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常见异常心理的症状 1 几个相关问题 精神与心理 mental psycho 是同义语精神卫生 MentalHealth 精神病学 Psychiatry 精神健康与精神障碍 MentalDisorder 2 亚健康状态 第三状态 精神健康与精神障碍的关系 精神健康 轻性精神障碍 精神病 精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症 精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍 社会适应良好 人际冲突 适应障碍 一种理想和追求 几种状态之间并无严格界限 可以相互转化 3 心理健康与心理 精神 障碍 心理障碍 精神障碍 是一个临床诊断概念 症状必须达到一定的严重程度 并且持续足够的时间或在某一段时间里出现的频率达到一定的程度 才符合临床的标准心理健康与精神障碍构成了人类精神活动的两个极端 K Jasper说 理解极端是理解常态的钥匙 而不是相反 4 精神活动与精神疾病 人的精神活动按心理学概念分为认知 情感和意志行为三方面 简称知 情 意 人的精神活动是一整体 相互协调 是客观事物的反映 与外界环境相协调 具有客观性 外界事物的反映 主观性 人脑的加工 和可了解性 通过语言 表情 情绪 行为表现出来 但也具有复杂性 尚有许多未知数有待了解 精神疾病时上述精神活动遭到破坏和发生紊乱 精神活动涉及全脑功能 主要是皮层 边缘系统 网状结构 丘脑等部位 5 如何判断精神异常 1 和自己比 2 和周围人比 3 和当时所处的环境 6 概述 常见心理异常的主要症状 是精神科医生和心理咨询师必备的基础知识 精神科医生运用这些知识 是为了诊断精神障碍和进行治疗 心理咨询师了解这些知识 是为了鉴别精神障碍和非精神障碍 精神障碍 是指确诊为神经症以上的精神障碍 含人格变态 7 精神病患者进行心理咨询和心理治疗的条件 1 必须是在经过系统临床治疗 病理性症状缓解或基本消失以后 2 主要目标应是社会功能的康复和预防复发 3 必须密切配合精神科医生一起实施 8 精神症状具有以下特点 1 症状的出现不受病人主观意识的控制 2 症状一旦出现 很难通过转移注意令其消失 3 症状内容不符合外界客观存在 4 症状出现多伴有情绪反应 5 症状会给病人带来社会功能损害 6 症状可通过交谈检查和观察予以表露和评定 人的精神活动非常复杂 异常精神活动更是如此 并具有异病同症 同病异症的个案差异 9 心理现象 心理现象 心理过程 人格 认知 情绪情感 意志 倾向性 人格特征 需要和动机 能力 气质和性格 感觉 知觉 记忆 表象 思维 言语 想像 确立目的 调节支配行动 实现预定目的的心理过程 基本情绪和复合情绪 进化 心境 激情和应激 状态 道德感 美感和理智感 高级 10 认知障碍 感知障碍 过敏 错觉 幻觉思维障碍 形式贫乏 迟缓 强制性内容妄想 超价 强迫意向记忆障碍 减退 错构 虚构注意障碍 增强 涣散 减退 转移 衰退智能障碍 11 第一单元认知障碍 一 感知障碍 一 感觉障碍1 感觉过敏2 感觉减退3 内感性不适 躯体内部性质不明确 部位不具体不舒适感 或难以忍受的异常感觉 多见于精神分裂症 抑郁状态 神经症和脑外伤后综合征 12 二 知觉障碍 1 错觉 illusion 对客观事物歪曲的知觉 2 幻觉 hallucination 无对象性的知觉 幻觉可分为幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触和内脏性幻觉 13 真性幻觉和假性幻觉 1 真性幻觉 genuinehallucination 患者的幻觉形象清晰 生动 位置精确 客观事物一样 相应的情感和行为反应 2 假性幻觉 pseudohallucinaticln 幻觉形象模糊 不生动 位置不精确 与客观事物不一样 14 按幻觉产生的特殊条件 功能性幻觉 某个感觉器官处于功能活动状态的同时出现的幻觉 功能性幻听与正常知觉同时出现 同时存在 同时消失 两者互不融合 思维鸣响 表现为患者能听到自己所思考的内容 心因性幻觉 强烈的精神刺激引发的幻觉 幻觉的内容与精神刺激因素有密切的联系 15 三 感知综合障碍 客观事物的个别属性 如大小 长短 远近时产生变形 该症状分为 视物显大症 视物显小症 统称为视物变形症 认为自己面孔或体形改变了形状 自己的模样发生了变化 因而在一日之内多次窥镜 故称为 窥镜症 16 思维障碍 思维形式障碍和思维内容障碍两部分 思维形式障碍思维形式障碍 disordersofthethinkingform 包括联想障碍和思维逻辑障碍 常见的症状如下 1 思维奔逸2 思维迟缓3 思维贫乏4 思维松弛或思维散漫5 破裂性思维6 思维不连贯7 思维中断9 思维云集又称强制性思维10 病理性赘述11 病理性象征性思维 17 18 二 思维内容障碍 1 妄想妄想 delusion 是一种脱离现实的病理性思维 它的特点是 1 以毫无根据的设想为前提进行推理 违背思维逻辑 得不不符合实际结论 2 对荒唐的结论坚信不移 不能通过摆事实讲道理 进行知识教育以及自己的亲身经历来纠正这种荒唐结论 常见的有 1 关系 被害 物理 夸大 自罪 疑病 嫉妒 钟情 内心被揭露感又称被洞悉感 19 女粉丝苦追13年终见刘德华老父跳海自杀 20 据郑民生在法庭上陈述 他选择杀人这条路 都是 被迫 的 郑民生介绍 他与马站诊所铺面房东的女儿叶某认识近十年 但并没有和她有实质性接触 可是叶某到处说我常给她发短信 打电话 且已经到了谈婚论嫁的地步 非我不嫁 不久又改口说没有谈成 反反复复的 那个叶某本来就有精神问题 后来还因为精神病被别人抓起来了 郑民生说 叶某有精神病且追求我的事后来全南平的人都知道 他们家觉得没面子 于是就决定污蔑我在长沙杀人 然后借警察杀我 郑民生称 3月23日5时 他收到消息说叶某家属打算联合公安在当天8时将他抓起来 我是被逼到这个地步的 郑民生甚至宣称叶某家属与警察当着他面前数钱交易企图陷害他 郑民生多次将杀人起因推到叶某身上的做法 一度引起了死伤者家属的愤怒 21 他认为这次杀人和他无关 在4小时的庭审中 郑民生没有向死伤者家属表示过歉意 表现得毫无悔意 郑民生说 整个案件都还没搞清楚 没有他们的迫害就没有小孩被杀的事 希望你们能把整个过程全查清楚 追究叶某家属的责任 对于小孩的死我也很悲伤 只因他们 叶某家属 为所欲为才会导致这种局面 我愿意承担责任 郑民生在法庭上说 不过当审判长反问其 你如何承担责任 时 郑民生沉默了几秒钟后才说 真正的原因是姓叶的导致的 他们应该承担70 我承担30 在最后一次自述发言时 郑民生说 其实我很想普普通通地生活 辞职后去卖点花生 瓜子 服务员 洗车工我也应聘过 也想过卖蛋糕做生意 我是一个本分的人 也想做本分的事情 如果没有叶某家的迫害 我不会走到这一步 22 妄想的起源以及妄想与其他精神症状的关系分类 1 原发性妄想 2 继发性妄想是指以错觉 幻觉 逻辑推理障碍情感高涨或低落等精神异常为基础所产生的妄想 或者在某些妄想的基础上产生另一种妄想 23 2 强迫观念 强迫观念 obsessiveidea 又称强迫性思维 是指某一种观念或概念 反复地出现在患者的脑海中 患者自己知道这种想法是不必要的 甚至是荒谬的 并力图加以摆脱 但事实上常常是违背患者的意愿 想摆脱 又摆脱不了 患者为此而苦恼 强迫性回忆 强迫性穷思竭虑 强迫性怀疑 强迫性对立观念 24 病例1 某男 18岁 强性思维 病人诉说 我从小爱钻牛角尖 但最近这种倾向加重 对一些很荒谬的问题 也花了很多时间去钻研 感到没有这种必要性 但已钻起来就难以控制 这样使学习受了严重的影响 例如考试前 我正准备功课 因为渴了 拿起了茶杯喝了一口水 我有钻牛角尖了 这个东西为什么叫茶杯 为什么不叫别的名字 有什么根据 于是我想出了许多理由来证明茶杯叫做茶杯是正确的 这个问题刚解决 别的问题又来了 茶杯从什么时候就有的 从什么时候叫茶杯的 到底是谁首先取这个名字的等等 25 3 超价观念 是一种在意识中占主导地位的错误观念 它的发生虽然常常有一定的事实基础 但是患者的这种观念是片面的 与实际情况有出入的 明显地影响到患者的行为 多见于人格障碍和心因性精神障碍患者 26 三 注意 记忆与智能障碍 1 注意障碍注意不是一种独立的心理过程 感知觉 思维 记忆 智能活动等等之所以能够正常进行 均需要注意的参与 因此注意是一切心理活动共有的属性 注意对判断是否有意识障碍 特指对周围环境的意识障碍 有重要意义 意识障碍时总是伴随有注意障碍 27 1 注意障碍 注意减弱 患者主动和被动注意的兴奋性减弱 多见于神经衰弱症状群 脑器质性精神障碍及意识障碍时 注意狭窄 患者的注意范围显著缩小 主动注意减弱 当注意集中于某一事物时 不能再注意与之有关的其他事物 见于有意识障碍时 也可见于激情状态 专注状态和智能障碍患者 28 2 记忆障碍 记忆包括识记 保存 认知 再认 和回忆 再现 四个过程 四者既相互关联又密切组合 1 记忆增强 hypermedia 是一种病理的记忆增强 表现为病前不能够并且不重要的事情都回忆起来 见于情感性精神障碍躁狂发作或抑郁发作 也可见于偏执状态 2 记忆减退 hypomnesia 临床上较多见 可以表现为远记忆力和近记忆力的减退 脑器质性损害患者最早出现的是近记忆力的减退 3 遗忘 amnesla 对局限于某一事件或某一时期内的经历不能回忆 称遗忘 顺行性遗忘 逆行性遗忘 4 错构 paramecia 是记忆的错误 5 虚构 confabulation 患者在回忆中将过去事实上从未发生过的事情 说成是确有其事 错构 虚构以及定向力发生障碍时则称之为柯萨可夫综合征 Korsakov ssyndrome 又称遗忘综合征 29 3 智能障碍 智能包括注意力 记忆力 分析综合能力 理解力 判断力 一般知识的保持和计算力等等 总之 智能是一个复杂的 综合的精神活动 临床上将智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆两大部分 30 1 精神发育迟滞 精神发育迟滞 mentalretardation 是指先天或围生期或在生长发育成熟以前 由于多种致病因素的影响 使大脑发育不良或发育受阻 以致智能发育停留在某一阶段 不能随着年龄增长而增长 其智能明显低于正常的同龄人 导致精神发育迟滞的致病因素有遗传 感染 中毒 头部外伤 内分泌异常或缺氧等等 31 2 痴呆 痴呆 dementia 是一种综合征 症候群 是意识清楚情况下后天获得的记忆 智能的明显受损 主要临床表现为分析综合判断推理能力下降 记忆力 计算力下降 后天获得的知识丧失 工作和学习能力下降或丧失 甚至生活不能自理 并伴有精神和行为异常 思维贫乏 情感淡漠 行为幼稚 低级的和本能的意向活动亢进等 临床上绝大多数的痴呆是脑器质性的 由心理应激 精神创伤 引起的假性痴呆 pseudodementia 进行鉴别 假性痴呆预后较好 32 韦氏成人智力测验 WAIS RC 结果的解释 33 智力障碍的分等 轻度智力障碍IQ范围50 69中度智力障碍IQ范围35 49重度智力障碍IQ范围20 34极重度智力障碍IQ范围0 19 34 四 自知力障碍 自知力 insight 是指患者对其自身精神病态的认识和批判能力 自知力是精神科用来判断患者是否有精神障碍 精神障碍的严重程度 以及疗效的重要指征之一 35 第二单元情感障碍 一 以程度变化为主的情感障碍 一 情感高涨 面带笑容 自诉心里高兴 就像过节一样 二 情感低落 depression 患者经常面带愁容表情痛苦悲伤 三 焦虑 anxiety 四 恐怖 phobia 36 三 焦虑 anxiety 在缺乏充分的事实根据和客观因素的情况下 对其自身健康或其他问题感到忧虑不安 紧张恐惧 顾虑重重 犹如大祸临头 惶惶不可终日 即使多方解劝也不能消除其焦虑 常常伴有憋气 心悸 出汗 手抖 尿频等自主神经功能紊乱症状 严重的急性焦虑发作 称惊恐发作 panicattack 患者常常有濒死感 失控感 伴有呼吸困难 心跳加快 手心出汗 尿频 尿急等自主神经功能紊乱的症状 惊恐发作一般持续几分钟到半小时左右 焦虑和惊恐发作多见于焦虑症 惊恐障碍 37 焦虑的分级 焦虑的程度可由期望的 轻度的 中度的 重度的 到惊恐的反应 图1 期望的轻度的中度的重度的惊恐的焦虑的反应 适应良好的反应 适应不良的反应 38 四 恐怖 phobia 正常人面临危险处境时也会出现恐怖这一情绪反应 并伴有明显的心悸 气短 尿频 出汗 四肢震颤等自主神经功能紊乱的症状 这是容易为他人所理解的 某些患者遇到特定的境遇 例如参加集会 或某一特定事物 例如看到家犬或剪刀等尖锐的物品时 随即产生一种紧张恐惧的心情 患者明知没有必要 但患者却无法摆脱这种恐怖的内心体验 脱离这种特定的环境或事物时 紧张恐惧的心情随即消失 多见于恐怖症 39 二 以性质改变为主的情感障碍 一 情感迟钝 emotionalblunting 患者对一般情况下能引起鲜明情感反应的事情反应平淡 缺乏相应的情感反应 例如 某早年丧父的女患者 多年来母女相依为命 情意深重 病后患者对母亲变得疏远和冷淡 对母亲关心体贴的谈话越来越少 与病前相比 判若两人 情感迟钝不仅仅指正常情感反应量的减少 更具特征性的是患者的一些高级的 人类所特有的 很精细的情感 例如劳动感 荣誉感 责任感 义务感等等 逐渐受损 40 二 情感淡漠 apathy 指患者对一些能引起正常人情感波动的事情以及与自己切身利益有密切关系的事情 患者缺乏相应的情感反应 患者对周围的事情漠不关心 表情呆板 内心体验缺乏 见于精神分裂症和脑器质性精神障碍 41 42 他在企盼什么 自由 平等 关爱 43 三 情感倒错 parathymia 患者的情感反应与现实刺激的性质不相称 例如 遇到悲哀的事情却表现欢乐 遇到高兴的事情反而痛哭 或是患者的情感反应与思维内容不协调 例如 说到自己受人迫害时 患者的面部不但没有愤怒的表情 反而笑嘻嘻地好像在谈论与自己毫无关系的事情 多见于精神分裂症 44 脑器质性损害的情感障碍 情感脆弱 emotionalfragility 易激惹 irritability 强制性哭笑 没有任何外界因素的影响下 突然出现不能控制的 没有丝毫感染力的面部表情 欣快 euphoria 是在痴呆基础上的一种 情感高涨 患者经常面带单调并且刻板的笑容 连他自己都说不清高兴的原因 因此给人以呆傻 愚蠢的感觉 45 第三单元意志行为障碍 一 意志增强 hyperdulia 意志活动的增多 不同的精神障碍表现不尽相同 二 意志缺乏 ably 表现为患者缺乏应有的主动性和积极性 行为被动 生活极端懒散 个人及居室卫生极差 三 意志减退 hypobulia 指患者的意志活动减少 四 精神运动性兴奋 psychomotorexcitement 常区分为协调性和不协调性精神运动性兴奋两种 五 精神运动性抑制 psychomotorinhibition 一 木僵 stupor 二 违拗 negativism 三 蜡样屈曲 waxyflexibility 四 缄默 刻板动作 模仿动作 意向倒错 parabulia 46 常见精神障碍 精神分裂症及妄想障碍急性短暂性精神障碍心境障碍 神经症 应激相关障碍及癔症人格障碍及性心理障碍 47 精神病的原因 遗传因素个体素质社会因素生物因素机体的机能状态 48 第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍 49 一 精神分裂症 精神分裂症 schizophrenia 是一种病因未明的常见精神疾病 具有感知 思维 情感 意志和行为等多方面的障碍 以精神活动的不协调或脱离现实为特征 通常意识清晰 智能多完好 可出现某些认知功能损害 多起病于青壮年 常缓慢起病 病程迁延 部分患者可发展为精神活动的衰退 患病期自知力基本丧失 50 51 英俊而古怪的数学家纳什 生活中经常出现两个男人和一个女孩 他们如影随形 干扰着纳什正常的工作和生活 尤其是神秘兮兮的威廉还给了他一个绝密的任务 破解敌人的密码 影片最后告诉观众 纳什患了精神分裂症 那两男一女原来是幻觉 他被关进了精神病院 这部有真实原型的电影就是2002年荣获第74界奥斯卡金像奖最佳影片等四项大奖的的 美丽心灵 它再一次将精神疾病患者的内心世界搬上了银幕 并引起人们对精神疾患患者的关注 精神病患者常常遭到某些人的嫌弃 而作为精神科中最常见的精神分裂症更是让人闻之色变 惟恐避之不及 但在影片中 纳什周围的人包括医生 同学 他的妻子以及学校都没有这样做 而是拿着 针线 去缝合他心灵的裂痕 终于 纳什战胜心中的 魔鬼 赢得了诺贝尔奖 52 常见类型 1青春型 以联想障碍 精神活动全面紊乱 思维松散破裂 行为愚蠢 恶作剧以及性轻浮为多见 2偏执型 以妄想 幻觉为主 3紧张型 以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主 4单纯型 以起病缓慢 持续发展意向逐渐减退 退缩 懒散为特征 治疗困难 预后不良 53 54 偏执性精神障碍 又称妄想性障碍 是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍 本病病因不明 起病一般在30岁以后 女性偏多 未婚者多见 病前人格多具固执 主观 敏感 猜疑 好强等特征 本病发展缓慢 多不为周围人所察觉 妄想常有系统化的倾向 内容有一定实现性 并不荒谬 个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出 病程演进较慢 有时人格可以保持完整 并有一定的工作及社会适应能力 55 急性短暂性精神障碍 共同的特点是 在两周内急性起病 以精神病性症状为主 起病前有相应的心因 在2 3个月内痊愈 有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主 如果病程不超过一个月 临床可诊断为分裂样精神障碍 旅途精神病 妄想阵发 56 心境障碍 心境障碍 mooddisorder 又称情感性精神障碍 effectivedisorder 是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍 伴有相应的认知和行为改变 严重者可有幻觉 妄想等精神病性症状 大多有反复发作倾向 治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常 但部分患者有残留症状或转为慢性 57 58 一 躁狂发作 manicepisode 其特点为 情绪高涨 思维奔逸 精神运动性兴奋 三高症状 其发作形式 轻型躁狂 无精神病症状躁狂 有精神病症状躁狂和复发性躁狂症 59 二 抑郁发作 depressiveepisode 其特点为 情绪低落 思维缓慢 语言动作减少和迟缓 三低症状 其发作形式 轻型抑郁症 无精神病症状抑郁症 有精神病症状抑郁症 复发性抑郁症 60 持续的疲乏感始终伴随你吗 61 抑郁症 智慧者的痛苦 62 三 双相障碍 bipolardisorder 表现为情绪高涨与情绪低落交错发作 63 四 持续性心境障碍 persistentmooddisorder 其特点为 持续性并常有起伏的心境障碍 每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂 甚至不足以达到轻度抑郁 其发作形式 环性心境障碍 反复出现心境高涨或低落 恶劣心境 持续出现心境低落 混合状态 躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现 64 65 66 神经症 神经官能症 是一组非精神病性 功能性障碍 其共同特征是 本障碍有一定人格基础 起病常受心理社会 环境 因素影响 症状没有可证实的器质性病变作基础 与病人的现实处境不相称 但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力 自知力完整或基本完整 病程多迁延 67 神经症患者虽与心理社会因素有关 但其起病不一定与重大精神创伤有直接联系 更多的是通过心理防御机制反映出既往的精神创伤或当前的心理冲突 有一部分神经症患者对其致病因素并无清晰认识 神经症的发展也不取决于精神应激的强度 多与患者的素质及人格特征有关 68 神经症是一种精神障碍 主要表现为持久的心理冲突 病人能觉察到或能体验到这种冲突 并感到痛苦 而且妨碍了心理及社会功能 但没有可证实的器质性病理基础 69 神经症具有五大特点 1 意识的心理冲突病人能觉察到他自己正处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态 用病人自己的话说 就是他不能控制他认为应该控制的心理活动 明明意识到心理活动是自己的 但又控制不了 对此 病人表现焦虑 紧张 恐惧 不知所措 我以前不是这样 病人对症状有明确的自知力 2 精神痛苦喜欢诉苦是神经症病人的突出表现之一 有人称之为 诉苦病 没有痛苦不是神经症 这种痛苦在他的求医行为中表现出来 3 持久性神经症是一种持久的精神障碍 CCMD 3规定 符合症状标准至少3个月 70 4 神经症妨碍病人的心理活动和社会功能 人生免不了有心理冲突 有心理冲突是正常的 没有心理冲突是异常的 每个人都经历过心理冲突的痛苦 绝大多数人都能够将冲突合理的解决 并使之成为他们建设性和创造性活动的动力 而神经症的心理冲突不是这样 内容是固定的不变的 并总在原地踏步 也可以经常变 但都是从人生大事 到鸡毛蒜皮小事或者在几件小事上兜圈子 两个对立面互相强化 恶性循环 严重影响社会功能 神经症的心理冲突 是破坏性的 健康人的心理冲突 是建设性的 5 没有任何器质性病变作为基础这是一条阴性标准 假如我们没有这条标准 单用心理冲突解释神经症 我们就无法去解释其他疾病导致的类神经症的症状 71 描述性定义 心理冲突 mentalconflict 指的是 两种相互对立的情感或欲望同时并存于一个人的心里 当事人既不能放弃其中之一 又无法在更高的水平上将二者整合或统一协调起来 从而体验着紧张 不安或其他不快甚至痛苦 72 心理冲突有常形和变形 心理冲突的常形有两个特点 1 它带有明显的道德色彩 2 它涉及现实生活中的重大事件 心理冲突的变形也有相应的两个特点 1 它的内容与道德没有什么关系 2 它所涉及的事情或内容 在局外人和不懂精神病理学的人看来 是难以甚至无法理解的 73 神经症临床 精神病学 的诊断要点 明确心理冲突的性质1 常形心理冲突 1 冲突与现实处境相连 2 冲突有明显道德性质2 变形心理冲突 1 冲突与现实处境无关 神经症冲突 一般人认为不值得操心的事 2 冲突无道德性质 74 心理冲突的公式化表述 心理冲突由于某些因素或情况而加剧或迁延下去 我们把这类因素或情况用x表示 心理冲突由于某些因素或情况而缓和或得以解决 我们把这类因素或情况用y表示 p n 表示一个人患神经症或发生神经症性心理冲突的概率 可能性的大小 我们便有下述一般性公式 xp n y 75 神经症性心理冲突有以下四个特点 1 没有任何可证实的病理形态学改变作为基础2 心理冲突持续存在 通常在一年以上 3 心理冲突的痛苦令人难以忍受 病人力图从这种痛苦中摆脱出来 却反复失败 不能自拔 4心理冲突妨碍了正常的心理功能 如集中注意 良好的记忆 有条理和有效的思考 相对稳定的心情 作抉择并付之于有效行动 等 或导致社会功能受损 如不能上学 不能上班工作 不能操持家务 造成人际关系不和或不能与人正常地交往 等 定义 以神经症性心理冲突为主要甚至唯一的临床相 这种病便叫做神经症 76 对神经症进行心理治疗的可行性和有效性 有以下两个前提 1 心理冲突凡人皆不可免 这就使神经症性心理冲突具有可理解性 2 心理冲突可以使人陷于非建设性甚至破坏性的病态 如神经症 也可以成为人们进行建设性甚至创造性活动的动力 如司马迁便是一个范例 这就使神经症性心理冲突发生建设性转变成为可能 否认上述两条 对神经症进行心理治疗就会成为缺乏理论根据或没有道理的事 77 神经症的分类 恐怖症焦虑症强迫症躯体形式障碍 疑病症 神经衰弱其它 吞咽困难 斜颈 痉孪 瘙痒 痛经 抑郁性神经症 癔症 78 一 恐怖症 phobia 恐怖症主要为3种类型 1 场所恐怖 2 社交恐怖 3 特定恐怖 79 恐惧症 恐怖症 是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症 病人明知没有必要 但仍不能防止恐惧发作 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 病人极力回避所害怕的客体或处境 或是带有畏惧的忍受 单纯性恐怖 普通性恐怖 特殊性恐怖 复杂性恐怖 80 诊断一个恐怖症的临床病例 要符合以下三条 1 害怕与处境不相称 2 病人感到很痛苦 往往伴有显著的植物神经功能障碍 3 对所怕处境的回避 直接造成社会功能受损害 81 健康人与恐怖症病人的区别 积极面对和回避有人认为 恐怖症是把内在的恐惧变成对外在处境的恐惧 这种转移的好处在于能够逃避 外在的危险可以通过逃避而得救 或缓解 而内在的危险是很难解决的 82 分类 1 场所恐怖症 1 符合恐怖症的诊断标准 2 害怕对象主要为某些特定环境 如广场 闭室 黑暗场所 拥挤的场所 交通工具 如拥挤的船舱 车厢 等 其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口 3 排除其他恐惧障碍 83 2 社交恐怖症 社会焦虑恐怖症 1 符合恐怖症的诊断标准 2 害怕对象主要为社交场合 如在公共场合进食或说话 聚会 开会 或怕自己做出一些难堪的行为 和人际接触 如在公共场合与人接触 怕与他人目光对视 或怕在与人群相对时被人审视 3 常伴有自我评价低和害怕批评 4 排除其他恐惧障碍 84 3 特定的恐惧症 1 符合恐惧症的诊断标准 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境 如动物 高处 黑暗 雷电 献血 外伤 手术 或尖锐的物品等 85 社交恐怖症较多见 起病多在青春期 20岁以后起病的少见 与父母的教养有关 爱面子 注意影响 过分强调给人留下好印象 或父母不尊重晚辈 指责多 表扬少 多由老人带大 与同龄人接触少 常见形式有怕一对一的社交场合 与一群人混在一起时不严重 怕社交时脸红 害怕社交时晕倒 怕打咯 怕放屁 怕与人对视 认为人家看出他表情的不自然 甚至从别人的眼睛中看出别人对他的鄙视 厌恶 还有人害怕自己伤害了别人 社交恐怖症的核心是怕人 各种变异都与人有关系 86 对症状的形成有两种解释 缺乏社交技巧和能力培养的锻炼病人的社交行为客观上是恰当的 是病人对自己的评价不恰当 表面上是不自信 自卑 背后是对自己要求过高 87 DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 社交焦虑障碍的临床表现 害怕或回避社交场合害怕因自己的一些举动 或出现焦虑症状 而丢脸或难堪回避所害怕的社交情境 或忍受焦虑或苦认识到这种害怕是过分的 不合情理的非常痛苦 干扰日常生活和社会功能 88 BeidelDC JClinPsychiatry 1998 59 suppl17 27 31 社交焦虑障碍的躯体主诉 羞愧 出汗 震颤 发抖 Butterflies 紧张 心悸 口吃 89 焦虑程度与能力关系 能力 焦虑程度 90 二 焦虑症 anxietydisorder 临床上可分为两种类型 1 惊恐障碍 又称急性焦虑发作 2 广泛性焦虑障碍 又称慢性焦虑症 91 惊恐障碍 临床表现 无法预料的和没有诱因的焦虑发作 发作在10分钟内达到高峰而在60分钟以内趋于消失 平均每星期发作2至4次 92 93 94 惊恐障碍的自然病程一般经过以下六个阶段第一阶段 有限的很少的发作 第二阶段 典型的惊恐发作 第三阶段 疑病症第四阶段 有限情况的恐怖症性回避 第五阶段 广泛的恐怖症性回避 第六阶段 继发性抑郁症 95 惊恐发作 诊断标准 害怕失去控制 发疯 震颤或发抖 恶心 胸痛 气促感 窒息感 出汗 心悸 心率加快 口干 发冷或潮热 感觉异常 麻木或针刺感 一段时间有强烈恐惧或不适 突发并在10分钟内达到峰值 头昏 头重脚轻 96 2 焦虑性神经症 概念焦虑 指没有明确的客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安心情 它并非由于实际威胁或危险所引起 或其紧张情绪与恐慌程度与现实处境很不相称 97 焦虑症系指以广泛和持续性焦虑 广泛性焦虑 和反复发作的惊恐不安 惊恐发作 为主要特征的神经症性障碍 常伴有明显的自主神经症状如头晕 心悸 口干 气促 胸闷 出汗 尿频 尿急 及颤抖等 常伴有运动性不安 患病率为2 2 其中41 3 为广泛性焦虑 33 为情境性焦虑 98 GAD常见躯体主诉 DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 发抖 心率加快 口干 尿频 恶心或腹泻 双手湿冷 肌肉紧张 酸痛 出汗 头晕 呼吸困难 99 焦虑心理 生理 行为表现 心理 内心焦急 烦躁 紧张 害怕 惊恐 生理 自主神经系统功能紊乱 如呼吸急促 口干 出汗 苍白 震颤 胸闷 胸痛 心悸 头痛 尿频 尿急等 及食欲下降 体重减轻 入睡困难 噩梦等症状 行为 焦虑的运动表现 如患者抓耳挠腮 搓手顿足 翻弄衣物 坐立不安 不停走动 100 焦虑作为精神病理现象有以下几个特点 1 焦虑是一种情绪状态 病人基本的内心体验是害怕 提心吊胆 忐忑不安 恐怖 2 情绪不快乐和痛苦 有死在眉睫或马上要虚脱晕倒的感觉 3 情绪指向未来 好像有某种威胁和危险即将到或马上要发生 4 实际上并没有威胁和危险 引起焦虑的事件与焦虑程度完全不符 5 躯体不适精神运动性不安和植物神经功能紊乱 101 归纳起来三方面与处境不相称的痛苦情绪体验 典型形式为没有明确的客观对象和具体而固定的内容的提心吊胆和恐惧 无名焦虑 精神运动性不安 表现为坐立不安 来回走动 震颤 发抖 伴有身体不适感的植物神经功能障碍 出汗 口干 嗓子发堵 胸闷气短 呼吸困难 竖毛 心悸 脸发红发白 呕吐 尿急 尿频 无力等等 102 103 我的症状 104 三 强迫性障碍 obsessive compulsivedisorder OCD 又称强迫症 临床上可分为强迫思维和强迫行为两类 1 强迫思维包括 强迫性穷思竭虑 强迫性疑虑 强迫性对立观念等等 2 强迫行为包括 强迫性仪式动作 强迫性洗涤 强迫性询问和强迫性计数等等 105 3 强迫性神经症 CCMD 3指一种以强迫症状为主的神经症 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 病人体验到观念或冲动系来源于自我 但违反自己的意愿 虽极力抵抗 却无法控制 病人也意识到强迫症状的异常性 但无法摆脱 病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻 但社会功能严重受损 106 三个特征 1 病人体验到思想或内在驱力是他自己的 是他主观的产物 他有受强迫的体验 2 主观上感到必须加以意识的抵抗 这种反强迫与自我强迫是同时出现 3 有症状自知力 病人感到这是不正常的 甚至是病态的 至少病人希望能消除强迫状态 107 强迫症病人过于不接受自己甚至是苛求自己 这才导致自我强迫和反强迫的出现 108 强迫症有五个原发症状 1 强迫观念又称强迫思维 某一观念或概念 在病人脑子里反复出现 强迫性怀疑 疑虑 强迫性穷思竭虑 强迫性计数 强迫性对立观念 强迫性回忆强迫怀疑是对自己的怀疑 对自己做的事情不放心 门关好了吗 这个数算对了吗 我是不是丢东西了 与自我怀疑相联系的是犹豫不决和摇摆不定 2 强迫表象是一种生动 鲜明的形象在大脑里反复出现 这种形象是病人不希望出现的 但又控制不了 非常痛苦 109 强迫症有五个原发症状 3 强迫恐惧害怕丧失自控能力 害怕做出违反道德的事情 害怕自己会变疯 神经症病常说的一句话是 我会不会变成精神分裂症 反复询问 这个念头不能消失 4 强迫意向感到有一种强有力的内驱力 马上要行动的冲动 病人强烈的感到意识失控 一种非常可怕的体验 病人的主诉是 我怎么能有这种想法呢 5 强迫性缓慢举止行动缓慢 呈现仪式化表现 刷牙要一小时 从床边走到门口要很长时间 在浴室一站几个小时 有时用摇头 打手势与家人交流 表示他在思考行动的步骤 很少焦虑 110 强迫动作 所有强迫动作都是继发的 都是原发的强迫症状的产物 动作与观念之间存在可理解的联系 强迫动作分为屈从性强迫动作和对抗性强迫动作屈从性强迫动作 动作与观念在内容上一致 怀疑 就反复检查 怕脏 就反复洗涤 对抗性强迫动作 为了对抗强迫观念 病人反复背诵口号或反复计数 或不断地做一些简单的动作或复杂的一套动作 无论是那种强迫动作 最初都是随意的 后来又都具有了强迫性 如果不这样做 病人会感到焦虑不安 一般来说 强迫动作可以降低紧张情绪 111 强迫症的诊断 根据CCMD 2的诊断标准符合神经症的诊断标准 以强迫症状为主要临床相 表现为下述形式之一或混合 A 以强迫思想为主的临床相 包括强迫观念 强迫回忆 强迫表象 强迫性对立观念 强迫性穷思竭虑 强迫性害怕丧失自控能力的能力等等 B 以强迫动作为主的临床相 表现为反复洗涤 反复核对检查 反复询问或其它反复的仪式化动作等 排除其他精神障碍的继发强迫症状 如抑郁症和精神分裂症 112 DSM IV将本症归于焦虑障碍大类 称之强迫症 标准与我国基本相同 113 ICD 10将强迫症称之为强迫性障碍 病程规定必须在连续两周中的大多数日子存在强迫症状或强迫动作 或两者并存 这些症状引起痛苦或妨碍活动 强迫症状应具备以下特点 a 必须被看作是患者自己的思想或冲动 b 必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳的加以抵制 即使患者不在对其他症状加以以抵制 c 实施动作的想法本身应是令人不愉快地 单纯为缓解紧张和焦虑不视为这种意义上的愉快 d 想法 表象或冲动必须是令人不快地一再出现 114 临床病例分析 尊敬的医生 您好 和您谈过一次话后 我感到生命还有希望 精神顿时轻松了些 我多么希望您快快把我从痛苦的深渊中拯救出来 早日过上正常的幸福生活 就请您多费心了 我出生在煤矿 听我姐说 我小时候听活泼 别人让我跳 就跳 让我唱就唱 又因为长得好看 因此很惹人喜爱 但又有谁知道 在我活泼的外表下 见到异性内心是挺害羞的 总有些不安 我家前后趟房有几个和我同龄的男孩 女孩 115 其中有个男孩见我妈就叫丈母娘 我见他妈就叫婆婆 那是双方家长让我们叫的 我小时候好象比同龄孩子早熟一些 从小就不断地暗恋好几个男孩 我希望他们注意我 喜欢我 但我又不敢跟他们讲 遇见他们越有好感越不好意思说话 不象别的女孩见到男孩无所顾忌地玩 说 笑 虽然我很多情 但我却不能象别的女孩在和男孩过家家时那样大胆出主意 模仿夫妻如何亲热 现在我想他们这种行为也许是对性的好奇探究心理吧 说实在的 那时我也有这种好奇 探究心理 我也想象别的同龄孩子那样脱光衣服互相抚摸 互相观看 但我却不敢 不意思提出来 116 有一件事情我最难忘 也许这就是我得这病的开始吧 那次我和小伙伴们正在玩 我家邻居一个小伙子看叫 鸭蛋 的女孩挺有意思 想逗逗她 就把她抱起来举得挺高 我也觉得挺有意思 跟着看 可就在他举的一霎那 我看到他的阴部 当时我很害怕 很不安 觉得只有坏人才往那儿看 我怎么也往那里看呢 我咋得啦 这是我当时的想法 当时我好象越不想往那看 越往那看 整得我心立刻沉下来 我很愁 不知自己怎么啦 但也许是我当时太小吧 贪玩 使我似乎很快忘了这件事 在我七岁时 我家搬到平岗 第二年我就上学了 117 上学的第一天 我班的一个男孩深深地吸引住了我 后来我俩从小学到初中一直是同学 他在我们学校学习最好 既聪明又好看 我爱他爱得不能自拔 好心痛 好心迷 为了他 我学习受到了很大的影响 他一天不来上课 我就神不守舍 没有他好象我就不能活啦 我班有个降级生比我们大几岁 他们相处得挺好 以干兄弟相称 这个降级生知道我爱恋他 非常注意我 有一天上课 因为有了这个降级生我不敢看他 我就假装看外面 透过玻璃窗的反射能看到他 竟然让这个降级生发现了 他四处宣扬 使我无地自容 羞极了 118 后来我班同学竟然说我给他写情书了 天哪 我可从没给他写过 我真是气愤极了 真想找他问个明白 可我最终没有找他 虽然我爱恋他12年 我从未向他表白过 当然他心里明白我爱他 但他对我却没有爱意 因为我姓侯 我班里男生就取笑我 叫我猴的 因为这个姓 给我带来了极大的伤害 我天天盼望自己快长大 只有长大了他们就不那么玩皮地叫我了 在我上二年级的时候 我们学校来了一个年轻的男音乐老师 他正在办公室里拉手风琴 一个老师把在走廊玩的我拉过来 让他伴奏 叫我唱首歌 因为拉手风琴 必须叉开腿 我很紧张 怕往那里看 我认为往阴部看是不道德的 可耻的 可越怕越看 紧张导致我唱得很不好 因此失掉了我在小学生活中锻炼演唱的宝贵机会 119 回去之后 我很难过 也为自己越不想看越看的行为非常的忧虑 在我记忆中这是第二次出现这种病的症状 可能是年龄小的缘故 这事过了挺长一段时间之后又忘了 在我上三年级的时候 因为我长得好看 过六一儿童节时 被选上了鼓队指挥 那时候我症状又出现了 越不想看 越看 六一前一天 我们学校试在街上演练时路过中学 有很多男生出来看 他们嘻笑 吹哨 见到他们我分外紧张 激动 我内心很害怕自己往他们那儿看 我就使劲儿控制自己 这年我11岁 120 紧接着期末考试 放了暑假 我爸领我去山东看我奶奶 这是我第一次见我奶奶 在公路上等车时 我爸爸的朋友走过来跟我们打招呼 他在向我们走来时我内心就特别紧张怕往那看 但又不能不打招呼 我们和他说话的一霎那 我眼睛还是看那了 吓得我赶紧躲开视线不再看他 坐火车时都对面坐着 我非常紧张 怕往异性那看 由于这种行为我看到异性很难为情 途中我真想把这件事告诉我爸 我又怕我爸因此说我是坏女孩 而没有和他讲 121 到了青岛面对茫茫的人海和楼群 我多么想去找心理医生倾诉我的苦恼 能够治好我的病 可是那时候我太小了 不知上哪里去找这样的医生 而无奈地把痛苦又深深埋在心底了 见了我的叔叔他们 我越不让自己往那看 视线越往那落 在大街上玩时 我也很紧张 怕往异性那看 可是越不想看 越看 照像时我很害怕 怕往照像人那看 因此在山东和北京玩时 我只照了两张纪念照 我第一次看到叔叔和奶奶 可却给他们留下了这个印象 我的心痛苦的无法用语言来表达 122 随着时间的流逝 我好像忘了这件事 渐渐地恢复了正常并没有妨碍我正常的学习和生活 我小时候很爱玩 闲不住 上小学时 几乎每个女生家我都去过 我们家乡也是比较大的 我没有没有去过的地方 上山 下河 从东玩到西 从北玩到南 我同龄的女孩像我这样爱玩 爱走动的比较少见 我从小非常爱说话 和谁都能唠 爱说爱笑 在别人眼里 我是一个挺闯的女孩 我在小学一至三年级学习成绩一般 因为我太贪玩了 根本就没把学习放到心里去 123 到了四年级 我忽然觉得我应该学习了 就开始沉默下来 静静地学习 我的成绩一天比一天好 我班同学看到我变化都感到挺惊异 我在小学四年级当上了文娱委员 在学校是值周生 我的作文被老师选上抄在学校大厅黑板上 让同学们学习 小学毕业后 有个同学对我说 咱老师对咱班学生说将来咱班女生有出息的也就是你和李玮坤 在我幼年对性的想法是 对同龄男孩性器官有好奇心理 想探个究竟 想像夫妻那样和男孩亲密 可是我从未和同龄男孩脱光去看 我不好意思提出来 我认为那样做是见不得人的 124 我想 也许我对性差异的好奇心理没有满足 而未过渡好 才导致我有病的吧 那时我对异性成年人内心总有羞涩心理 我认为那部位是不应该看的 只有坏人才会那样去看 在我上中学的第一天 我坐在前排 当时我记得我非常害怕往老师那看 这位老师是女的 又怕看同学 我吓得不敢抬头 现在回想起来 我的症状在小学时一直在潜意识里 并没有好 只不过我那时年纪小 贪玩 似乎使我忘记了我的病 而没有妨碍我的学习和生活 由于这位班主任教得不好 我又调班了 恰好又和我一直爱恋的那个男生一个班了 我们中学是两所小学考的学生 不久我们就熟悉了 125 四 躯体形式障碍 somatoformdisorders 此类障碍包括 1 躯体化障碍 somatizationdisorder 是一组反复陈述躯体症状 相应的器质性检查均为阴性 并缺乏充分的生理机制 对症状的说明 解释只能从心理因素或无意识中的冲突来推测的神经症 以多种多样 经常变化的躯体症状为主的神经症 2 疑病症 hypochondriasis 以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主 各种体检的阴性结果和医生的解释 均不能消除对疾病的疑虑 3 躯体形式的植物功能紊乱 somatoformautonomicdysfunction 是一种主要受自主神经支配器官系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征 4 躯体形式的疼痛障碍 somatoformpaindisorders 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续 严重的疼痛 精神性疼痛 心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类 126 4 疑病性神经症 一 概念CCMD 3是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症 病人因为这种症状反复就医 各种医学检查和医生的解释 均不能打消其疑虑 即使病人有时存在某种躯体障碍 也不能解释所诉症状的性质 程度 或病人的痛苦与优势观念 常伴有焦虑和抑郁 对身体畸形 虽然根据不足 的疑虑或优势观念也属本症 本障碍男女均有 无明显家庭特点 与躯体化障碍不同 常为慢性波动性病程 127 疑病症是一种多维的精神病理结构 可以用多个参量进行描述 有人认为疑病症并不是一个单一的症状 而是一系列症状构成的症状谱 在谱的一端是过分关心健康 总是担心害怕得了某中疾病 而在谱的另一端是坚信自己已经患了某种疾病 有人主张把疑病症看作一个连续谱 最轻的只是对正常身体感觉的过分察觉和注意 其次是轻微的担心害怕患病 严重一些的是惶惶不安地对病十分害怕 更严重的是关于患病的超价观念 极端的形式是以患病为内容的妄想 128 但不管他在那一程度的病理现象 他们都有一个共同点 病人的注意对象或思想内容经常过分地集中于自己的身体健康 并且对身体健康估计之坏或疑虑之甚 跟他们的实际情况和文化常摸不相称 129 根据疑病症的定义 我们可以把疑病症分为两类 一类是继发性疑病症 即疑病症继发于其它病 而疑病症只是这些病的临床表现之一 也不是这些病必有的症状 另一类是原发性疑病症 这包括以疑病症为主要甚至唯一表现的各种精神障碍 主要有疑病性神经症和疑病性人格障碍 130 pilowsky 1970 报告147例疑病症的分析 他认为81例是继发的 66例是原发的 他区分原发和继发的主要标准 是病人焦虑和抑郁的轻重 如果轻便是原发的 如果重就是继发的 kenyou 1964 总结10年重全部门诊和住院病人 共512例 原发301例 继发211例 发病高峰男性30 39岁 女性为40 49岁 两类在大多数变量上室近似的 而且两类的病程都同样变异很大 所以他的结论倾向于把所有疑病症都归于继发性的 131 P E SIFNEOS提出一个关于疑病症的学说 即情绪失读的概念 它属于生理心理层次的学说 巴甫洛夫学派给疑病症提供了生理学的说明 我们还可以从心理层次进一步阐述这个问题 疑病症是使人免于羞耻和内疚的一种自我辩护 社会层次学说 一个人一旦取得了病人的角色 他就可以免除某些社会责任和义务 还可以享受某些特权 132 五 神经衰弱 neurasthenia 以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症 133 1 神经衰弱 定义 指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症 以精神易兴奋却又易疲劳为特征 表现为紧张 烦恼 易激惹等情感症状 及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 这些症状不是继发于躯体或脑的疾病 也不是其他任何精神障碍的一部分 多缓慢起病 就诊时往往已有数月的病程 并可追溯导致长期精神紧张