体液代谢与酸碱平衡ppt课件

第五章第一部分体液代谢与酸碱平衡 1 水 电解质及酸碱平衡在外科的重要性 在日常的诊疗中 水 电解质及酸碱平衡方面的问题非常普遍尤其是急 重症 内环境紊乱的纠正经常是首要任务之一临床上 水 电解质及酸碱失衡的表现形式是多种多样的 纠正时要多方面兼顾 避免疏漏 2 问题 健康成人体内含多少水及其分布 细胞内外主要含哪些电解质 机体是如何维持水与电解质平衡的 有哪些缺水的类型及其临床特点 钾代谢异常对机体的影响 酸碱失衡有哪些分型 检测酸碱失衡有哪些常用指标 补液的程序和内容 3 第一节体液代谢平衡及其维持 4 一 体液总量 以成年男性为例 60 第三间隙 thirdspace 1 5 注意 人体的体液含量因性别 年龄 胖瘦而差异 脂肪多者体液含量少 随年龄增长体液含量越少 无功能性细胞外液 虽然正常情况下对体液平衡作用甚少 但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡 如胃肠道消化液 胸腹腔的液体等 6 二 水的平衡 经皮肤和肺的水分蒸发经肾脏排泄的水分出入消化道的水分第三间隙的液体变化内生水细胞内 外液体的平衡血管内 外液体的平衡 7 成人每天水的出入量 8 三 体液的电解质的含量与代谢 细胞外液 Na Cl HCO3 细胞内液 K Mg2 HPO42 Pr 体内的正 负电荷数相等 保持电中性 9 体液的电解质的含量与代谢 细胞内外 水自由通过 蛋白质 Na K Ca2 等不能自由通过血管内外 蛋白质等大分子物质受限水和电解质自由交换细胞 血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等 10 四 体液平衡的调节 渴感神经 内分泌系统调节抗利尿激素 ADH 肾素 血管紧张素 醛固酮心房利钠多肽 ANP 利钠激素甲状旁腺素 11 1 渴感 thirst 12 2 抗利尿激素 ADH ECF渗透压 有效循环血量 13 3 醛固酮 aldosterone 有效循环血量 14 第二节体液代谢的失调 15 水 钠的代谢紊乱钾的代谢紊乱镁 钙 磷的代谢紊乱 容量失调 浓度失调 成分失调 16 缺水 等渗性 高渗性 低渗性水过多 水中毒 水 钠代谢紊乱 136 145mmol L 17 等渗性缺水 急性 失水 失Na 胃肠道消化液急性丢失液体积聚在第三间隙大面积烧伤早期 18 临床表现及机理 ECF渗透压正常 血 Na 正常 醛固酮 ADH分泌 尿量 19 实验室检查 红细胞 血红蛋白浓度上升尿比重升高血钠 血浆渗透压正常血气分析区别酸碱失衡情况 20 治疗 去除病因 防止继续丢失 及时补足血容量以平衡盐溶液为主 循环衰竭用胶体 纠正电解质和酸碱失衡 21 高渗性缺水 原发性缺水 失水 失Na 水摄入不足水丧失过多摄入大量高渗液体 22 失水 失Na 临床表现及机理 23 高渗性缺水分度 轻度缺水 缺水量为体重的2 4 中度缺水 缺水量为体重的4 6 重度缺水 缺水量超过体重的6 24 高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少 25 实验室检查 红细胞 血红蛋白浓度上升尿比重升高血钠 150mmol L 血浆渗透压 320mmol L 26 治疗 去除病因及时补水 口服 低渗液体 适当补钠 防止低钠血症 纠正缺钾 尿量大于40ml h时 和酸碱失衡 27 低渗性缺水 慢性 失水 失Na 消化液持续丢失大面积渗液长期使用排钠利尿药某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水过多而补钠不足 28 失Na 失水 水移入 细胞 临床表现及机理 29 低渗性脱水的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭 30 实验室检查 红细胞 血红蛋白浓度明显上升尿比重下降血钠 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L 31 治疗 去除病因轻 中度补生理盐水 同时补生理需要量 重度加补少量高渗盐水 减轻细胞水肿 纠正缺钾和酸碱失衡 32 水中毒 略 低渗性液体在体内潴留的病理过程 Na 130mmol L血浆渗透压 280mmol L又称稀释性低血钠 33 钾代谢及钾的异常 34 正常钾代谢 摄入 intake 食物吸收 absorption 肠道分布 distribution 98 细胞内 ICF 2 细胞外 ECF 排泄 excretion 肾 80 90 肠 10 皮肤 35 功能 function 参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡 钾平衡的调节 Regulation 跨细胞转移肾调节 36 钾的代谢异常 37 低钾血症 hypokalemia 血钾浓度 3 5mmol L 38 原因摄入不足 长期禁食 补给不足经肾排泄过多 利尿药 胃肠道丢失醛固酮增多症向细胞内转移 酸中毒 胰岛素使用 39 临床表现 CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 40 血K 机制 41 对心脏的影响 42 复极延缓 T波低平 出现U波 传导性 P R间期延长 自律性 房性 室性期前收缩 心电图的变化 43 低钾血症时心电图的改变 44 对肾功能的影响集合管对ADH反应性降低 对酸碱平衡的影响低血钾K 外流 Na H 内流碱中毒 多尿 45 治疗 积极治疗原发病 预防缺钾见尿补钾先口服后静脉控制量和速度 分阶段补给严禁静脉推注纠正休克 其他电解质 酸碱失衡等 46 高钾血症 hyperkalemia 血钾浓度 5 5mmol L 47 原因钾排出困难钾输入过多细胞内钾外移 48 二 对机体的影响 Effects 1 对神经肌肉兴奋性的影响 effectsonneuromuscularexcitability 神经肌肉兴奋性先 后 49 血K 机制 mechanism 50 高钾血症时心电图的变化 51 3期K 外流 复极加速 T波高尖 传导性 P R间期延长QRS波增宽 传导阻滞及自律性 心律失常 心电图的变化 52 治疗 处理原发病 改善肾功能减少血钾来源促进钾移入细胞对抗钾的毒性排钾防治心律失常 53 钙的异常 2 18 2 63mmol L 镁的异常 0 75 1 75mmol L 磷的异常 0 96 1 62mmol L 略 54 酸碱平衡失调 分析酸碱平衡常用指标及意义酸碱平衡失调 55 酸碱平衡的维持 血液的缓冲系统 快 不持久 肺的调节 酸碱失衡后30分钟达到高峰 肾脏调节 具有强大的排酸功能 组织细胞的调节 3 4小时后作用 钾异常 7 35 PH 7 45 56 血液的缓冲系统 是指一种弱酸与其对应的盐所组成的具有缓冲酸碱能力的混合溶液 缓冲对 HCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 Pr HPr Hb HHb HbO2 HHbO2 57 肺的调节 中枢调节通过延髓呼吸中枢对呼吸频率和幅度的调节 影响CO2的排出量 从而达到血浆H2CO3浓度的调节 外周调节 PaO2 pH PaCO2 58 肾脏调节 排泄固定酸排酸保碱维持血浆HCO3 浓度 59 组织细胞的调节作用 细胞膜间离子的移动H Na K 60 Laboratorytests 二 常用检测指标 61 1 pH 概念 溶液中H 浓度的负对数 正常值 动脉血pH7 35 7 45 意义 pH 失代偿性酸中毒pH 失代偿性碱中毒 血pH值和尿pH值的关系 略 62 2 二氧化碳结合力 CO2CP 是指血浆HCO3 中的CO2含量 正常值为23 31mmol L 意义 CO2CP 代谢性酸中毒CO2CP 代谢性碱中毒 63 3 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 意义 原发性 呼酸原发性 呼碱 概念 物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力 正常值P 5 32kPa 40mmHg H2CO3 40X0 03 1 2mmol L 64 4 二氧化碳总量 TCO2 是指未经正常人肺泡气体平衡过的 在温度为37 C 38 C和隔绝空气条件下所测得的血液中一切形式的CO2总量 正常值为24 29mmol L 65 意义 原发性 代碱原发性 代酸 正常值 24mmol L 5 标准碳酸氢盐 SB 66 6 实际碳酸氢盐 AB 意义 原发性 代碱原发性 代酸 正常值 24mmol L 67 7 缓冲碱 BB 意义 原发性 代酸原发性 代碱 正常值 48mmol L 概念 血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量 68 8 碱剩余 BE 意义 BE正值增大 代碱BE负值增大 代酸 正常值 0 3mmol L 概念 标准条件下 将1升全血或血浆滴定到pH7 4所需的酸或碱的量 69 9 阴离子间隙 AG 血Na 浓度减去血Cl 和HCO3 的浓度 等于血浆中未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 的差值 正常范围12 15mmol L 意义 反映血浆固定酸含量区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱 70 Classificationofacid basedisturbances pH 酸中毒碱中毒 酸碱平衡紊乱的分类 代谢性呼吸性 原因 71 一 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 概念 concept 以血浆 HCO3 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 72 1 AG正常型代酸 特点 血浆HCO3 减少AG正常血Cl 含量增加 73 入酸增多摄入含氯酸性药过多 HCO3 丢失严重腹泻 小肠及胆道瘘管 肠吸引术等 排酸减少急 慢性肾衰泌H 减少 原因 74 2 AG增大型代酸 特点 血浆HCO3 减少AG增大 固定酸增加 血Cl 含量正常 75 入酸增多摄入水杨酸类药 固定酸 过多 产酸增多乳酸酸中毒酮症酸中毒 排酸减少急 慢性肾衰排泄固定酸减少 原因 76 病理生理改变 血浆的缓冲 H HCO3 H2CO32 呼吸调节 H 肺通气量 CO2排出 3 肾的代偿 泌H 泌氨 重吸收HCO3 尿呈酸性 77 酸中毒 高血钾 细胞内缓冲 78 代酸的临床表现 神志改变 疲乏 迟钝 烦躁 神志不清 昏迷呼吸系统 呼吸深快 呼出气体带酮味循环系统 血管对儿茶酚胺的反应性降低 心律失常 低血压甚至休克消化系统 食欲不振 恶心呕吐等其他 肌张力减退 腱反射减弱 79 实验室常用指标的变化 80 防治 治疗原发病首要任务 应用碱性药物根据HCO3 CO2CP BE值计算补碱量 81 二 代谢性碱中毒 matabolicalkalosis 概念 concept 以血浆 HCO3 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型 82 原因 酸性胃液丧失过多低钾血症碱性物质摄入过多利尿剂作用其他 甲减 醛固酮增多症等 83 实验室常用指标的变化 84 治疗 治疗原发病生理盐水治疗纠正电解质失衡含氯酸性药 多用于重症PH 7 65 其他 钙剂 纠碱不宜过急 85 三 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 概念 以血浆H2CO3浓度原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 CO2排出减少CO2吸入过多 86 机体的代偿 RBC plasma CO2 H2O H2CO3 CO2 87 实验室常用指标的变化 88 对机体的影响 与代酸相同 但CNS症状更明显 中枢酸中毒明显 脑血流量增加 缺氧 89 防治的病理生理基础 增加肺泡通气量最主要的措施 应用碱性药物 90 四 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 概念 concept 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型 CO2排出过多 低氧血症 中枢病变 精神因素 高代谢 药物 91 混合型酸碱平衡紊乱 略 92 第四节外科补液 93 一 外科补液的基本原则 补液的步骤 初步诊断 完善检查 明确水 电解质及酸碱失衡的轻重缓急 边治疗边调整优先处理 1 恢复患者血容量 确保良好的循环状态 2 纠正缺氧 3 纠正严重酸碱失衡 4 重度电解质失衡原则 1 预防潜在的不平衡 2 纠正现存的体液失衡 3 预防或减轻治疗并发症 94 二 外科补液的基本要求 外科补液的目的 纠正体液失衡 维持内环境 补充营养 抢救 稀释并促进毒素排出外科补液的特点 量大 种类多 涉及面广 必须从增强机体代偿功能入手补液的总原则 缺什么 补什么 需多少 补多少 边治疗 边观察 边调整 如何补 95 三 补液量的计算及选择 当天补液量 生理需要量 1 2累计损失量 继续丧失量生理需要量成人每日需2000 2500ml液体小儿的计算方法 421原则累计损失量根据临床表现或实验室结果补给继续