妊娠期甲状腺功能亢进症医学PPT课件.ppt

妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症 指南推荐级别介绍 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠期甲状腺毒症的患病率 妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85 1 KrassasGE etal EndocrRev2010 31 702 755 2 GoodwinTM etal AmJObstetGynecol1992 167 648 652 妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1 2 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠期甲状腺毒症的诊断 SGH的诊断标准 中国指南推荐的参考值 1 李佳 等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 605 6082 罗军 等 中华围产医学杂志待发表 3 YanY etal ClinicalEndocrinology 2011 74 2 262 269 妊娠甲亢综合征的诊断标准 1 症状与体征 症状与体征如下 SGH临床特点是8 10周发病 心悸 休息时心率超过100次 分食欲好 进食很多的情况下 孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压 50mmHg怕热多汗 皮肤潮红 皮温升高 妊娠甲亢综合征的诊断标准 2 实验室检查 妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准 血清FT4和TT4升高 血清TSH降低或者不能测及 甲状腺自身抗体阴性 妊娠甲亢综合征的诊断标准 3 与妊娠剧吐的关系密切 NiebylJR NEnglJMed2010 363 1544 1550 SGH与妊娠剧吐 HyperemesisGravidarum 相关 30 60 的妊娠剧吐者发生SGH 妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心 呕吐 体重下降5 以上 伴有脱水和酮症 血清hCG水平升高 发病率0 5 10 1000 妊娠甲亢综合征的诊断标准 4 与GD的鉴别诊断 SGH需要与Graves病甲亢鉴别 后者常伴有眼征 TRAb TPOAb等甲状腺自身抗体阳性 小结 实验室检查是诊断SGH的重要手段 TSH和FT4是重要指标SGH与妊娠剧吐的发生密切相关与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 妊娠甲亢综合征的治疗 妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主 治疗原则 控制甲亢发展 对症治疗 确保胎儿正常发育 安渡妊娠及分娩期SGH的对症治疗 妊娠剧吐需要控制呕吐 纠正脱水 维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗 因为一般在妊娠14 18周 血清甲状腺激素可以恢复至正常当SGH与Graves甲亢鉴别困难时 可以短期使用ATD 如PTU Graves病甲亢不易缓解 需要ATD进一步治疗 BouillonR etal AmJObstetGynecol1982 143 922 926 指南推荐 已患甲亢的妇女怀孕 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1 131碘消甲治疗前48小时 需要做妊娠试验 核实是否怀孕 以避免131碘对胎儿的辐射作用 患者TRAb高滴度 计划在两年内怀孕者 应当选择甲状腺手术切除 因应用131碘治疗后 TRAb保持高滴度持续数月之久 影响胎儿的质量 2 甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕 这个阶段接受L T4的替代治疗 使血清TSH维持在0 3 2 5mIU L水平 3 Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗 LaurbergP etal EurJEndocrinol2009 160 1 8 Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1 MMI有致胎儿畸形的危险 所以怀孕前要停用MMI 改换PTU 妊娠早期优先选用PTU 甲巯咪唑 MMI 和丙基硫氧嘧啶 PTU 对母亲和胎儿都有风险 2 妊娠早期过后 再改换为MMI 避免PTU的肝脏毒性发生 3 Graves病患者选择ATD治疗 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关 甲状腺毒症控制不良与流产 妊娠高血压 早产 低体重儿 宫内生长限制 死产 胎儿在分娩时死亡 甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1 3 1 PapendieckP etal JPediatrEndocrinolMetab2009 22 547 553 2 PhoojaroenchanachaiM etal ClinEndocrinol Oxf 2001 54 365 370 3 Shef eldJS etal AmJObstetGynecol2004 190 211 217 控制妊娠期甲亢的药物选择 控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI 常用的抗甲状腺药物 ATD 有两种 MMI和PTUMMI可致胎儿发育畸形1PTU可能引起肝脏损害2在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU 避免使用MMI 除妊娠初期外 优先选择MMI 1 ClementiM etal JClinEndocrinolMetab2010 95 E337 41 2 BahnRS etal Thyroid2009 19 673 674 妊娠期甲亢的控制目标 妊娠期甲亢控制的监测指标 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标 因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到治疗起始阶段每2 4周监测一次TSH和FT4 达到目标值后1次 4 6周1不推荐血清TT3作为监测指标 因为有文献报道母体TT3达到正常时 胎儿的TSH已经升高2 但T3型甲状腺毒症的孕妇除外 1 MomotaniN etal NEnglJMed1986 315 24 28 2 Ochoa MayaMR etal Thyroid1999 9 1111 1114 使用最小剂量的ATD实现控制目标 抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障 为了避免对胎儿的不良影响 应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 从自然病程看 Graves病甲亢在妊娠早期可能加重 此后逐渐改善妊娠中 后期可以减少ATD剂量 在妊娠晚期有20 30 患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕妇除外 这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后2 1 HamburgerJI Thyroid1992 2 219 224 2 AminoN etal JClinEndocrinolMetab1982 55 108 112 妊娠期甲亢的手术选择 妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间 妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗如果确定手术 妊娠中期是最佳时间手术时测定孕妇TRAb滴度 以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1推荐应用 受体阻断剂和短期碘化钾溶液 50 100mg 天 行术前准备2 1 LaurbergP etal EurJEndocrinol1998 139 584 586 2 MomotaniN etal JClinEndocrinolMetab1992 75 738 744 小结 药物选择 妊娠早期优先选择PTU治疗 妊娠中 晚期优先选择MMI治疗孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标 应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标如有手术需要 最佳手术时间是T2期的后半期 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 孕妇TRAb滴度的意义 孕妇TRAb滴度的意义 1 TRAb滴度升高提示有并发症发生 TRAb滴度是Graves病活动的主要标志 孕妇TRAb滴度的意义 2 TRAb滴度升高之并发症的依赖因素 1 Ochoa MayaMR etal Thyroid1999 9 1111 4 2 HamburgerJI Thyroid1992 2 219 24 3 AminoN etal JClinEndocrinolMetab1982 55 108 112 4 Zwaveling SoonawalaN etal Thyroid2009 19 661 662 5 LaurbergP etal EurJEndocrinol2009 160 1 8 孕妇TRAb滴度的意义 3 妊娠Graves病需监测TRAb的适应症 1 GlinoerD Thyroid1998 8 859 864 2 LaurbergP etal EurJEndocrinol1998 139 584 586 孕妇TRAb滴度的意义 4 及时诊断和治疗Graves病的重要性 在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇 胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1 和5 如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿 新生儿甲亢的发病率及死亡率 ZimmermanD Thyroid1999 9 727 733 孕妇TRAb滴度的意义 5 妊娠24 26周测定TRAb有助评估妊娠结局 TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访 最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24 28周时检测 因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低 Patil SisodiaK etal EndocrPract2010 16 118 129 小结 TRAb是Graves病活动的标志妊娠22 26周测定TRAb 有助于减少胎儿 新生儿甲亢的发病率及死亡率 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 胎儿和新生儿甲亢的诊断 胎儿和新生儿甲亢的诊断标准 Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1 通常于妊娠中期发病 先有胎儿甲亢 出生后为新生儿甲亢 1 PolakM etal BestPractResClinEndocrinolMetab2004 18 289 302 2 LutonD etal JClinEndocrinolMetab2005 90 6093 6098 新生儿甲亢的症状和体征 新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在 症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后具有甲亢高危因素的新生儿 在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能出现明显甲状腺毒症 血清FT3 FT4 T3和T4水平增高 TSH降低即可诊断新生儿甲亢 新生儿甲亢的治疗 新生儿甲亢的治疗抗甲状腺药物碘剂其他支持对症处理由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性 当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常 甲亢哺乳期的治疗 哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的 因为PTU的肝脏毒性原因 应当首选MMI AziziF etal JPediatrEndocrinolMetab2003 16 1239 1243 指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标 中国指南推荐的参考值 1 李佳 等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 605 6082 罗军 等 中华围产医学杂志待发表 3 YanY etal ClinicalEndocrinology 2011 74 2 262 269 小结 胎儿 新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始 症状和体征是诊断的主要依据胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗 治愈的标准为胎儿 新生儿体内的抗体消失哺乳期抗甲状腺药物首选MMI 内容 妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征 SGH 的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结 总结 妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查 谢谢 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 甲状腺结节和甲状腺癌 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会 指南推荐级别介绍 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 甲状腺结节的概述 1 GlinoerD etal JClinEndocrinolMetab1991 73 421 427 2 Ochoa MayaMR etal Thyroid1999 9 1111 1114 3 KungAW etal JClinEndocrinolMetab2002 87 1010 1014 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术 不提倡L T4抑制治疗 妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L T4治疗 生长迅速或可疑恶性考虑手术 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer CooperDS etal Thyroid2009 19 1167 1214 良性甲状腺结节不需要L T4干预良性甲状腺结节无需手术良性甲状腺结节在生长迅速 可疑病变及产生压迫时需手术 小结 良性甲状腺结节无需手术和L T4治疗良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 甲状腺癌的患病率 1 10万 加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析 n 4 846 505 甲状腺癌在孕妇中的患病率为14 4 10万 乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1 另一项来自中国妊娠妇女的研究 N 212 发现甲状腺结节发生率为15 3 34 212 而甲状腺癌的发生率为02 1 KungAW etal JClinEndocrinolMetab2002 87 1010 1014 2 SmithLH etal AmJObstetGynecol2003 189 1128 1135 妊娠对甲状腺癌的预后无影响 妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高 5月 6月 7月 8月 9月 4月 3月 妊娠7至9月手术容易发生早产 妊娠头3月手术影响胎儿器官形成和自发流产 10月 妊娠4至6月手术均无母亲及胎儿并发症的发生 1986 2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响 MestmanJH etal EndocrinolMetabClinNorthAm1995 24 41 71 小结 甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同妊娠对甲状腺癌的预后无影响妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐 1 诊断 妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐 2 监测 择期手术 妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐 3 手术 小结 妊娠期间诊断甲状腺癌的方法 甲状腺细针穿刺检查 FNA 妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L T4治疗 并控制血清TSH水平妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变 合适的手术时机也非常重要 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 ATA ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制目标由风险分层决定 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer CooperDS etal Thyroid2009 19 1167 1214PaciniF etal EurJEndocrinol2006 154 787 803 指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH 已手术甲状腺癌患者的孕期L T4治疗剂量递增方案 对于已经手术治疗的甲状腺癌患者 妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平 防止出现甲减 指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后 SawkaAM etal ClinEndocrinol Oxf 2008 69 479 490 GarsiJP etal JNuclMed2008 49 845 852 妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响 小结 ATA ETA指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的TSH的控制目标已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的L T4治疗剂量逐级递增甲状腺癌患者妊娠时机应选择131碘治疗6个月后妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响 内容 甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结 总结 妊娠期甲状腺结节的手术依据为 结节是否发生恶变妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后 但需定期监测TSH以及采用L T4替代治疗妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响 谢谢 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会 指南推荐级别介绍 内容 妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结 内容 妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结 妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化 1 妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化 2 妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化 3 hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响 HaradaA etal JClinEndocrirolMetab 1979