脏情况影像检查 概述 治疗 一级预防 危险因素的控制二级预防 卒中的预防 概述 预防 冰冻三尺 非一日之寒 短暂性脑缺血发作Transientischemicattack TIA 概念病因及发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗及预防 短暂性脑缺血发作 TIA TIA 概念 是脑梗死的重要危险因素和报警信号 反复发作的 短暂性 脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损 一般持续数分钟或十余分钟 很少超过1小时 24小时完全恢复 2010年中国脑血管病防治指南 脑或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 微栓子学说血液动力学改变颈部动脉受压盗血现象其它 TIA 病因及发病机制 TIA 发病机制 附壁血栓及粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞小血管 缺血症状 脑血流减少 血流 症状缓解 血流动力学改变 血压下降 颈部动脉受压 血流动力学改变 如盗血 临床特征 发作性 短暂性 可逆性 TIA 临床表现 年龄特征 反复性 TIA 颈内动脉系统 常见症状 特征性症状 眼动脉交叉瘫 对侧单肢无力或轻偏瘫 失语 主侧半球 可能出现的症状 TIA 椎 基底动脉系统 常见症状 眩晕 平衡障碍 伴发视野缺损和复视 少见耳鸣 特征性症状 跌倒发作 dropattack 交叉性瘫痪短暂性全面性遗忘症 可能出现的症状 构音不良 声嘶 呃逆 呕吐和意识障碍等 头CT或MRITCD或DSA血常规和生化检查 TIA 辅助检查 可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中发作性神经疾病 癫痫 偏头痛其它 诊断主要依靠病史 TIA 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 目的 TIA 治疗 消除病因 减少和预防复发 保护脑功能 病因治疗 药物治疗 致病因素的治疗纠正不良生活习惯预防性药物 阿司匹林华法林氯吡格雷他汀类药物 TIA 预防 常见类型 脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞 概念 脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 脑梗死 cerebralinfarction 病理 病因及发病机制 病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预后及预防 脑血栓形成 cerebralthrombosis 动脉壁病变血液成分血流动力学 脑血栓形成 病因 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血栓形成 脑梗死 高血糖 高血压 高血脂 脑血栓形成 发病机制 其它 脑血栓形成 病理 超早期 1 6h 脑组织无明显改变 细胞轻度肿胀 属可逆性改变 急性期 6 24h 脑组织苍白和轻度肿胀 神经细胞明显缺血性改变 坏死期 24 48h 脑组织明显水肿 大量神经细胞消失 炎性细胞浸润 软化期 3d 3w 脑组织液化 恢复期 3 4w后 形成疤痕 卒中囊形成 脑血栓形成 病理生理 一 缺血半暗带 1977年 Abtrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念 急性脑缺血灶中心区周围存在的缺血边缘区 处于电衰竭状态 该区域神经元细胞尚未完全死亡 血流恢复后功能可以恢复 治疗目标 尽量恢复血流 挽救缺血半暗带 再灌注损伤 钙超载 自由基 谷氨酰胺 细胞凋亡 酸性物质积累导致的级联反应等 提出治疗时间窗的概念 强调了抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓治疗 减轻再灌注损伤的核心是积极采取脑保护措施 评估缺血半暗带 弥散MRI DWI 灌注MRI PWI 脑水肿 细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿 脑水肿高峰期发病后3 5天 过度灌注和脑盗血现象 脑组织局部酸中毒 导致脑血流自动调节功能丧失 脑血栓形成 病理生理 二 经典型 数小时或2 3天进展性 1 2周 颅内大血管的狭窄爆发型 一侧肢体瘫痪 意识障碍 抽搐等可逆性缺血性神经功能缺失 reversibleischemicneurologicaldefict RIND 3周内 依据症状体征演进过程 脑血栓形成 临床类型 60岁以上老年人 安静状态起病 TIA发作史 危险因素 局灶性神经症状 体征在几小时或1 2天内达到高峰 脑血栓形成 临床表现 一 颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎 基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征 脑血栓形成 临床表现 二 颈内动脉闭塞综合征 霍纳征交叉瘫眼动脉交叉瘫颈动脉搏动减弱 眼或颈部血管杂音优势半球 失语非优势半球 体象障碍 大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞 皮层支闭塞 深穿支闭塞 对侧 三偏 上肢重于下肢 主侧半球受累可有失语 非主侧半球可有体象障碍 上分支闭塞表现以面部及上肢为重的偏瘫和偏身感觉障碍 Broca失语和体象障碍 下分支闭塞可出现Wernicke失语 命名性失语 同向偏盲和行为障碍 无偏瘫 对侧 三偏 偏瘫为均等性 可有皮层下失语 对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫 轻度感觉障碍 尿潴留 淡漠 迟钝 强握 主侧半球可有上肢失用 Broca失语 大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞 皮层支闭塞 对侧偏瘫以下肢为重 可伴感觉障碍 对侧肢体短暂共济失调 强握反射及精神症状 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫及上肢近端 面舌肩 轻瘫 对侧偏盲 垂直性凝视麻痹 垂直性歪扭斜视 动眼神经瘫 核间性眼肌麻痹 主侧半球可有命名性失语 失读 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞 皮层支闭塞 对侧同向性偏盲或象限盲 黄斑视力保存 黄斑回避 主侧半球命名性失语 双侧病变可有皮层盲 深穿支闭塞 红核丘脑综合症 病侧小脑性共济失调 意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍 丘脑综合症 对侧深感觉障碍 自发性疼痛 感觉过度 轻偏瘫 共济失调和舞蹈 手足徐动 引起脑干广泛坏死 眩晕 呕吐 瞳孔小 四肢瘫 共济失调 昏迷和高热等 病情危重 椎 基底动脉闭塞综合征 主干闭塞 中脑支闭塞 Weber综合征 交叉瘫 Benedit综合征 同侧 对侧不自主 Millard Gubler综合征 交叉瘫 Foville 同侧凝视加 交叉瘫 综合征 双侧病变时出现闭锁综合征 脑桥支闭塞 椎 基底动脉闭塞综合征 基底动脉尖综合征 眼球运动及瞳孔异常 意识障碍 偏盲或皮层盲 严重记忆障碍 CT及MRI可见 双侧丘脑 枕叶 颞叶和中脑病灶 小脑梗死 常见眩晕 呕吐 眼震 共济失调和肌张力降低 大面积病灶易引起枕大孔疝 球麻痹 眩晕呕吐眼震 交叉性感觉障碍 共济失调 小脑后下动脉血栓形成 Horner征 延髓背外侧 Wallenberg 综合征 CT 24 48h 梗塞区出现低密度灶MRI 显示病灶早DSA 血栓形成部位及侧支循环TCD 颈动脉及颈内动脉狭窄 粥样硬化其他 常规检查 脑血栓形成 辅助检查 诊断要点 发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶 诊断要点 脑血栓形成 诊断 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤 1 是否为脑卒中 排除非血管性疾病 2 是否为缺血性脑卒中 进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中 3 脑卒中严重程度 依据神经功能缺损量表评估 4 能否进行溶栓治疗 核对适应证和禁忌证 5 病因分型 参考TOAST规范 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 治疗 治疗目标 恢复脑血流 挽救缺血半暗带 时间就是大脑 一般治疗 高血压 1 准备溶栓者 应使收缩压 180mmhg 舒张压 100mmhg 2 缺血性脑卒中后24h内血压降低的患者应慎重处置 应先处置紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压继续升高 收缩压 200mmhg或舒张压 110mmhg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予慎重降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉运用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好使用微量输液泵 防止血压降得过低 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复运用降压药物 4 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处置病因 必要时可采用扩容升压措施 血糖控制 目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制 但对采用何种降血糖措施及目标血糖值还无最后定论 血糖超越11 1mmol L时给予胰岛素治疗 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 心脏病变处置 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查 必要时进行心电监护 以便早期发现心脏病变并进行相应处置 避免或慎用增加心脏负担的药物 防治感染 对体温升高的患者应明确发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 对体温 38 的患者应给予退热措施水电解质 酸碱平衡及营养支持护理 褥疮 肺部感染 尿路感染 下肢静脉血栓形成 溶栓治疗 药物r tPA 重组组织型先纤溶酶原激活剂 0 9mg kg 10 剂量静脉推注 其余部分加入生理盐水中1小时内滴完 尿激酶 50万 150万单位 10 剂量静脉推注 其余部分加入生理盐水中 30 60分钟滴完 溶栓治疗 适应证 A 年龄18 80岁 B 发病4 5小时以内 rtPA 或6小时内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 D 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变 E 患者或家属签署知情同意书 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓治疗 禁忌证 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 E 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 F 血小板计数低于1000109 L 血糖180mmHg 或舒张压 100mmHg H 妊娠 I 不合作 溶栓治疗 并发症 脑梗死灶继发出血再灌注损伤及脑水肿再闭塞 发生率10 20 抗血小板聚集 他汀类降血脂 稳定斑块治疗血液稀释法 分水岭梗死首选控制脑水肿降纤 改善微循环及脑保护外科康复 二级预防等 防治并发症 癫痫 深静脉血栓形成 肺栓塞 褥疮 肺部感染 卒中后抑郁等手术治疗 概念病因及发病机制临床表现诊断及治疗 腔隙性梗死 Lacunarinfarction 发生在大脑深部基底节 半卵圆中心及脑干的小动脉硬化及闭塞导致的微梗死 一般 15 腔隙性梗死 lacunarinfarction 高血压 透明变性 管腔狭窄 粥样硬化 血流异常 血流减少 斑块 阻塞小动脉 小栓子 血压降低 腔隙性梗死 腔隙性梗死 病因及发病机制 临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍 手笨拙综合征感觉运动性卒中腔隙状态 腔隙性梗死 临床表现 诊断 高血压病史 临床表现 CT和MRI 预后良好 腔隙性梗死 诊断及鉴别诊断 控制血压和脑动脉硬化抗血小板抗凝 心源性 活血化瘀 治疗 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction CWSI 脑内相邻的主要脑动脉末端 主干动脉皮质支和深穿支之间供血区或边缘带区的脑梗死 占脑梗死的10 分水岭脑梗死 概念 皮质前型 额 颞叶之间皮质后型 颞 顶 枕叶交界区皮质下型 大脑深部的白质 壳核 尾状核 分水岭脑梗死 分型 低血压严重的颈动脉狭窄血液流变学异常后交通动脉解剖变异 分水岭脑梗死 发病机制 多在睡眠中起病或血压控制过低无意识障碍 可有精神 性格改变等轻度神经功能缺损其它 分水岭脑梗死 临床表现 首选扩容治疗 右旋糖酐抗血小板 他汀其它 血管成形术 分水岭脑梗死 治疗 概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防 脑栓塞 cerebralembolism 概念 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 病因 心源性 占70 非心源性 动脉 动脉栓塞其他来源不明 脑栓塞 概念及病因 病理 多见于左侧大脑中动脉 病理生理复杂 症状严重 易波动 易合并出血 脑栓塞 病理和病理生理 发病年龄 起病状态 进展速度完全性卒中头痛 痫性发作和意识障碍神经系统定位体征原发病的表现梗塞后出血 脑栓塞 临床表现 CT和MRIMRA腰穿心电图超声心动 脑栓塞 辅助检查 诊断 症状及体征 心电 CT MRI鉴别诊断脑出血 脑血栓形成鉴别局限性癫痫者与引起癫痫的疾病鉴别 脑栓塞 诊断及鉴别诊断 脑栓塞 治疗及预后 治疗 预后 病因治疗一般治疗溶栓治疗抗血小板及抗凝治疗 缺血性卒中 危险因素 病因 机制临床特征 治疗 二级预防 降血压 抗血小板 他汀 抗凝 脑出血 Cerebralhemorrhage 病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防预后 病因高血压 最常见先天畸形血液病发病机制持续的高血压 脑内小动脉硬化 脂质透明变性 微动脉瘤 小动脉外膜不发达 无外弹力层中层肌细胞少 管壁较薄 出血 脑出血 病因及发病机制 1 血肿对局部脑组织的破坏2 血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用 有高血压病史多在活动状态下急性发病 迅速进展有明显的全脑症状 头痛 呕吐 意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征 脑出血 临床表现 脑出血 各部位脑出血的特点 1 壳核出血 豆纹动脉外侧支三偏综合征双眼球向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语出血量大可有意识障碍 2 丘脑出血 丘脑膝状动脉 穿通动脉 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢 眼球向下偏斜 凝视鼻尖 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部 破入第三脑室 昏迷加深 瞳孔缩小 去皮质强直等 累及丘脑底核 纹状体 偏身舞蹈 投掷样运动 脑出血 各部位脑出血的特点 脑出血 各部位脑出血的特点 3 脑桥出血既往报道死亡率极高典型表现 深昏迷中枢性高热 针尖样瞳孔 四肢瘫痪一侧桥脑出血表现 凝视瘫痪肢体交叉性瘫痪 脑干颅神经核损害 脑出血 各部位脑出血的特点 4 小脑出血 小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛 平衡障碍等无肢体瘫痪 小量出血可有共济失调等小脑体征大量出血 枕骨大孔疝 昏迷 呼吸不规则 死亡 5 脑叶出血 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性 肿瘤 头痛 呕吐 失语症 视野异常 脑膜刺激征 癫痫发作较常见 昏迷少见 顶叶出血 常见 偏身感觉障碍 空间构象障碍 额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索等 颞叶出血 Wernicke失语 精神症状 枕叶出血 视野缺损 脑出血 各部位脑出血的特点 6 脑室出血 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍 局灶神经体征 酷似SAH可完全恢复 预后好 脑出血 各部位脑出血的特点 天幕裂孔疝 由大脑半球病变引起颅内压增高 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔 压迫上脑干 中脑 及下脑干典型表现 病变侧瞳孔扩大 光反射消失病变对侧偏身瘫痪 严重时双侧瘫痪意识障碍 昏迷 呼吸节律异常 深大 脑出血 各部位脑出血的特点 枕骨大孔疝 脑出血 各部位脑出血的特点 由后颅凹病变引起颅内压增高 使小脑组织疝入枕骨大孔 压迫下脑干 延髓 影响生命体征 典型表现 四肢瘫痪 深昏迷突然呼吸节律异常 不规则 死亡神经科急症手术指征 小脑出血 常规检查 血尿常规 血糖 肾功等头部CT 发病后立即出现高密度影 并可显示血肿的部位 大小 临近水肿带 有否移位及是否破入脑室腰穿 慎重进行 脑脊液压力增高 多呈血性血管造影 寻找出血原因 脑出血 辅助检查 诊断 依靠有高血压病史 活动中发病 进展迅速 有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断鉴别诊断 有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征 脑出血 诊断及鉴别诊断 脑出血的治疗原则就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿 降低颅内压手术治疗 脑出血 治疗 脑出血 治疗 1 控制高血压血压超过180 105mmHg宜降压 逐渐降压至出血前原有的水平或20 12KPa 150 90mmHg 左右降压不可过速 过低密切观察血压的变化2 控制脑水肿 降低颅内压20 甘露醇250m1 静脉滴注 30min 每日2 4次甘油果糖250 500ml 静脉滴注 每日1 2次速尿20 40mg 静脉注射 每8 12小时白蛋白10g 静脉滴注 每日1 2次 脑出血 治疗 3 手术治疗颅内压增高或脑疝早期征象血肿量和部位 脑内血肿30 50ml 小脑出血10ml以上 ml 概念病因发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhag

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