慢性乙型肝炎 PPT课件.ppt

慢性乙型病毒性肝炎 感染科成长经历 2004年传染科更名为感染性疾病科 门诊 2006年感染科病房床位19张经典传染病2009年床位45张 非传染性患者 呼吸重症感染患者呼吸机应用2010年感染病区 肝病病区人工肝技术2012年住院1000人次2016年感染病区 肝病病区 传染病区发热门诊 肠道门诊 肝病门诊 呼吸道门诊 酒精性肝病 病毒性肝炎 消化道出血 9 74 in1992 7 18 in2006 2008年 病毒性肝炎仍然是中国第一位2014的传染病 年发病数140 7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例 7 18 in2006 7 18 in2006 最新流调 2014年 2014年5 42 2020年3 7000万携带者 1 2亿 2300万慢性乙肝患者 3千万 600万慢性乙肝急需治疗 主要内容 基本概念临床表现药物治疗相关知识 基本概念 肝病 肝炎 肝硬化 肝脏肿瘤 肝脏血管病肝炎 感染性 非感染性感染性肝炎 病毒性肝炎 细菌性感染 其他病毒性肝炎 嗜肝病毒 非嗜肝病毒嗜肝病毒 甲 乙 丙 丁 戊 肝炎HBV HCV 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 HBV感染 慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 急性HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代偿期肝硬化5年病死率70 86 代偿期肝硬化5年病死率14 20 青少年和成人期5 10 12 25 5年 6 15 5年 25 30 婴幼儿期 乙肝病毒感染的自然史 新生儿期90 主要内容 基本概念临床表现药物治疗相关知识 乙肝病毒与机体间的关系 肝区疼痛或肝区不适有多种原因 肝炎及肝炎恢复期 脂肪肝 劳累 胆囊疾病 肋间神经痛和肝病后的肝区不适心理障碍 临床表现 症状体征实验室检查 肝炎症状 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 厌油腻黄疸 小便 皮肤 巩膜其他 发热肝炎肝硬化 肝功能减退 门脉高压 图腹壁静脉曲张 门腔静脉吻合模式图 症状如何来 症状轻重决定于损伤程度受损不全衰竭轻度 中 重 肝脏的功能 一 代谢功能二 胆汁生成和排泄三 生物转化 解毒功能 四 免疫功能五 合成功能六 其他 代谢功能 糖代谢 饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收 肝脏将它合成肝糖原贮存起来 当机体需要时 肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用当血液中血糖浓度变化时 肝脏具有调节作用 蛋白质代谢 肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官 球蛋以外的球蛋白 酶蛋白及血浆蛋白的生成 维持及调节都要有肝脏参与 氨基酸代谢如脱氨基反应 尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行 脂肪代谢 脂肪的合成和释放 脂肪酸分解 酮体生成与氧化 胆固醇与磷脂的合成 脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行 维生素代谢 许多维生素如ABCD和K的合成与储存均与肝脏密切相关 肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常 激素代谢 肝脏参与激素的灭活 当肝功长期损害时可出现性激素失调 往往有性欲减退 腋毛 阴毛稀少或脱落 男性阳痿 睾丸萎缩 乳房发育 女性月经不调 还可出现肝掌及蜘蛛痣等 图肝掌 图肝掌与正常手掌对照图 胆汁生成和排泄 胆红素的摄取 结合和排泄 胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担 肝细胞制造 分泌的胆汁 经胆管输送到胆囊 胆囊浓缩后排放入小肠 帮助脂肪的消化和吸收 如果没有胆汁 食入的脂肪约有40 从粪便中丢失 而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良 如维生素ADE 胆汁排出途径 胆小管 闰管 小叶间胆管 肝管 肝细胞 总肝管 总胆管 十二指肠 胆囊管 胆囊 图黄疸 生物转化 解毒功能 人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物 毒素 药物的代谢和分解产物 均在肝脏解毒 肝脏解毒主要有四种方式 1 化学方法 如氧化 还原 分解 结合和脱氧作用 2 分泌作用 一些重金属如汞 以及来自肠道的细菌 可随胆汁分泌排出 3 蓄积作用 4 吞噬作用 肝脏是人体的主要解毒器官 它可保护机体免受损害 使毒物成为无毒的或溶解度大的物质 随胆汁或尿排出休外 免疫功能 肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统 它能通过吞噬 隔离和消除入侵和内生的各种抗原 门静脉血中99 的细菌经过肝静脉窦时被吞噬 合成功能 几乎所有的凝血因子都由肝脏制造 肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用 肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行 临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡 蛋白 图瘀斑 手 图瘀点 腹部 其他 肝脏参与人体血容量的调节 热量的产生和水 电解质的调节 如肝脏损害时对钠 钾 铁 磷 等电解质调节失衡 常见的是水钠在体内潴留 引起水肿 腹水等 实验室检查 生化学 酶学免疫学 抗体 抗原病原学 病毒学检测 生化学 ALT AST BIL ALB TC PT 主要内容 基本概念临床表现药物治疗相关知识 药物治疗 对症药物病因治疗药物 HBV生活史 肝炎药物分类 1 护肝药物辅助代谢 肝泰乐 肌苷 泰特 肝得健 凯西莱 疗尔健 阿波莫斯消炎降酶 甘草甜素 苦参碱 联苯双酯 五味子退黄 UDCA 思美泰 羟甲烟胺 胆维他 保胆健素辅助 营养 乳果糖 脂肪乳 加营素 肝安 肝活命 甘草酸制剂 苦参碱制剂 联苯双酯等有不同的降酶 缓解肝脏炎症作用适用于急性肝炎 不宜抗病毒治疗或抗病毒治疗无效者部分病人经降酶等综合措施治疗可以康复 保肝 降酶药大多缺乏基础药理研究 临床治疗试验不规范目前尚无特别有效的 保肝 药 降酶 意义 当前保肝降酶药物需要科学评价 2 抗病毒类 干扰素核苷类似物嘧啶类lamivudine嘌呤类adefovirEntecavir 42 慢乙肝防治指南不断更新 42 2001 2005 2007 2004 2006 2008 2003 APASL7 AASLD10 美国消化协会治疗规范11 APASL12 美国消化协会治疗规范9 美国消化协会治疗规范5 AASLD6 EASL4 APASL3 AASLD2 2000 APASL1 2009 EASL13 AASLD14 2010 中国指南8 中国指南15 1 APASLworkingparty JGastroenterolHepatol2000 15 825 841 2 LokAS50 227 242 14 LokAS McMahonBJ Hepatology 2009 50 3 p 661 215 慢性乙型肝炎防治指南 2010年版 临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 42 43 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 43 1992 IFN被批准CHB治疗1 1998 LAM2 2002 2005 2007 2008 PegIFN5 ADV3 ETV6 LdT9 TDF10 2004 2006 4006研究 抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 REVEAL研究 揭示病毒载量与肝硬化 肝细胞性肝癌的关系7 8 核准上市的首年1 ZoulimF etal JHepatol2008 48 Suppl 1 S2 S19 2 GSK Zeffix LAMivudine EUSPC Feb2007 3 Gilead Hepsera adefovir EUSPC 2008 4 LiawYF etal NEnglJMed2004 351 1521 1531 5Roche Pegasys pegylatedinterferonalfa 2a EUSPC Jun2007 6 BMS Baraclude entecavir SPC Jan2008 7 ChenCJ etal JAMA2006 295 65 73 8 IloejeU etal Gastroenterology2006 130 678 686 9 Novartis Sebivo telbivudine EUSPC Feb2007 10 Gilead Viread tenofovir EUSPC Feb2007 43 治疗乙型肝炎药物 聚乙二醇干扰素 2b 19911998 122002 92005 52005 32006 12200819921998 122005 32005 52005 112007 22007 2 替比夫定 恩替卡韦 聚乙二醇干扰素 2a 阿德福韦酯 拉米夫定 IFN USFDASFDA 替诺福韦 目前抗病毒药物特点比较 核苷 酸 类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化 干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者 干扰素 基因重组IFN 2a 罗荛愫 因特芬 迪恩安IFN 1b 赛若金 运德素IFN 2b 干扰能 安达芬人淋巴细胞干扰素 惠福仁复合干扰素 干复津长效干扰素 PEGASYS 干扰素作用机制 IFN a 2 5 OAS 2 5 OA 激活Rnase L 降解病毒mRNA PK 多肽合成起始因子失活 eIF 2 阻断蛋白翻译 直接抗病毒作用 免疫调节作用 促进肝细胞表达HLA I增加NK活性增加CD4 CD8比值 促进肝细胞毒作用 tRNA的pCpCpA末端降解 磷酸二酯酶 病毒蛋白转译抑制 主要内容 基本概念临床表现药物治疗相关知识 相关知识 预防母婴阻断乙肝五项意义传染性 乙肝病毒是如何传播的 血液传播医源性传播 密切接触 性传播 母婴传播 各种传染途径的本质都是血液传播 医源性传播 性传播 母婴传播 血液 血液 血液 接吻 共餐 共同工作 共餐共宿舍 大量流行病学工作证明无传染危险 中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 蚊虫叮咬不能造成传播 有人已做过研究 蚊体内无乙肝病毒繁殖 蚊叮人无胃内容物吐出 蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连 中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 乙型肝炎疫苗预防 自2005年6月 我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群 全程共3针 按照0