围手术期深静脉血栓的预防.ppt

围手术期深静脉血栓的预防 ICU陈静 1 什么是深静脉血栓 深静脉血栓 DVT 是指血液在深静脉内的异常凝结 由各种原因引起 好发于下肢 属于静脉回流障碍性疾病 2 深静脉血栓的形成因素 3 静脉血栓形成的三大因素 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 4 围手术期下肢深静脉血栓形成的原因 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉血流速度减慢 并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹 失去收缩功能 术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流滞缓 此为DVT发生的主要原因 其次 各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高 使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一 另外 止血剂的应用使血液处于高凝状态 静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤 手术操作或原发创伤导致的血管内皮损伤等原因 三者互相影响 最终形成血栓 5 6 7 8 高危人群 高龄 年龄在60岁以上的中老年人 下肢制动者 卧床休息者 卧床休息10天 DVT的发生率为60 手术时间超过1小时者 接受盆腔及腹腔手术者 大剂量使用止血药及输注血液制品者 肥胖 9 高危因素 既往DVT严重感染瘫痪创伤 长骨骨折大面积烧伤其中下肢挤压伤 膝关节手术 髋关节手术诱发DVT的发生率高达50 卒中30 60 10 高危因素 中心静脉导管慢性静脉功能不全慢性呼吸疾病妊娠 产后肾病综合征 粘滞性过高血小板异常恶性肿瘤及化疗心力衰竭狼疮抗凝剂心肌梗死外科手术 11 高危因素 抗凝血酶缺乏APC R因子低 活化蛋白C抵抗先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量血浆蛋白C和S缺乏纤溶酶原缺乏XII因子缺乏异常纤溶酶原血症 12 麻醉相关因素 椎管内麻醉导致交感神经阻滞 血管扩张 血流减慢 全麻因应激反应强而激活凝血因子 纤维蛋白原激活物增加 另外全麻可导致下肢血流减少50 13 手术持续时间 据Borow报道手术持续时间1 2小时者发病率为20 2 3小时者发病率为46 7 3小时以上者发病率为62 5 14 分型 1 DVT根据急性期血栓形成的解剖部位分为 1 中央型 即髂 股静脉血栓形成 2 周围型 周围型指股静脉 腘静脉 胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓 3 混合型 即全下肢深静脉血栓形成 混合型指中央 周围合并型 15 分型 2 根据血栓形成时间分为 1 急性期 2周以内 2 亚急性期 2周至6个月以内 3 慢性期 6个月以后 16 分型 3 根据临床演变分为 1 闭塞型 2 部分再通型 3 再通型 4 再发型4 在超声检查中将声像图分为完全性阻塞 不完全性阻塞及再通性血栓 17 DVT临床表现 症状 患肢肿胀 疼痛 活动后加重 抬高患肢可好转 偶有发热 心率加快 体征 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点 皮肤多正常或轻度淤血 重症可呈青紫色 皮温降低 如影响动脉 可出现远端动脉搏动减弱或消失 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 可出现血栓部位压痛 Homans征Neuhof征阳性 18 DVT临床表现 后期血栓机化 常遗留静脉功能不全 出现浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀称为DVT后综合症血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现 19 DVT的并发症 肺栓塞 PE 静脉瓣损伤静脉功能不全静脉溃疡更大程度的深静脉血栓 20 21 DVT的并发症 后期血栓吸收肌化遗留静脉功能不全浅静脉曲张DVT形成后综合症色素沉着肿胀 溃疡血栓脱落肺栓塞 PE 22 DVT的预防措施 基本预防物理预防药物预防 23 基本预防 在病情允许的情况下 鼓励病人主动活动足和趾 多做踝关节的伸屈活动 多做深呼吸及咳嗽动作 24 基本预防 术后抬高床脚或抬高下肢 一般抬高床脚20 25cm 使下肢高于心脏水平 术后尽可能早下床活动 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 避免在下肢建立静脉通道 避免在同一静脉处反复穿刺 25 基本预防 术中和术后补液多饮水避免脱水 改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂 26 基本预防 加强临床观察 注意观察下肢有皮肤色泽改变 水肿 浅静脉怒张 肌肉有无深压痛 测量双下肢不同平面的周径 如果两侧周径差 0 05要提高警惕 注意观察高危人群肺栓塞的临床表现 27 物理预防 医用弹力长袜 梯度压力袜套 GCS 28 物理预防 间歇式充气气压治疗系统 IPC 静脉足泵 VFP 电刺激 可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩 29 30 药物预防 1 普通肝素肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的防治 因为它与AT III结合使用后者构象发生改变增加对凝血酶抑制作用 静脉使用比皮下注射效果好 但使用过程中需严密监测 使APII大于1 5倍左右 以防止出血 此外肝素还会诱导血小板减少 肝素性骨质疏松等并发症 目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代 31 药物预防 2 低分子肝素低分子肝素与普通肝素相比 其抑制血小板的功能降低 微血管的通透性增加减少 出血不良反映减少 生物利用度高达90 以上 与血浆蛋白 血管内皮细胞和血细胞结合少 半衰期约为普通肝素的4倍 对大部分患者可使用同一剂量 每天1 2次 无需实验室监测 应用低分子肝素对大手术血栓的预防 术前2 12小时皮下一次 术后每日一次 32 药物预防 3 低分子右旋糖酐适用于肝素类药物禁忌患者的辅助用药 能有效的降低术后深静脉血栓的发病率 但低分子右旋糖酐易引起过敏反应 血容量增加引起心力衰竭等不良反应 4 口服抗凝药 如华法林 可有效预防无症状DVT 33 药物预防 肝素 低分子肝素 为主流的药物预防方法推荐预防血栓的用药时间为9 10天ACCP推荐的抗凝时限为术后7 10天 但在高危病人 应延长至30日左右 34 使用抗凝剂的并发症 出血危险需要定期做血液检查弥漫性出血 费用高有禁忌的病人使用不能解决静脉淤滞的问题 35 物理预防禁忌症 充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形 36 药物预防禁忌症 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20 10g L肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林 37 药物预防相对禁忌症 既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害 肿物血小板低于100 10g L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 38 生活中预防 39 DVT的治疗 肝素和低分子肝素 调节凝血活性和预防静脉淤积直接凝血酶抑制剂溶栓疗法腔静脉滤网切