抗菌药物合理使用专项培训.ppt

抗菌药物合理应用专项培训 1 国内不合理用药状况 我国每年有20万人死于药品不良反应 其中40 死于抗菌药物滥用 每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋 其中95 以上是氨基糖苷类抗菌药物 1998年一项统计表明 仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币 中国青年报2004 10 11 2 我院抗菌药物使用情况 范围 门诊抗菌药物使用率 20 3 我院抗菌药物使用情况 范围 急诊抗菌药物使用率 40 4 我院抗菌药物使用情况 范围 住院患者抗菌药物使用率 60 5 我院抗菌药物使用情况 范围 类切口手术患者预防使用抗菌药物比率 30 6 我院抗菌药物使用情况 范围 抗菌药物使用强度 40DDD 7 累计DDDs 累计抗菌药物消耗量 所有抗菌药物DDDs的和 n1DDDs n2DDDs nnDDDs某抗菌药物的DDDs n1DDDs 该抗菌药物消耗量 DDD值同期收治患者人天数 同期出院患者数 平均住院日 8 抗菌药物使用强度 指每100人天中累计消耗抗菌药物的DDDs 测算住院人群暴露于抗菌药物的广度 程度 8 9 降低DDDs的措施 该抗菌药物每日DDD数 用药天数 用药人数 就某个抗菌药物而言 它的DDD值是固定不变的 但每日DDD数会因为日剂量不同而变化 减少无指征用药 缩短疗程 减少联合用药 9 如何合理选择和使用抗菌药物 考虑2个因素 抗菌药物 敏感性 耐药性组织浓度不良反应价格病人 病生理状态 孕妇 儿童 身体哪一个部位感染 病原体不同 细菌 真菌 病毒 10 本讲内容 我们将学习 1 抗菌药物的分类2 抗菌药物的合理使用3 手术切口的分类及抗菌药物应用原则4 多重耐药菌的合理选药5 抗菌药物给药方案研究进展 11 定义与分类 抗感染药物 用以治疗各种病原体 病毒 衣原体 支原体 立克次体 细菌 螺旋体 真菌 原虫 蠕虫等 所致感染的各种药物 分类 抗真菌药 抗菌药物 抗病毒药 12 抗菌药物 抗生素 由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质 如青霉素G 红霉素 四环素 庆大霉素等半合成抗生素 以微生物产生的抗生素为基础 对结构进行改造后所获得的新的化合物 如氨苄西林 头孢唑啉等化学合成抗菌药 完全由人工化学合成的抗菌药如磺胺类 喹诺酮类 13 一 抗感染药物分类 14 抗生素 Antibiotics 一 内酰胺类抗生素 Beta lactamantibiotics 二 氨基糖苷类Aminoglycosides三 大环内酯类Macrolides四 林可霉素类Clindamycin五 四环素类Tetracyclines六 氯霉素类Chloramphenicol七 多肽类Polypeptides八 其他抗生素SomeOtherantibiotics 15 化学合成的抗菌药 一 喹诺酮类Quinolones二 磺胺类Sulphonamidesandtrimethoprim三 硝咪唑类Metronidazoleandtinidazole四 抗结核类Antituberculousdrugs五 其他抗菌类 抗感染植物药 OtherAntibacterialdrugs 16 其他 三 抗真菌类 Antifungaldrugs 17 抗感染药的作用机制 1 阻断细胞壁的合成3 损伤细胞浆膜影响通透性如 内酰胺类 万古如多粘菌素 两性霉素和制霉素霉菌素4 阻断RNA2 阻断核糖体蛋白合成DNA的合成5 影响叶酸代谢如氨基糖苷类 喹诺酮类 利福平如磺胺类 异菸肼 四环素 红霉素和新生霉素 甲硝唑乙胺丁醇氯霉素 18 抗菌药物各论 19 我院抗菌药物分级目录 抗菌药物分级管理目录 doc 抗菌药物分级管理目录 doc 抗菌药物分级管理目录 doc 抗菌药物分级管理目录 doc 20 二 抗菌药物合理应用RationalsuseofAntibacterialdrugs 21 定义 合理使用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途经 并采用适当的剂量和疗程 以达到杀灭致病微生物和 或 控制感染的目的 同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生 22 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 23 一 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 二 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染 如中枢神经系统感染等 高限单纯性下尿路感染时 低限 三 给药途径 轻症感染 口服重症感染 静脉给药好转口服应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 四 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类 头孢菌素类 红霉素 克林霉素等应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等 一日给药一次 五 疗程 普通感染用至体温正常 症状消退后72 96小时以药品说明书为准 治疗方案制订原则 一 24 六 抗菌药物的联合应用要有明确指征 1 病危需抢救而原因不明的感染 2 混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 重症感染 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎等 4 需长期用药 为减少毒性和耐药性者 如结核病 深部真菌病 5 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 治疗方案制订原则 二 25 抗菌药物预防性应用的基本原则 一 内科和儿科 基本不用二 外科手术预防用药 1 清洁手术 原则上不用 2 清洁 污染 或污染 手术 术前0 5 2小时内给药或术前麻醉诱导时静脉给药一次 若手术时间超过4 6小时 则应根据药物半衰期术中追加用药1次 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 26 肝 肾功能减退患者抗菌药物的应用 总原则 减量使用肝功能减退时避免使用 氯霉素 利福平 红霉素酯化物 由肝脏清除 肾功能减退时避免使用 氨基糖苷类 由肾脏排泄 27 总原则 肝 肾均未发育成熟 肝酶的分泌不足或缺乏 肾清除功能较差应减量 并个体化用药 日龄 月龄 1 氯霉素 灰婴综合征 骨髓抑制 避免应用2 氨基糖苷类抗生素 耳 肾毒性 应尽量避免应用3 磺胺类药和呋喃类 脑性核黄疸及溶血性贫血 避免应用 4 四环素类抗生素 牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下小儿 5 喹诺酮类抗菌药 影响骨骼发育 避免用于18岁以下儿童6 青霉素类 头孢菌素类 防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 减量应用 新生儿 儿童抗菌药物的应用 28 老年患者抗菌药物的应用 老年人组织器官呈生理性退行性变 免疫功能也见减退应按轻度肾功能减退情况减量给药 可用正常治疗量的2 3 1 2 肾毒性大药物应尽可能避免应用 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 29 妊娠期患者抗菌药物的应用 1 对胎儿有致畸或明显毒性作用 避免应用四环素类 喹诺酮类等2 对母体和胎儿均有毒性作用者 避免应用氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等3 药毒性低 对胎儿及母体均无明显影响 也无致畸作用者 可选用青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类 30 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A类 妊娠期患者可安全使用 B类 有明确指征时慎用 C类 在确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 D类 避免应用 但在确有应用指征 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X类 禁用 31 哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后 药物可自乳汁分泌 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 32 抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理 三级 根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素 1 非限制使用 安全 有效 细菌耐药性影响小 价格相对较低2 限制使用 安全 有效 对细菌耐药性影响较大 药品价格相对较高等某方面存在局限性 3 特殊使用 不良反应明显 易产生耐药 疗效 安全性方面的临床资料较少 药品价格昂贵 33 三 34 既往将手术切口分为三类 I类清洁切口 II类可能污染的切口及III类污染切口 在实践中发现这种分类方法不够完善 为了更好地评估手术切口的污染情况 目前普遍将切口分为4类 其中II III类相当于原来的II类 35 36 37 38 39 手术预防应用抗菌药的适应证 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物 类清洁手术 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 骨关节 门脉高压症手术 类清洁手术病人有感染高危因素 糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 类 清洁 污染 切口及部分 类 污染 切口手术 主要是进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道的手术 严重污染的 类切口及 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 40 临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物 一般选择一线有针对性的药物 价格低廉 毒副反应较轻药品 头孢菌素类抗菌素为首选对 内酰胺酶类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 一般不用喹诺酮类药物 41 首剂用药时机极为关键 应在手术开始前30min开始给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 MIC90 在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药 30min内滴完 常用 内酰胺类抗生素半衰期为1 2h 若手术时间超过 h或出血量 1500ml 术中可给予第2剂 42 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药1次即可 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已形成感染者 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 43 四 多重耐药菌的合理选药 44 MRSA及MRCNS感染 选用万古霉素或替考拉宁 磷霉素 复方磺胺甲噁唑 利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染 新开发品种如利奈唑胺 奎奴普丁 达福普汀等 国内均未上市 但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药 磷霉素 利福平 氟喹诺酮类 米诺环素等 磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药金葡菌和肠球菌感染 45 耐碳青霉烯类 氟喹诺酮类 氨基苷类 第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌 用舒巴坦复方制剂 如氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 多粘菌素 粘菌素 联合用药 如氨基糖苷类与上述药物联合 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染 46 产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌 选用亚胺培南 美罗培南 某些 内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 环丙沙星 氨基糖苷类 多粘菌素 粘菌素 或根据药敏结果选用 通常需联合用药 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染 47 青霉素敏感株 PSSP 引起 任何 内酰胺类均有效青霉素中介株 PISP 引起 部分头孢菌素类如头孢呋辛 头孢丙烯 头孢曲松 头孢噻肟 青霉素或阿莫西林 大剂量 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐青霉素肺炎链球菌感染 48 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 第三代头孢菌素如头孢噻肟 头孢曲松 氟喹诺酮类如莫西沙星 加替沙星 左氧氟沙星 万古霉素青霉素不敏感 PISP PRSP 肺炎链球菌脑膜炎 万古霉素 美罗培南 头孢噻肟和头孢曲松 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐青霉素肺炎链球菌感染 49 五 抗菌药给药方案研究进展 50 药效学 药动学 PK PD 原则 评价抗菌药物疗效的主要指标 评价抗菌药物疗效时 主要的评价指标是 临床疗效 即临床治疗愈率或有效率病原菌的清除目前认为病原菌的清除更为重要 其与抗菌药物对病原菌的最底抑菌浓度 MIC 和给药方案有关 51 52 浓度依赖性抗菌作用 1 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2 参数 Cmax MICAUC24 MIC3 这类药物包括 喹诺酮类 氨基糖苷类 减少给药次数或单次给药 AUC24 MIC和Cmax MIC值达到较高水平 达到最大杀菌作用 53 浓度非依赖性抗菌作用 时间依赖性 1 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切 而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上时间有关 2 参数 T MIC临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间 一般为40 给药间歇以上 3 这类药物包括 内酰胺类 林可霉素类 红霉素及糖肽类抗生素如万古霉素等 多次给药 T MIC时间延长 达到最佳疗效 54 依据PK PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷