变态心理学与健康心理学知识.ppt

变态心理学 第一节 关于变态心理学 第一单元学科简史 变态心理学的发展公元前5 4世纪 古希腊医学家希波克拉底 Hippocrates 提出脑是思维的器官 并提出了精神病的体液病理学说 变态心理学的发展 亚里斯多得 Aristitle 公元前384 322年 认为心脏是精神的发源地 也有人认为精神位于横隔 子宫等处 欧洲中世纪宗教的干涉阻碍了精神病学的发展 祖国医学 内经 公元前3 2世纪 提到人的精神活动可归于 心神 等 变态心理学的发展 现代精神病学的奠基人 德国学者克雷丕林 Kraepelin 1856 1926 以临床观察为基础 提出了精神疾病的临床分类原则 早发性痴呆 弗洛伊德 SigmundFreud 1856 1939 巴浦洛夫 1849 1936 德国Jasper的精神病现象学 变态心理学的发展 20世纪中叶以来 精神药物的发展神经科学的发展发病机制的逐步阐明 第二单元变态心理的病因模式 一 心理动力学模式心理发展各阶段上接受刺激过多或者太少 会使心理的发展受到挫折 就会造成 退化 或 固着 就造成未来人格的变态 异常 防止 抵御和消除焦虑我们需要克服非理性冲动 克服力量不足 冲突就让非理性冲破防线 则产生异常心理和行为 如果冲不破防御 冲突会潜藏到潜意识之中 并以扭曲的形式变形表现自己 行为主义模式 心理异常时 不良学习 的结果心理异常也可以通过条件反射即 学习 的过程而予以否定 即所谓的 矫正 存在 人本主义模式 生活不是最求舒适 而是作为一个人存在于世纯真是最重要的 纯真使人成为真正的自我 如果把幸福和快乐理解错了 就会导致失望和焦虑 存在和责任 而形成的存在焦虑是人的基本焦虑 有些焦虑是正常的 有些焦虑是神经症性的 第二节正常心理与异常心理的概念 第一单元正常心理与异常的概念 正常心理正常的 正确的反映 认识客观世界的本质和规律性 异常心理丧失了正常功能的心理活动 因各种因素导致的不能按社会认可的适宜方式行动 以致其行为后果对本人或社会是不适应的心理状态 第二单元心理异常的判别标准 常识性的区分离奇怪异的言谈 思维和行为过度的情绪体验和表现自身社会功能不完整影响他人的正常生活 心理异常的判别标准 统计分析的标准心理特征符合常态分布 居中的大多数人属于心理正常 而远离中间的两端被视为心理异常 心理异常的判别标准 心理测验的标准通过心理测验在标准情境下 取得被判别者行为样本予以数量化描述并加以分析 以判别心理异常与否 心理异常的判别标准 病因症状的标准被判别者是否存在是否表现出相应的症状表现 心理异常的判别标准 社会适应标准当事人社会行为能力受损 不能按照社会认可的方式行事 第三节常见异常心理的症状 认知障碍情感障碍意志障碍行为障碍意识障碍 认知障碍 感知觉障碍 感觉障碍 过敏 减退 缺失 内感不适知觉障碍 病理性错觉 幻觉 听 视 嗅 触 内脏性 感知觉综合障碍 视物变形症 非真实感 感觉障碍 感觉过敏感觉阈限降低 对低强度刺激的感受迟钝 多见于神经症或感染后虚弱状态患者 感觉减退感觉阈限增高 见于抑郁症状 木僵状态和意识障碍患者 内感性不适不明确 不具体的不舒适感 或难以忍受的异常感觉 多见于精神分裂症 抑郁 或脑外伤后综合症 知觉障碍 病理性错觉意识异常的情况下对客观事物歪曲的认知 把客观事物顽固的感知为性质完全不同的另一种事物 多见于精神病患者或意识障碍者 也见于癔症患者 知觉障碍 幻觉幻听 命令性幻听 评论性幻听 争论性幻听等 多见于精神分裂症 幻视 看到简单不成形的形象 或整个景象或场面 多见于精神分裂症 幻嗅幻味幻触内脏性幻觉 知觉障碍 真性幻觉幻觉清晰 生动 位置精确与客观事物一样假性幻觉模糊 不生动 位置不精确 不是通过相应的感觉感知到的 而是存在于大脑中 感知综合障碍 视物变形视物显大症 视物显小症视物错位周围视物的距离发生了改变时间感知障碍感觉时间或停滞不前或飞驰而过体型感知障碍整个躯体或个别部分发生了变化运动感知障碍运动与静止的混乱多见于癫痫或精神分裂症 认知障碍 思维障碍 思维联想过程 思维奔逸 思维迟缓 贫乏 病理性赘述 思维散漫 思维破裂 思维不连贯 思维中断 思维插入 象征性思维 语词新作 逻辑倒错性思维 思维云集思维内容障碍妄想 关系妄想 被害妄想 特殊意义妄想 影响妄想 夸大妄想 自罪妄想 疑病妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 内心被揭露感强迫观念超价观念 思维奔逸 思维活动量增加和思维联想速度加快具体表现 语量多 语速快 口若悬河 滔滔不绝 词汇丰富 会出现音联 意联 随境转移 多见于躁狂状态或情感性精神障碍躁狂发作 思维迟缓 思维活动显著缓慢 联想困难 思考问题吃力 反应迟钝 具体表现 雨量少 语速慢 语音低沉 反应迟缓 多见于抑郁症状或情感性精神障碍抑郁发作 思维贫乏 思想内容空虚 概念和词汇贫乏 具体表现 对询问无明确的应答性反应或回答非常简单 沉默寡言 很少主动讲话 多见于精神分裂症或器质性精神障碍痴呆状态 思维散漫 联想松弛 内容散漫具体表现 不中肯不切题 答非所问多见于精神分裂症早期 破裂性思维 思维散漫的严重表现 具体表现 不能表达完整的句子 只是词语的堆砌 内容支离破碎 杂乱无章 使人不解其意 思维中断 无意识障碍也无明显外界干扰而出现思维过程的短暂中断 多见于精神分裂症 思维插入 思考过程中突然出现于主题无关的意外联想 有明显的不自主感 自感思维是被外力强加的 不受意志支配 常见于精神分裂症 思维云集 不受意愿支配的饲草 强制性地大量涌现在脑内 内容往往杂乱多变 毫无意义 毫无系统 与周围环境无任何联系 多见于精神分裂症 躁狂症 也见于脑器质性精神障碍 病理性赘述 思维活动迂回曲折 叙述事件不紧不慢 力求精细 过分详尽的描述 患者并不觉得自己啰嗦 反而认为所讲必不可少 多见于癫痫 脑器质性精神病 老年性精神障碍 焦虑强迫症和轻度智能低下 病理性象征性思维 混淆象征与现实 把毫无逻辑关系的具体事物和抽象的概念生硬联系起来 违反常人思维习惯 多见于精神分裂症 语词新作 自己创造文字 图形并赋予其特殊含义 多见于精神分裂 逻辑倒错性思维 思维的逻辑性明显障碍 推理过程荒谬 既无前提又缺乏逻辑根据 多见于精神分裂症 妄想 以毫无根据的设想为前提进行推理 违背思维逻辑 得出不符合实际的结论对荒唐的结论坚信不移原发性妄想继发性妄想 关系妄想 把与自己无关的事牵连到自己身上来 并坚信他们的一举一动都是为自己而发 多见于精神分裂症 被害妄想 坚信周围某人或团伙对自己进行监视 打击 陷害甚至在食物中放毒 多见于精神分裂症和偏执型精神病 特殊意义妄想 认为周围人的言行 举动不仅与自己有关而且又一种特殊含义 多见于偏执型人格障碍 物理影响妄想 认为自己的思维 情感 意志行为受到外界某种力量的支配 控制和操纵 多见于精神分裂症 夸大妄想 夸大自己的财富 地位 能力 权利等 可见于情感性精神障碍躁狂发作 精神分裂症和脑器质性精神障碍 自罪妄想 毫无根据认为自己犯了严重错误和罪行 甚至认为自己是罪大恶极 死有余辜 应受惩罚 主要见于情感性精神障碍抑郁发作 也可见于精神分裂症 疑病妄想 毫无根据地认为自己患了严重躯体疾病或不治之症 多见于精神分裂症 也可见于更年期或老年期精神障碍 嫉妒妄想 坚信配偶不忠 另有外遇 多见于精神分裂症 酒精中毒性精神障碍 更年期精神障碍者 钟情妄想 坚信某异性对自己产生了爱情多见于精神分裂症 内心被揭露感 认为自己的想法未经语言文字的表达就被别人知晓常见于精神分裂症 强迫观念 不合理或不必要地反复出现某种观念 虽力图摆脱 但仍难以克制 且伴有主观上的被迫感和痛苦感 强迫回忆强迫性穷思竭虑强迫计数强迫性怀疑强迫性对立观念强迫意向 超价观念 强烈情绪化并在意识中占主导地位的观念 有一定的事实基础 但片面且与事实情况相左 多见于人格障碍和心因性精神障碍患者 认知障碍 注意障碍 增强 神经症 更年期精神障碍 各种妄想症状涣散 各种神经症 精神分裂症衰退 精神分裂症 抑郁症 脑器质性精神病 意识障碍 过度疲劳等随境转移 躁狂症或各种原因引起的躁狂症状注意固定 妄想状态或强迫症狭窄 智能或意识障碍的痴呆病人 认知障碍 记忆障碍 增强 躁狂 偏执 抑郁界限性遗忘 癔症顺行性遗忘 脑外伤逆行性遗忘 脑外伤 老年性精神病 严重精神创伤 CO中毒近事遗忘 脑器质性精神病远事遗忘 老年性痴呆错构 酒中毒虚构 酒中毒 痴呆 认知障碍 智能障碍 精神发育迟滞痴呆 认知障碍 自知力 对自己本身精神状态的认识能力神经症患者拥有完整自知力精神病患者常表现自知力不全或丧失 认知障碍 定向力障碍 时间地点人物 情感障碍 情感性质改变 高涨低落焦虑恐惧 情感障碍 程度改变 高涨 躁狂症及各种精神病引起的躁狂状态低落 抑郁症及各种精神病引起的抑郁状态焦虑 焦虑症恐怖 恐怖症 情感障碍 性质改变 倒错 精神分裂症迟钝 精神分裂症淡漠 精神分裂症 情感障碍 脑器质性损害 情感脆弱 癔症 神经衰弱和脑动脉硬化性精神病易激惹 躁狂状态 癔症 躯体性疾病 甲亢 和器质性精神病强制性哭笑 脑器质性精神病欣快 麻痹性痴呆 脑器质性疾病 意志障碍 增强 妄想狂 精神分裂减退 癔症 精神分裂缺乏 晚期精分 脑器质性精神病倒错 青春型或偏执型精神分裂症矛盾意向 精神分裂症 行为障碍 兴奋木僵违拗蜡样屈曲缄默被动型服从刻板动作强迫 意识障碍 对周围环境 嗜睡 昏迷自我意识障碍 人格解体 多重人格 第四节常见精神障碍 精神障碍的分类和诊断系统 CCMD 3DSM IVICD 10 精神障碍分类 CCMD 3 00 脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10 精神活性物质所致的精神障碍20 精神分裂症 偏执性精神障碍30 情感性 心境 障碍40 神经症与心因性精神障碍50 心理生理障碍 进食 睡眠 性功能60 人格障碍与性心理障碍70 精神发育迟滞80 儿童少年期精神障碍90 其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况 幻觉 妄想 言语散漫 行为怪异 激越性行为 什么是精神病性障碍 现实检验能力损害 幻觉 妄想等自知力缺乏 没有病感 精神病性疾病的特征 精神分裂症 一组病因未明的精神病思维 情感 行为等多方面障碍精神活动不协调不能区别现实和想象 流行病学资料 精神病性障碍中最常见的形式缓慢起病多在青壮年发病通常意识清晰 智能正常病程迁延 反复加重时点患病率5 31 终生患病率6 55 93 没有性别差异 精神分裂症的症状有哪些 阳性症状 正常功能的歪曲或者过度阴性症状 相关的正常行为 功能的缺乏 幻觉 错觉 妄想 怪异行为 思维障碍 阳性症状 阴性症状 情感淡漠 迟钝 意志缺乏 注意损害 思维贫乏 社会隔离 愉快感缺乏 什么是幻觉 缺乏客观刺激的知觉体验涉及各个感觉器官最常见听幻觉 视幻觉病人视幻觉为真实体验威胁 侮辱 谴责等评论 命令 回响等 什么是错觉 对刺激的错误知觉是一种歪曲的知觉可见于正常人如光线暗淡时错视最常见 什么是妄想 是一种病理信念坚信不移 不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会 经济和文化背景不符常见被害 关系 夸大 影响 钟情 嫉妒 什么是怪异行为 不协调性兴奋 做鬼脸 叫喊木僵 蜡样屈曲 违拗模仿 刻板冲动 攻击行为 什么是思维障碍 思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫 破裂 贫乏 中断 病理性象征性思维 语词新作思维插入 被窃 洞悉 广播 什么是情感淡漠 缺乏正常表达情绪的能力表现刻板面容很少有姿势改变或随意动作没有眼神交流缺乏情感反应缺乏语言音调的变化 什么是思维贫乏 对问题反应迟钝回答简单 难于深入言语内容单调乏味 什么是意志缺乏 减退 缺乏动力 动力不足表现缺乏勤奋和坚忍不拔卫生差 不修边幅情感平淡 冷淡缺乏能量 动力 精神分裂症的临床分型 偏执型 青春型 紧张型 单纯型 未定型 偏执型临床表现 幻觉 妄想为主要临床表现起病缓慢青年和中年为主继发情绪和行为异常最常见的类型预后较好 青春型的临床表现 联想障碍 情感不协调 行为障碍为主思维散漫 破裂 幼稚或冲动行为伴有片段的幻觉 妄想起病较急年龄较轻预后较好 紧张型的临床表现 紧张症状群为主要临床表现缄默 木僵 蜡样屈曲 违拗 刻板言语和动作等可以有冲动行为起病急预后好 单纯型临床表现 以阴性症状为主要临床表现情感淡漠 思维贫乏 注意损害 社会隔离 意志减退 缺乏早期类神经衰弱表现 性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差 精神分裂症的诊断 诊断程序评估工具诊断标准鉴别诊断 诊断程序 精神异常病史 主述 诱因 起病 变化 目前状况 体格检查 包括神经系统检查 精神检查实验室检查 包括脑电图 脑诱发电位 神经心理测定 影像学检查 常用评估工具 简易精神症状评定量表 BPRS 阳性症状群评估量表 SAPS 阴性症状群评估量表 SANS 阳性阴性症状群评估量表 PANSS 临床大体印象量表 CGI 精神分裂症诊断标准 CCMD 3 症状标准严重程度标准病程标准排除标准 症状标准 反复出现的言语性幻听思维散漫 破裂 言语不连贯 思维贫乏思维插入 被窃 被广播 思维中断被动 被控制 被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的妄想思维逻辑倒错 病理性象征性思维 语词新作 症状标准 情感倒错 或明显的情感淡漠紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏以上症状至少2项 并非其它所致 严重和病程标准 自知力缺乏 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月 排除标准 排除器质性疾病所致 排除精神活性物质所致 排除其它功能性精神障碍 治疗 治疗原则治疗方法治疗选择治疗疗程治疗注意事项 治疗原则 药物治疗为主在专科医生指导下使用小剂量开始 逐渐加量达到治疗剂量掌握所用药物的主要不良反应剂量个体化用足疗程再评判药物的疗效安全 有效 不良反应少 方便 价廉 静脉点滴 肌肉注射 口服药物 门诊治疗住院治疗 药物治疗 物理治疗 电休克 电抽搐治疗 治疗方法 治疗选择 住院治疗 病情重 病人不合作 有冲动行为 家庭支持少 对自己 他人和社会有危险 门诊治疗 病情轻 病人合作治疗 家庭支持好 常用药物 传统的抗精神病药物多受体作用 D2受体为主不典型抗精神病药物双受体作用 5 HT2 D2 治疗疗程 药物足量治疗6 8周无效应该换药治疗有效维持使用症状完全消除 病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1 3月 方可缓慢减量巩固 维持治疗 预防复发维持治疗剂量是原剂量 或原剂量的1 4 2 3 时间2 3年 反复者长期治疗 电抽搐治疗 适用于严重的兴奋躁动 冲动行为 木僵 违拗 拒食 行为紊乱 情绪低落 严重紧张不安 情感衰退等疗程通常10 12次 根据病情不同增减次数 药物不良反应 服药后开始定期体格检查 心率 血压 体重 神经系统检查 EPS 镇静 记忆 胃肠道 恶心 呕吐 便秘 口干 实验室检查 肝功能 心电图 肾功能 血象 血糖 血脂等 其它如性功能 康复治疗 集体活动如娱乐 体育作业生活能力训练 家政等 职业训练 缝纫等 专业知识教育家庭精神卫生知识教育 急性短暂精神病性障碍偏执性精神障碍分裂 情感性障碍周期性精神病感应性精神病 其它精神病性障碍 急性短暂精神病性障碍 分裂样精神病 符合症状标准 病程不到1个月旅途性精神病 旅途 疲劳 拥挤 缺氧 缺乏睡眠 营养 应激 停止旅途和充分休息后很快缓解 病程1周内缓解 妄想阵发 无明显诱因突然产生多种结构松散 变换不定的妄想 可有错觉 短暂幻觉 恍惚等 偏执性精神障碍 指一组以系统妄想为主要临床症状妄想内容较固定 有一定的现实性 不经了解 难辨真伪一般没有幻觉 即使有也持续短暂不涉及妄想时 病人无明显的其他心理方面异常病程3个月 周期性精神病 指一组急性起病反复发作 症状相仿自主神经症状 精神症状 内分泌失调为主要临床表现精神症状有思维 情感 行为 意识等女性多见 发作与月经有关病程2周 6个月内3次发作抗精神病药物效果不明显 不能预防复发 感应性精神病 感应性妄想障碍 以系统妄想为突出症状发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中 如母女 夫妻 师生等 妄想内容相似感应者处于权威地位 被感应者具有驯服 依赖的人格特点病程迁延 脱离环境被感应者可缓解 心境障碍 概述 心境障碍 又称情感性精神障碍或情感性障碍 其中 躁狂发作 抑郁发作和双相障碍 躁郁症 通常称为情感性精神病 心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征 伴有思维和行为改变 有反复发作倾向 发作后可缓解 但也可能残留某些症状 临床上 将只有抑郁发作 而无躁狂发作史 或只有躁狂发作 而无抑郁发作史 的称为单相情感性精神障碍 将既有躁狂发作 又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍 单相抑郁发作多见 双相其次 单相躁狂少见 CCMD 3对心境障碍分类详尽 同时 根据不同分类依据 又存在不同的其他分类系统 但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作 躁狂发作抑郁发作双相发作 躁狂发作 临床特点 躁狂发作以心境高涨为核心症状 可从欣快高兴到兴奋狂躁 或激惹不宁 心境高涨与其处境不相称 并伴有思维 行为和躯体的相应症状 社会功能受损 特征性症状 1 心境高涨2 思维奔逸3 意志活动增强4 躯体症状5 其他症状 躁狂发作诊断标准 症状标准 CCMD 3 以情绪高涨或易激惹为主 并至少有下列3项 若仅为易激惹 至少需4项 1 注意力不集中或随镜转移 2 语量增多 3 思维奔逸 联想加快或意念飘忽 4 自我评价过高或夸大 5 精神充沛 不感疲乏 活动增多 或不断改变计划和活动 6 鲁莽行为 如挥霍 不负责任 或不计后果的行为等 7 睡眠减少 8 性欲亢进 2 躁狂发作诊断标准 严重标准 严重损害社会功能 或给他人造成危险或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足躁狂发作标准至少1周 病例 王某男41岁职工高中文化 两年前因与单位经理争吵被辞退 一个月后出现情绪兴奋 言语增多 好管闲事 自称要写剧本 出小说 拍电影 一次购买2000元假手饰送亲友 每天打数10次电话 清晨5时约朋友谈心 睡眠减少 外出不归 情绪高涨 言行异常持续近2月 因管理困难 首次住入精神卫生中心 经碳酸锂 氯丙嗪等合并治疗3个月后 显进出院 出院诊断 情感性精神障碍 躁狂发作 出院后缓解良好 另找工作 并胜任 以后停止服药和门诊随访 三个月前 因单位效益差下岗 逐渐出现语言增多 夜眠减少 情绪兴奋 精力充沛 容易激惹 常与妻子 邻居争吵 挥霍无度 一天买西装1套 休闲西装6件 衬衫2件 皮鞋2双 自夸 在上海没有我解决不了的问题 在外追逐女性 性欲亢进 因旧病复发 第2次入院 病例诊断 症状标准 1 以情绪高涨 并伴有激惹为主 2 具有下列症状 标准8项中 至少3 4项 1 语言增多 2 自我评价过高 3 精力充沛 活动增多 4 鲁莽行为 挥霍无度 5 睡眠减少 6 性欲亢进 3 两次发病 首次诊断 情感性障碍 躁狂发作 缓解期精神正常 胜任工作 严重标准 损害社会功能 给他人造成不良后果 病程标准 符合症状标准持续一周以上 本患者首次持续2月余 第二次3个月 诊断 心境障碍 复发性躁狂 双相障碍 是指目前发作符合躁狂或抑郁标准 而以前有过相反状态的发作 至少1次 或患者处于躁狂 抑郁混合发作状态 传统称为躁狂抑郁症 躁郁症 病例 谢某男52岁工人初中文化 37岁时 无明显诱因出现兴奋 话多 与人争吵 乱化钱 夜不眠 不能胜任工作 后转为情绪低落 语言减少 终日卧床 经常在无人时听到有人讲话 烦躁激惹 有自杀行为 被首次送入院 诊断 双相情感性障碍 抑郁相 住院2月余出院恢复工作 以后于1989年 1991年 1998年 2001年和2002年先后6次发病并住院治疗 分别诊断为 双相情感性障碍 抑郁相 情感性精神障碍 躁狂相 每次发作间歇言行正常 并能恢复工作和正常生活 2002年3月末次出院后在家休养 因邻里小事发生争吵后 出现睡眠减少 情绪激惹 经常听到有人讲话声而不见其人 兴奋话多 内容夸张自大 拒绝服药和门诊随访 外出不归 殴打家人 踢坏邻居房门 自称 本人神经病又发作 扬言用刀杀人 病情持续一月余 第7次被送入院 病例诊断 病史 病程10余年 7次住院 均诊断为 双相情感性精神障碍 有躁狂发作 也有抑郁发作 本次 症状标准 以情绪高涨 兴奋激惹为主 具有以下症状 1 语言增多 2 自我评价过高 3 睡眠减少 4 有幻听 5 行为冲动 有伤人企图 严重标准 损害社会功能 给他人造成影响 病程标准 本次发作持续超过一周 一月以上 诊断 双相障碍 目前为躁狂发作 心境障碍的治疗处理 治疗处理以控制和预防发作为主 躁狂发作的治疗处理1 多数患者需住院治疗 及时用药 加强护理 2 药物治疗 1 锂盐 2 其他心境稳定剂 3 抗精神病药3 电抽搐治疗 双相障碍的治疗和处理 1 多需住院 及时予以治疗 加强护理 2 根据双相发作的当时状态予以对症治疗和处理 即躁狂发作治疗躁狂 抑郁发作治疗抑郁 混合发作常以心境稳定剂 如锂盐等 作为首选药物 并结合发作状态的特点联合应用其他药物 3 双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换 治疗处理中及时调整治疗方案 对双相障碍的抑郁发作患者 除应用抗抑郁药外 常需合并锂盐治疗 预防复发 心境障碍 单相或双相情感性精神障碍 易反复发作 治疗缓解后需预防复发 1 药物维持治疗使用锂盐等心境稳定剂或抗抑郁药 2 定期随访 接受心理治疗 3 家庭和社会支持系统 抑郁症的概念 Depression 抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型 也是一种常见的精神疾病 临床上以情绪低落 兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作 抑郁症的流行病学 时点患病率 成年男性2 3 成年女性5 9 终生患病率 男性5 12 女性10 25 抑郁症的病因 生物 5 羟色胺系统去甲肾上腺素系统其他神经递质遗传 内分泌等心理 成长经历 应激社会 抑郁症的临床表现 女性抑郁症患病比例是男性的2倍 好发年龄在25 44岁 65岁后首次发病少 情绪低落 兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出 最典型的症状 且至少持续2周 情绪低落的特点是患者感到抑郁 悲伤 绝望 失去信心或神情沮丧 可从患者的脸部表情 动作行为观察得到 多数患者伴有焦虑 抑郁症的临床表现 续 兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力 给人一种脱离社会 封闭自己的印象 部分患者性欲望 性活动明显减少 部分患者诉说没有感觉 或整天担忧 或易激性增高 还有部分患者以躯体不适为突出主诉 如躯体疼痛等 旧称隐匿性抑郁症 抑郁症的临床表现 续 食欲减退是常见的症状 患者为生存而强迫自己进食 但没有饥饿感 体重下降明显 个别患者为食欲增加 体重增加 睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一 早醒是抑郁症的特点 其他睡眠障碍有入睡困难 多梦 易醒 醒后难以入睡 彻底不眠 个别患者表现为睡眠过度 抑郁症的临床表现 续 可出现精神运动性迟滞 如言语 思维 动作缓慢 严重者达木僵程度 或者表现为激越 如坐立不安等 患者经常感到能力下降 精力不足 躯体易疲劳 自责或无用感 废人感 也是常见的症状 患者过分夸大自己的缺点或不足 严重者可达妄想程度 如自罪妄想 抑郁症的临床表现 续 多数患者体验到思维能力 注意力 决策能力明显受损 并常常归咎于记忆力减退 工作效率明显下降 厌世感 自杀观念 自杀企图是抑郁症常见症状 也是最危险的症状 自杀观念 自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关 自杀较难预料 抑郁症的临床表现 续 少数患者伴有幻觉 妄想等精神病性症状 通常与抑郁情绪一致 但持续时间短暂 一般不超过2周 其他伴随的精神障碍有强迫症 神经性厌食 惊恐障碍 酒依赖等 抑郁发作病程一般约6个月 少数长达1 2年 病程长短与年龄 病情严重程度 发作次数有关 抑郁症的诊断 以情绪 心境 低落为主要特征 至少伴有下列4项症状 1 对日常活动丧失兴趣 无愉快感 2 精力明显减退 无原因的持续疲劳 3 精神运动性迟滞或激越 4 自我评价过低或自责 或有内疚感 可达妄想程度 抑郁症的诊断 续 5 联想困难 或自觉思考能力显著下降 6 反复出现想死之念 或有自杀行为 7 失眠 或早醒 或睡眠过多 8 食欲不振 或食欲减退 体重明显下降 或食欲增加 体重明显增加 9 性欲明显减退 抑郁症的诊断 续 病程持续至少2周 社会功能受损 或给本人造成痛苦或不良后果 评定抑郁的常用量表 HAMD 17项 分值 24 17 7SADBDICES D 16无 16 19可能 19肯定 抑郁症 到2020年 抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位 WHO1998 因重性抑郁症住院的病人有15 的概率自杀 典型的抑郁症病人94 经治疗可以得到康复 只有6 可转为慢性 只有不足10 的重性抑郁症病人得到充分的治疗 HirschfeldandKeller 1987 综合性医院中的抑郁症 普通门诊病人 9 急性住院病人 30 KatongW JClinPsychiatry1990 综合性医院中的抑郁症 抑郁症状被忽视的原因 非特异性的躯体主诉治疗的副作用疾病自然的情绪反应 抑郁症 抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的 15 未经治疗的重症抑郁病人会自杀 RegierDA JAMA1990 自杀研究 几个概念 Completedsuicide 自杀死亡 Suicideattempt 自杀未遂 Suicideideation 自杀意念 DSM IV标准 全球自杀率示意图 全球自杀率 年龄性别分布 全球自杀率 中国自杀率 WHO GBD 99年11月在北京WHO MinistryofHealthcollaborativemeeting上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22 2 100000卫生部1987年起向WHO做官方死亡率报告 包括自杀率 WHO WorldHealthStatisticsAnnual Geneva WHO 1989 1990 1993 1995 WHO TheWorldHealthReport1999 Geneva WHO 1999 GBDstudy对中国预防医学会的死亡率数据做了一些修正 得出中国1990年自杀率为30 3 哈佛学者 MurrayCJL LopezAD WHO用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32 9 中国自杀率 PhillipsMR SuiciderateinChina Lancet200295 98inChina annualsuiciderate 23 100000 中国每年自杀死亡人数 287000占所有死亡人数3 6 在15 34岁人群中为首位死亡原因 19 女性比男性高25 大量自杀发生在农村青年女性93 自杀发生在农村农村自杀率为城市的三倍中国占世界人口21 中国自杀人数占世界自杀总人数的44 中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56 女性自杀年龄段有2个高峰 青年和老年男性呈线性上升 各国自杀率 美国 1981年11 5 1998年10 4 10万 男性18 7 女性4 4 白人 黑人 2 1低于1 10万的国家 Syria Egypt Lebanon高于40 10万的国家 多为前苏联最高 Hungary 60 10万 美国 澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似 文化 种族是重要影响因素 自杀高危因素 Stress DiathesisModel 精神疾病 90 符合某种精神障碍60 为情感障碍其余为分裂症 酒依赖 物质滥用 人格障碍 边缘型和反社会型 焦虑障碍等 尤其是主观抑郁 无望 自杀观念明显者而痴呆 精神发育迟滞不显著 自杀高危因素 续 躯体疾病社会快速现代化 DurkheimE1992London 负性生活事件 丧失 生活变更 创伤 自恋性伤害等 自杀未遂史 急性应激 严重慢性应激 低生活质量 严重人际冲突 有直系亲属或朋友自杀 自杀高危因素 中国特点 Selfpoisoningwithpesticide MichaelRPhillips BMJ2003RiskfactorsforsuicideinChina MichaelRPhillips Lancet2002SuicideratesinChina 1995 99 MichaelRPhillips Lancet2002仅63 符合某种精神障碍诊断 原数据为2 24 31 国外90 仅40 符合情感障碍诊断 国外60 农村青年女性冲动性自杀多 农药问题 有无宗教或法律禁忌 仅7 接受过精神卫生服务 国外55 89 自杀高危因素 社会心理因素 社会 家庭及其活力出现障碍受教育程度低法律困境不稳定的社会地位医疗服务差贫穷社会隔离 Socialisolation暴力易获得致命方式 自杀未遂后再次自杀的预测因素 男性45岁以上独身 离异 寡居失业或退休慢性躯体疾病严重精神障碍人格障碍酒 物质滥用暴力手段留下遗书 综合性医院中的抑郁症 抑郁症可加快内科疾病的进程 使内科疾病的死亡率增高 超过了预期的单纯内科疾病的死亡率 RovnerBW JAMA1991 抑郁症和心脏病 15 到25 的心脏病人患重症抑郁 比普通人群高3倍 也高于其他慢性病人 CaneyPM AmJCardiol1987ForresterAW IntJPsychiatry1992GonzalexMB Depression1996WellsKB AmJPsychiatry1993 抑郁症和肿瘤 不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同 总体来说 约为24 肿瘤患者患抑郁症与住院 躯体功能差 生活质量低 缺乏社会支持有关 但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗 McDanielJS ArchGenPsychiatry1995 52 89 99 抑郁与焦虑 抑郁症与焦虑相伴发是规律而非例外目前的证据无法解释这种重叠焦虑 抑郁相伴发者预后较差 自杀危险增加 如果焦虑或惊恐障碍患者的抑郁情绪较严重或反复出现 则常常使用抗抑郁药KellerMBetal JClinPsychiatry1995 56 22 9 重性抑郁症的后果 损害心理社会功能人际关系娱乐活动性活动总的生活满意度CoryellWetal AmJPsychiatry1993 150 720 7 青少年及成年的重性抑郁症与自杀 因重性抑郁症而住院的成人中有15 的概率采取自杀青少年自杀在过去30年中上升三倍在美国为继事故后的第二位死因青少年的重性抑郁症常常被漏诊 误诊或得不到恰当的治疗RobinsandKulbok AmericanPsychiatryPress1988EisenbergL PediatrAnn1984 13 47 53 老年抑郁症与自杀 患病率在全部自杀成功者中占25 自杀成功的比例较年轻人高80 的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性自杀成功的人有30 在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊自杀成功的人有70 在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊ConwellY Cnisis1994 15 153 54 重性抑郁症的心理社会后果 5年的前瞻性研究结果 随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害 包括与朋友及家人的关系 娱乐活动 性活动及对生活的整体满意度 CoryellWetal AmJPsychiatry1993 150 720 7 抑郁症是否已经得到充分的治疗 重性抑郁症患者中只有不到10 的人接受足够药量 足够疗程的治疗 可能的解释 医生对抑郁症漏诊 病人拒绝治疗或治疗的依从性低 在心理社会治疗与躯体治疗方面 医生倾向于选择前者 担心副作用 其他禁忌症及药物的过量中毒问题 KellerMBetal ArchGenPsychiatry1986 43 458 66 抑郁症的治疗 心理治疗 认知 行为治疗 药物治疗 TCA SSRI MAOI SNRI 电休克治疗 无抽搐电休克 SSRI的临床疗效 优点1 过量致死的可能降低2 副作用大多轻微3 对抑郁症及多数焦虑障碍有效 已证实的适应症有 惊恐障碍 社交焦虑障碍 OCD PTSD 神经性贪食症不足 开支过高PreskormSH JClinPsychiatry1993DementWC JAMA1993 维持治疗 目标在于预防再次发作 复发 需要进行维持治疗的患者为 3次重性抑郁发作 或 2次发作 情感障碍家族史阳性 快速复发 发病时年纪较大或严重发作 同时有焦虑障碍或物质滥用问题维持治疗药量与起初有效治疗量相等治疗时间应相当于2个发作周期 4 5年 减药停药应缓慢进行 抑郁症的处理 经济方面 高达80 的开支为间接开支在美国 抑郁障碍造成的经济负担比冠心病 关节病及II型糖尿病高抑郁症常常未能被及时识别 其危害较之其他严重疾病更为隐蔽SouetreEetal Therapie1993 48 81 8 BoyerPetal Pharmacoeconomics1998 13 157 69 GreenbergPEetal JournalofPsychiatry1993 54 419 24 结论 抑郁症会对社会造成巨大负担但其识别率和治疗率均相当底抑郁症是可治疗的疾病如治疗率增加 则抑郁症的间接开支可大大降低 神经症 精神障碍分类 CCMD 3 00 脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10 精神活性物质所致的精神障碍20 精神分裂症 偏执性精神障碍30 情感性 心境 障碍40 神经症与心因性精神障碍50 心理生理障碍60 人格障碍与性心理障碍70 精神发育迟滞80 儿童少年期精神障碍90 其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况 以往的神经症分类 CCMD 2 R 恐惧症焦虑症强迫症疑病症神经衰弱抑郁性神经症癔症 神经症 CCMD 3 恐惧症 场所 社交 特定焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍 躯体化 疑病等神经衰弱 惊恐障碍 引言 设想一个人心不在焉地迈下街沿走上横道线 突然 一阵刺耳的紧急刹车声让她注意到一辆飞速行驶的汽车在她前面嘎然停下 她顿时心跳加速 惊出一身冷汗 好像灵魂就要出窍 那辆车差点撞上她 这个女人浑身颤抖地僵住在横道线上 心中想 今天没出事真是谢天谢地 以后走路得多留神 然后继续赶路 对一次差点危及生命的事件 她反应得很恰当 引言 另外一个人 正在游泳池边休息 突然觉得浑身不舒服 那情形与穿马路的女人感受到的应激性反应一样 虽然没有明显的原因 他却感到乏力 胸痛 大腿发抖 并且有一种快要死去的感觉 这个人可能正处于心脏病发作 或者他可能是一个惊恐障碍患者 这样的患者在人群中有成千上万 引言 某些人的神经系统会在不恰当的时候发出危险信号 在没有受到任何刺激的情况下 他们会感受到与在危险的处境中相似的情绪和躯体体验 惊恐发作似乎突然降临 甚至在找不出任何可以让人害怕的地方也会发生 一般来说 惊恐发作持续的时间只有几分钟 它会让人感觉好象心脏病发作 马上要死去 或好象自己要发疯了 惊恐发作的人描述 这是让我感到最恐怖的体验 引言 惊恐发作病人第一个本能反应是冲到医院看急诊或者去看心脏病专家 但许多医生对惊恐障碍并不熟悉 当从各项检查难以为惊恐发作找到一个解释时 病人会被以 没什么 或 那只是有些紧张 这样的保证打发回家 惊恐障碍者在得到治疗之前 有时已经花了好几年的时间被从一个又一个医生之间推来推去 直到某个医生认为存在一种真实的可以治疗的问题为止才被注意 最杰出的冒名顶替者 获得正确的诊断对于有惊恐障碍的患者而言是最大的困难之一 惊恐障碍被认为是医学中最杰出的 冒名顶替者 之一 因为它的各种症状同那些见于诸如心脏病发作 呼吸系统疾病 以及甲状腺疾病等 其他各种功能失调的症状是相似的 惊恐障碍 描述 惊恐障碍指反复的 有时为不可预料的焦虑或惊恐发作 发作突如其来 让人极端痛苦 持续几分钟或更久一些 在惊恐障碍中 发作不限于发生在特定的可预料的情境中 而可在任何情境中 惊恐发作后会持续担心再次发作 惊恐发作的常见症状 气短 心脏剧跳 头晕或轻度头痛 手麻 足麻 胸部压紧或疼痛感 窒息感 晕厥 出汗 震颤或颤动 潮热或寒战 不真实感 迫切想逃脱 口干 恶心 难以集中思想或讲话 肌肉紧张 视物模糊 怕死去 失去控制或发疯 惊恐发作的特点 在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某种特定的情境以期望惊恐停止 或者寻求帮助以防崩溃 心脏病发作或发疯 惊恐发作的特点 惊恐发作有时 并不总是 会导致对某些情境的广场恐怖样回避 在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪 或者感到不能立刻得到别人的帮助 因此 可分为惊恐障碍伴广场恐怖症和惊恐障碍不伴广场恐怖症两种类型 惊恐障碍的发病机制 遗传因素或者躯体生化方面的变化与环境应激 或者说生活事件 一起 共同起着重要的影响作用 把某些躯体感受解释为危险信号的人发病倾向高 首次发病经常是起病前有压力很大的生活事件发生 诸如 失去亲人 生活搬迁或者婚姻破裂等 惊恐障碍的诊断 一 症状标准二 严重标准三 病程标准 一 症状标准 惊恐发作需符合以下4项 1 发作无明显诱因 无相关的特定情境 以致发作不可预测 2 发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 3 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 频死恐惧 或失控感等痛苦体验 4 发作突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 惊恐障碍的诊断 二 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 三 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 惊恐障碍的流行病学 约有20 的成人至少有过一次惊恐发作的体验 然而只有2 的人群一年中经历的惊恐发作非常频繁 符合惊恐障碍的诊断标准 一般起病于二十几岁时 而首次发作通常出现在近20岁时 这种障碍会在家属中发生 而且患者女性多于男性 大约为2 3 1 惊恐障碍的病程 如果不治疗 一周可以有数次惊恐发作 甚至每天都有发作 反复发作持续数周至数月 甚至达数年 并导致广场恐怖 惊恐障碍的预后 好的治疗结果有赖于患者能配合进行相关的技能训练来控制与惊恐有关的躯体感觉症状 许多严重或者病程长的患者需要认知 行为治疗 惊恐障碍的治疗 1 连续评估2 根据患者的需要进行宣教 让其认识疾病的本质 焦虑及 战斗或逃避 反应的本质 惊恐发作的特点 过度换气在焦虑中的作用 惊恐患者常见的恐惧 惊恐障碍的治疗 3 指导患者不要回避任何情境或场合 即使这使他感到很不舒服 否则回避可能导致广场恐怖症 提高残疾程度 惊恐障碍的治疗 4 提供控制焦虑症状的训练技能 鼓励患者系统练习以下技能 呼吸控制 缓慢呼吸训练放松训练 惊恐障碍的治疗 5 鼓励患者不要用镇静药来控制焦虑 一些严重的患者用抗抑郁药来控制惊恐发作是有效的 惊恐障碍 急性焦虑 案例 D先生今年四十三岁 原在一家国营企业担任仓库管理员 半年多前 一次在下班回家的路上感到有些胸闷和头晕 他以为是一天工作下来劳累了一点 只要回去休息一下就可以了 没想到就在快要到家门的楼梯上他突然感到一阵气透不过来的感觉 胸口阵阵刺痛 心脏狂跳 好象有一股热血从全身朝脑门上涌 伴随着强烈的恐惧 他感到自己马上就要不行了 用足所有的力气闯进家门倒在床上 家中只有七十来岁的老母亲在 看到人高马大的儿子 1 80米 跌跌撞撞地进门就往床上倒 也大吃一惊 忙走上前去看是怎么回事 只见儿子躺在床上满脸惊恐 手摸着胸口 浑身是汗 拼命地呼吸 老母亲二话不说 连忙打120叫救护车 并叫上二个邻居帮忙把D先生送到了医院的急诊室 经过医院的各种检查 结果除了 心动过速 偶见房性早搏 以外 其他的结果均显示正常 挂了一瓶盐水 医生看看情况没什么特别 就叫D先生可以回去了 看着D先生的一脸茫然和疑惑 医生又加了一句 有什么不舒服请再来 到家后 D先生非常担心万一自己的 心脏病 再次发作 因为这种感觉实在太恐怖了 之后的几天里又发作了两次 结果又是去医院急诊 各种检查结果也没发现有什么异常 他不明白为什么医生会查不出他的毛病 多次去了许多大医院的专家门诊 都告诉他没什么毛病 让他放心 但他实在放心不下来 甚至感到很气愤 没病为什么会这么难受 还要经常发作 医生还配给我保心丸 丹参片和其他很多中西药却吃不好 每次看病检查还要花掉很多钱和时间精力 而病情却似乎越来越重 半年多下来还经常要请病假 领导和同事问他经常去看什么病 他感到难以回答 担心别人说他没病找病 难以理解 为防止自己万一发作起来倒下没人能够帮助自己 他变得不敢一个人出远门 也不敢一个人待在家里 每天要老母亲陪在身边 D先生从小丧父 母亲一个人含辛茹苦把他和他姐姐带大 从小对他宠爱有加 姐姐也是任何事都让着他 长大成人后D先生自然也是对母亲非常孝顺 唯命是从 然而D先生结婚以后这种家庭的平衡被打破了 妻子经常和他母亲发生争执 而他很听母亲的话 让妻子非常不高兴 而D先生的单位也越来越不景气 经济效益每况愈下 使他心情非常郁闷 终于在二年前妻子跟其他的男人走了 留下他和正在读高中的女儿以及老母亲 生活的希望破碎了 半年多前的发病显示他已感到心力耗竭 再也难以支撑下去了 经一位内科专家的建议 他在老母亲的陪同下跨进了心理诊室 经诊断为 惊恐障碍 神经症 CCMD 3 恐惧症 场所 社交 特定焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍 躯体化 疑病等神经衰弱 场所恐惧症 场所恐惧症概述 惊恐障碍常常伴发场所恐惧 希腊语中对上集市感到害怕 有场所恐惧的人害怕呆在公共场所 他们感到要从那里逃离会是困难的 而某些场所恐惧表现为害怕孤单 场所恐惧症概述 一些有场所恐惧的人不乘公交车或不去商场购物 另外一些人不愿离开家 常常终年累月地呆在家里 一些人只有在某个信赖的伙伴的陪同下 才能离开家 另一种变异形式是一些人成为 区域限制性 家庭和工作之间能在一条固定的路线上往返 他们不敢冒险走出自己认为 安全 的地方以避免引起焦虑 他们几乎不会偏离家庭和单位之间的常规路线 场所恐惧症概述 一些人有场所恐惧但从来不发生惊恐发作 另一些有人惊恐障碍也不会发展成场所恐惧症 但是有许多患者同时罹患这两种障碍 他们主要的担心是在公共场所或者在某个得不到紧急救助的地方出现惊恐发作 场所恐惧症概述 患者总是会担忧将来发生惊恐发作 而每一次新的复发会强化这种恐惧 在许多情况下 对再次发作的担忧所引起的焦虑可以和真正的惊恐发作时达到同样程度 场所恐惧症概述 场所恐惧症患者在生活中 竭力回避各种他认为会引发惊恐发作的情境 通常表现为患者会远离曾经有过病情发作的那些地方 患者还倾向于避开那些可能不容易逃离或者得到救助的地方 诸如此类的行为 将使他的生活变得一团糟 从本质上说场所恐惧症是对于某些情境的回避 在这些情境中 病人担心会出现惊恐发作 这常常会发生在某些公共场所 那些地方 似乎不太容易紧急逃离 场所恐惧症 描述 场所恐惧症是处在难以逃避的情境中出现焦虑 或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状 因此常伴发于惊恐障碍 焦虑常导致患者回避许多害怕的情境 这些情境通常为 独自离家 单独在家 喧闹拥挤的地方 乘公共汽车 火车 飞机 小轿车 在电梯里或桥上 场所恐惧症 描述 通常在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后 场所恐惧症逐步发展 如果患者回避害怕的情境 焦虑就会减少 惊恐症状发生的频率就会减少甚至不发生 然而 因为存在对惊恐的